第二章 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调(1)

T波降低、增宽、双相或倒置，ST段降低、Q-T间期延长，如出现U波更具诊断价值、大量输入葡萄糖和胰岛素造成合成代谢增加或代谢性碱中毒

第二章 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

• 第一节 水和钠代谢紊乱
  • 高渗性脱水
    • 特点
      • 失水多于失纳 血清钠浓度＞150 细胞外液呈高渗状态
    • 病因
      • 水分摄入不足
      • 水分丧失过多
        • 经呼吸道失水
        • 经皮肤失水
        • 经肾失水
    • 病理生理
      • 渗透压↑→口渴 ADH↑，肾小管重吸收水分增加 循环血量↓→醛固酮分泌，加强对水和钠的重吸收，维持血容量
    • 临床表现
      • 轻度脱水，脱水量占体重2％-4％
        • 仅口渴
      • 中度脱水，脱水量占体重4％-6％
        • 极度口渴，乏力，烦躁，口舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿量减少
      • 重度脱水，脱水量＞体重6％
        • 上述症状＋脑功能障碍表现，如躁狂、幻觉、谵妄、昏迷甚至死亡
    • 辅助检查
      • 血清钠测定
        • 血清钠＞150mmol/L
      • 血常规检查
        • 红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容轻度升高
      • 尿液检查
        • 尿比重和尿渗透压增高
    • 处理原则
      • 尽早去除原发病，防止体液继续丢失，鼓励病人饮水或经静脉补液
    • 护理措施
      • 一般护理
      • 静脉补液
        • 遵医嘱静脉输注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液
      • 其他护理
  • 低渗性脱水
    • 特点
      • 失钠多于失水 血清钠浓度＜135 细胞外液呈低渗状态
    • 病因
      • 胃肠道消化液持续丢失
      • 大面积创面渗液
      • 治疗性因素，长期使用排钠利尿剂
    • 病理生理
      • 渗透压↓→ADH↓，肾小管重吸收水分减少，尿量增加， 细胞外液量↓（循环血量↓），醛固酮↑，为优先保存血容量，ADH↑， 重吸收增加，尿量减少
    • 临床表现
      • 轻度缺钠，血清钠＜135
        • 疲乏，头晕，软弱无力，尿量增多
      • 中度缺钠，血清钠＜130
        • 上述表现+恶心，呕吐，脉搏习俗，血压不稳或下降，脉压变小， 浅静脉瘪陷，站立性晕倒等外周循环衰竭表现，尿量减少
      • 重度缺钠，血清钠＜120
        • 神志不清，四肢发凉，腱反射减弱或消失，常发生低血容量性休克
    • 辅助检查
      • 血清钠测定
        • 血清钠＜135
      • 血液检查
        • 红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容及血尿素氮值增高
      • 尿液检查
        • 尿比重＜1.010，尿Na+,Cl-含量减少，中度或重度缺钠者尿中几乎不含Ma+和CL-
    • 处理原则
      • 积极治疗原发病
      • 静脉补液，含盐溶液或高渗盐水
    • 护理措施
      • 静脉补液
        • 轻中度缺钠
          • 5％葡萄糖盐溶液或等渗盐水
        • 缺钠较重
          • 浓氯化钠溶液
        • 重度缺钠并出现休克
          • 先晶后胶，再高渗盐水
      • 其他护理
  • 等渗性脱水
    • 特点
      • 水和钠成比例丧失 细胞外液迅速减少 血清钠浓度和血浆渗透压正常
    • 病因
      • 消化液的急性丧失
      • 体液丧失于第三间隙
      • 经皮肤丢失
    • 病理生理
      • 细胞外液量↓→醛固酮↑，促进肾小管对水和钠的重吸收，恢复细胞外液量
    • 临床表现
      • 症状
        • 恶心，厌食，乏力，少尿，无口渴
      • 体征
        • 口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性降低。短时间体液丧失达5％， 心率加快，脉搏细速，血压不稳或降低，肢端湿冷等血容量不足表现 丧失达6-7％，休克表现明显，伴代酸，大量胃液丧失导致等渗性脱水可并发代碱
    • 辅助检查
      • 血常规
      • 血清电解质测定
      • 尿液检查
      • 动脉血气分析
    • 处理原则
      • 积极治疗原发病
      • 静脉补液
        • 平衡盐溶液或等渗盐水
    • 护理措施
      • 维持充足体液量
        • 去除病因
        • 补液
      • 减少受伤的危险
      • 并发症的护理
      • 健康教育
  • 水中毒
    • 特点
      • 水分潴留体内 血清钠浓度和血浆渗透压下降 循环血量增多
    • 病因
      • 大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多
      • 肾功能不全不能排出多余水分
      • ADH分泌过多
    • 病理生理
      • 细胞外液骤增→醛固酮↓尿排钠增加，血清钠↓渗透压↓
    • 临床表现
      • 急性水中毒
        • 发病急骤，因脑细胞肿胀和脑组织水肿而引起一系列神经、精神症状， 如头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重可致脑疝
      • 慢性水中毒
        • 发病缓慢，逐渐出现的体重增加、软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、 泪液和唾液增多，一般无凹陷性水肿
    • 辅助检查
      • 血液检查
      • 血清钠测定＜135
    • 处理原则
      • 防治原发病
      • 脱水治疗
    • 护理措施
      • 去除病因及诱因
      • 纠正体液过多
