儿科--传染性疾病

本篇主要介绍了儿童常见的传染性疾病，包括麻疹、结核、水痘、传染性单核细胞增多症，分别详细叙述了各个疾病的病原体、临床表现、辅助检查及结果判读、诊断标准、鉴别诊断、治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。

儿科--传染性疾病

• 结核病
  • 概述
    • 人型和牛型结核菌，人型结核菌是主要的病原体
  • 结核菌素试验（PPD试验）
    • 小儿受结核分枝杆菌感染4~8周后结核菌素试验即呈阳性反应
      • 硬结平均直径不足5mm为阴性，5~9mm为阳性（+)，10~19mm为中度阳性（++)，≥20mm为强阳性（+++)，局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性（++++)
    • 皮下注射结核菌素疫苗后 48~72 小时后测皮肤硬结的直径
    • 临床意义
      • 阳性反应
        • 接种卡介苗后
        • 年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核
        • 婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大
          • <3岁结核菌素试验阳性者提示活动性结核
        • 强阳性反应者，表示体内有活动性结核病
        • 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染
      • 阴性反应
        • 未感染过结核分枝杆菌
        • 结核迟发型变态反应前期（初次感染后4~8周内）
        • 假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病（粟粒性肺结核、结核性脑膜炎）；急性传染病，如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病
        • 无事迟发假阴性 重症传染营养素
    • 辅助检查
      • 结核分枝杆菌检查：从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液及病 变组织中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段
      • 首选的影像学检查是胸部X光片
    • 治疗
      • 目前常用的抗结核药物可分为两类
        • 杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼（INH）和利福平（RFP); ②半杀菌药：如链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA)
          • 小于六岁的儿童禁用链霉素
        • 抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫异烟胺（ETH)
      • 标准疗法：每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9~12个月
      • 预防性抗结核治疗
        • 适应症
          • 密切接触家庭内开放性肺结核者
          • 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者
          • 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者
          • 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者
          • 结核菌素试验阳性，患麻疹或百日咳小儿
          • 结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者
        • 方法
          • INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程6~9个月；或INH每日 10mg/kg(≤300mg/d）联合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程3个月
  • 原发性肺结核
    • 概述
      • 是小儿肺结核的主要类型
      • 肺部原发病灶多位子右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处
      • 基本病变为渗出、增殖、坏死
    • 临床表现
      • 当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张
    • 鉴别诊断
      • 原发综合征：原发病灶+淋巴结炎+淋巴管炎
      • 支气管淋巴结结核：淋巴结肿大
        • 小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者
        • 分为炎症型、结节型、微小型
  • 结核性脑膜炎
    • 概述
      • 多发于软脑膜，是小儿结核病最严重的类型
    • 病理
      • 脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状
        • 不损伤三叉神经
    • 临床表现
      • 早期（前驱期）
        • 主要症状为小儿性格改变
      • 中期（脑膜刺激期）
        • 出现明显脑膜刺激征
        • 此期可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪
      • 晚期（昏迷期）
        • 昏迷频繁发作
        • 阵挛性或强直性惊厥频繁发作
    • 脑脊液检查
      • 脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成
      • 白细胞数多为（50~500)x10/L，分类以淋巴细胞为主
      • 糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变
        • 糖正常含量：2.8-4.5mmol/L；氯化物正常含量：117-127mmol/L
      • 蛋白量增高，一般多为1.0~3.0g/L，椎管阻塞时可高达40~50g/L
    • 治疗
      • 侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时
      • 疑有脑疝形成时禁做腰穿
• 手足口病
  • 概述
    • 主要感染病原体是肠道病毒71型萨奇病毒A16型
    • 主要通过粪﹣口途径传播，亦可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染