      • 病情观察
• 第二节 其他电解质代谢紊乱
  • 钾代谢紊乱
    • 低钾血症
      • 特点
        • 血清钾浓度＜3.5
      • 病因
        • 钾摄入不足
        • 钾丧失过多
          • 经消化道失钾
          • 经肾失钾
        • 细胞外钾转入细胞内
          • 大量输入葡萄糖和胰岛素造成合成代谢增加或代谢性碱中毒
      • 病理生理
        • 肌无力
        • 消化道功能障碍
        • 心脏功能异常
        • 代谢性碱中毒
      • 辅助检查
        • 血清钾测定
        • 心电图检查
          • T波降低、增宽、双相或倒置，ST段降低、Q-T间期延长， 如出现U波更具诊断价值
      • 处理原则
        • 病因治疗
        • 合理补钾
      • 护理措施
        • 恢复血清钾浓度
          • 减少钾丢失
          • 遵医嘱补钾
            • 补钾原则
              • 尽量口服补钾，严禁静脉注射，应稀释后静滴 见尿补钾，尿量＞40ml/h或500ml/d 浓度不宜过高，＜0.3％ 总量不宜过多，每日补钾40-80mmol 病情观察
        • 减少受伤的危险
        • 健康教育
    • 高钾血症
      • 特点
        • 血清钾浓度＞5.5
      • 病因
        • 钾摄入过多
        • 钾排出减少
        • 细胞内钾移出至细胞外
      • 临床表现
        • 神经-肌肉应激性改变
        • 微循环障碍
        • 心血管系统症状
      • 辅助检查
        • 血清钾测定
        • 心电图检查
          • 血清钾＞7，早期T波高而尖，Q-T间期缩短，QRS波增宽
      • 处理原则
        • 病因治疗
        • 禁钾
        • 降低血清钾浓度
        • 对抗心律失常
      • 护理措施
        • 恢复血清钾浓度
        • 并发症的护理
        • 健康教育
  • 钙代谢紊乱
    • 低钙血症
      • 血清钙浓度＜2.25
    • 高钙血症
      • 血清钙浓度＞2.75
  • 磷代谢紊乱
    • 低磷血症
      • 血清磷浓度＜0.8
    • 高磷血症
      • 血清磷浓度＞1.6
  • 镁代谢紊乱
    • 低镁血症
      • 血清镁浓度＜0.75
    • 高镁血症
      • 血清镁浓度＞1.25
• 第三节 酸碱平衡失调
  • 代谢性酸中毒
    • 特点
      • 细胞外液H+增加和/或HCO3-丢失引起的pH下降 血浆HCO3-原发性减少为特征
    • 病因
      • 酸性物质产生增多
      • 碱性物质丢失过多
      • 肾脏排酸保碱功能障碍
      • 外源性固定酸摄入过多
      • 高钾血症
    • 病理生理
      • 血液缓冲系统的调节
      • 肺的代偿调节
      • 肾的代偿调节
      • 细胞的代偿调节
    • 临床表现
      • 呼吸代偿表现
      • 中枢神经系统表现
      • 心血管系统表现
    • 辅助检查
      • 动脉血气分析
      • 血清电解质测定
    • 处理原则
      • 防治原发病
      • 逐步纠正代谢性酸中毒
      • 维持Ca2+,K+平衡
    • 护理措施
      • 病情观察
      • 用药护理
      • 口腔护理
  • 代谢性碱中毒
    • 特点
      • 细胞外液HCO3-增加和/或H+丢失引起的pH升高， 血浆HCO3-原发性增多为特征
    • 病因
      • H+丢失过多
      • 碱性物质摄入过多
      • 低钾性碱中毒
    • 病理生理
      • 肺的代偿调节
      • 肾的代偿调节
      • 细胞的代偿调节
    • 临床表现
      • 轻者，呼吸变浅变慢或精神方面异常， 如谵妄、精神错乱或嗜睡；重者脑代谢障碍引发昏迷， 可伴低钾血症和脱水表现
    • 辅助检查
      • 动脉血气分析
      • 血清电解质
    • 处理原则
      • 治疗原发病
      • 纠正低钾血症
      • 应用酸性药物
    • 护理措施
      • 病情观察
      • 用药护理
  • 呼吸性酸中毒
    • 特点
      • 因CO排出障碍或吸入过多引起的pH下降， 以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征
    • 病因
      • 呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹
      • 呼吸道阻塞或肺部疾病
      • 子主题
      • 胸部活动受限
      • 呼吸机管理不当
    • 病理生理
      • 血液缓冲系统的代偿调节
      • 肾的代偿调节
      • 细胞的代偿调节
    • 临床表现
      • 胸闷，气促，呼吸困难，发绀等
    • 辅助检查
      • 动脉血气分析
    • 处理原则
      • 治疗原发病，改善通气功能
      • 碱性药物的使用
    • 护理措施
      • 病情观察
      • 改善通气
      • 持续给氧
      • 用药护理
  • 呼吸性碱中毒
    • 特点
      • 因肺泡同期过度引起的PaCO2降低pH升高， 以血浆H2CO33浓度原发性减少为特征
    • 病因
      • 中枢神经系统疾病
      • 代谢旺盛
      • 机械通气使用不当
      • 低氧血症
    • 病理生理
      • 细胞内外的离子交换
      • 细胞内的缓冲作用
      • 肾脏的代偿调节 可伴低钾血症
    • 临床表现
      • 呼吸急促，心率加快
    • 辅助检查
      • 动脉血气分析
    • 处理原则
      • 治疗原发病
      • 吸入含CO2的气体
      • 纠正低血钙
    • 护理措施
      • 病情观察
      • 维持正常的气体交换型态