  • 临床表现
    • 手、足、口、臀等部位可见散发性的皮疹和疱疹，偶见于躯干
    • 口腔内疱疹多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，常发生溃疡
    • 皮疹不留瘢痕或色素沉着
• 传染性单核细胞增多症
  • 概述
    • EBV 是本病的病原体
    • 口﹣口传播是重要的传播途径，本病主要见于儿童和青少年
    • 淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征
  • 临床表现
    • 绝大多数患儿可表现为咽部、扁桃体、腭垂充血、肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成
    • 全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现，以颈部最为常见
    • 部分患者在病程中出现多形性皮疹
  • 辅助检查
    • 白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞；异型淋巴细胞超过10％或其绝对值超过1.0x10°/L时具有诊断意义
  • 治疗
    • 本病为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主
• 水痘
  • 概述
    • 水痘是由水痘﹣带状疱疹病毒（VZV）引起的具有高度传染性的儿童期出疹性疾病，经过飞沫或接触传染
    • 与带状疱疹为同一病毒所引起的两种不同表现的临床病症，水痘为原发感染
    • 冬春季节多发
  • 临床表现
    • 首发于头、面和躯干，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布
    • 最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疱，24小时后水疱混浊并中央凹陷，水疱易破溃，2~3天左右迅速结痂
    • 皮疹陆续出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在
    • 黏膜皮疹还可出现在口腔、眼结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡
    • 水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，皮疹结痂后一般不留瘢痕
  • 并发症
    • 最常见为皮肤继发感染
  • 辅助检查
    • 血清水痘病毒特异性IgM抗体检测，可帮助早期诊断
  • 治疗
    • 皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，不宜使用
• 麻疹（measles）
  • 概述
    • 病原学
      • 麻疹病毒为RNA病毒，属副黏病毒科，人是唯一宿主
    • 流行病学
      • 通过呼吸道进行传播
  • 典型临床表现
    • 潜伏期
      • 潜伏期末可有低热或全身不适
    • 前驱期
      • 发热
      • 在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等，特别是流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等眼鼻卡他症状是本病特点
      • 麻疹黏膜斑（koplik斑）：是麻疹早期的特异性体征
      • 非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等
    • 出疹期
      • 皮疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底
        • 耳后发际额面颈，躯干四肢手足底
      • 皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感
      • 此期肺部可闻干、湿性啰音
        • 出现此描述不代表合并肺炎
    • 恢复期
      • 疹退后皮肤留有棕褐色色素沉着伴糠麸样脱屑，一般7~10天后消退
  • 并发症
    • 肺炎是麻疹最常见的并发症
    • 由于麻疹病程中持续高热，食欲缺乏或护理不当，可致营养不良和维生素A缺乏
  • 辅助检查
    • 病毒抗原检测
      • 用免疫荧光法检测患者鼻咽分泌物或尿沉渣脱落细胞中麻疹病毒抗原，可早期快速帮助诊断
      • 也可采用 PCR 法检测麻疹病毒 RNA
      • 是最常用的检验手段
  • 鉴别诊断
    • 疾病
      • 病原
        • 症状
          • 皮疹
            • 发热与皮疹的关系
    • 麻疹
      • 麻疹 病毒
        • 发热、结膜炎，Koplik 斑
          • 红色斑丘疹，自头面部→颈→躯干→四肢，退疹后有色素沉着及细小脱屑
            • 发热3~4天后出疹，出疹期为发热的高峰期
    • 风疹
      • 风疹 病毒
        • 全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛
          • 面颈部→躯干→四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑
            • 症状出现后 1~2天出疹
    • 幼儿急疹
      • 人疱疹病毒6型
        • 主要见于婴幼儿，常伴有轻度腹泻
          • 红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢较少，一天出齐，次日即开始消退
            • 高热3~5天， 热退疹出
    • 猩红热
      • 乙型溶血性链球菌
        • 发热，咽痛，头痛，呕吐，杨梅舌，环口苍白圈，颈部淋巴结肿大
          • 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，全身皮肤均可受累，疹退后伴脱皮
            • 发热1~2天出 疹出疹时高热
  • 治疗
    • 麻疹没有特异性治疗方法
    • WHO 推荐给予麻疹患儿补充大剂量维生素 A
  • 预防
    • 主动免疫
      • 我国儿童免疫规划程序规定出生后8个月为麻疹疫苗的初种年龄，18~24月龄儿童要完成第2剂次接种
    • 被动免疫
      • 接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可预防发病或减轻症状
    • 控制传染源
      • 一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后 10 天
      • 对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周，并给予被动免疫