导图社区 中医内科·肺系疾病之肺胀
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肺胀
概念
肺胀是以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部彭满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸、肢体浮肿，经久难愈，严重者可出现喘脱、昏迷等为主症的疾病
沿革
《黄帝内经》首载肺胀的病名及临床表现
《金匮要略》载有治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等
元·朱丹溪，开活血化瘀治疗肺胀之先河
病因病机
病因
肺病迁延
肺系痼疾
迁延失治，痰郁潴留，壅阻肺气
六淫乘袭
肺病久虚，卫外不顾，六淫易乘
肺失宣肃，久则肺虚，气阴耗伤
反复乘袭，迁延难愈
年老体虚
卫外不能，易感外邪
反复罹病，终致肺胀
病机
肺胀病位在肺，涉及脾、肾、心
首先在肺
继而影响脾肾
后期病及于心
病理因素：以痰浊、水饮、血瘀为主
痰浊
病初肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留。
水饮
久延阳虚阴盛，气不化津，痰从寒化为饮为水。
血瘀
痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，形成瘀血。
三者可互相影响转化
痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀;瘀阻血脉，“血不利则为水”。
早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终致痰浊、瘀血、水饮错杂为患。
基本病机：久病正虚，痰浊、水饮、血瘀互结于肺，气道壅塞，肺气胀满，不能敛降，发为肺胀
病理性质：多属本虚标实，但有偏实偏虚的不同
发作期偏于标实
缓解期偏于本虚
虚实错杂互为因果
诊查要点
诊断依据
以咳、喘、痰、胀、瘀为主症，表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安等。
日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。
有慢性肺系疾患病史，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。
常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
鉴别诊断
肺胀与哮病、喘证
三者均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。
肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，可有心悸，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等症状；
哮病是呈反复发作性的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征；
喘证是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。
肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。总之，肺胀既是一个独立的疾病，又与哮病、喘证密切相关，凡此俱当联系互参，掌握其异同。
辨证论治
辨证要点
辨虚实标本
一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚
早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患
后期痰瘀壅盛，正气虚衰，标实与本虚并重
偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质及肺、脾、肾、心病变主次之所在
早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾
后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主
辨病情轻重
肺胀若无外邪侵袭于肺，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重证候相对较轻。
凡见鼻扇气促，张口抬肩，目胀欲脱，烦躁不安，痰多难咯，提示病情加重。
若见心慌动悸，面唇发绀，肢体浮肿，神昏，谵语，痉厥，出血，喘脱等候，属肺胀危证，需急救处理。
治疗原则
扶正祛邪
治法
标实
降气化痰
驱邪宣肺
温阳利水
本虚
补养心肺，益肾健脾
正气欲脱
扶正固脱，救阴回阳
证治分类
外寒内饮证
症状
主症
咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚
兼症
或口干不欲饮，面色青暗
苔脉
舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧
证机概要
外感风寒，内停水饮
温肺散寒，化饮降逆
主方
小青龙汤加减
小小青龙最有功，风寒束表饮停胸，细辛半夏甘和味，姜桂麻黄芍药同
常用药
麻黄、桂枝
发汗散寒，宣肺平喘，温阳化饮
干姜、细辛
温肺化饮，助麻黄、桂枝解表祛邪
五味子——敛肺止咳；芍药——和养营血；半夏——燥湿化痰，和胃降逆
炙甘草
益气和中
加减
若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，用射干麻黄汤
饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤
痰浊壅肺证
胸膺满闷，咳嗽痰多，色白黏腻多呈泡沫，短气喘息，稍劳即著
怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力
舌暗，苔薄腻或浊腻，脉滑
痰浊内蕴，肺失宣降，肺虚脾弱
化痰降气，健脾益肺
三子养亲汤合苏子降气汤加减
三子养亲汤：白芥子、紫苏子、莱菔子
苏子降气苏叶草，前厚夏归肉姜枣，上实下虚痰嗽喘，或加沉香去肉桂
苏子、前胡、白芥子
化痰降逆平喘
半夏、厚朴、陈皮
燥湿化痰，行气降逆
白术、茯苓、甘草
运脾和中
若痰多胸满，气喘难平，加葶苈子、莱菔子
痰壅气喘减轻，倦怠乏力，纳差，便溏，加党参、黄芪、砂仁、木香等
怕风易汗，加玉屏风散
痰热郁肺证
咳逆喘息气粗，痰黄或白，黏稠难咳，胸满烦躁，目胀睛突
或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮
舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数
痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆
清肺邪热，降逆平喘
越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
越婢加半夏汤：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，半夏半升
桑白皮汤：桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀、黄芩、黄连各八分（2.4g）
麻黄
宣肺平喘
黄芩、石膏、桑白皮
清泄肺中郁热
杏仁、半夏、苏子
化痰降气平喘
若痰热内盛，痰胶黏不易咳出，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉
痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、玄明粉
痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子
痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、麦冬
痰热阻气，兼夹瘀血，加桃仁、赤芍、丹参、地龙
痰瘀阻肺证
咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧
胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀
苔质暗或紫，舌下青筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑
肺气壅滞，痰瘀互结
涤痰祛瘀，泻肺平喘
葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减
葶苈大枣泻肺汤：葶苈子、大枣
《金匮》桂枝茯苓丸，桃仁芍药与牡丹，等分为末蜜丸服，缓消瘕块胎可安
葶苈子
涤痰除壅
桂枝
通阳化气，温化寒痰
茯苓
除湿化痰
丹皮、赤芍
助桂枝通血脉，化瘀滞
大枣
甘温安中
若痰多加三子养亲汤
腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴。或用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀平喘
痰蒙神窍证
咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡
甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，摄空理线
舌质暗红或淡紫，或紫绛，ta苔白腻或黄腻，脉细滑数
痰蒙神窍，引动肝风
涤痰、开窍、息风
涤痰汤加减
涤痰汤用半夏星，甘草橘红参茯苓；竹茹菖蒲兼枳实，痰迷舌强服之醒
半夏、茯苓、橘红、胆南星
涤痰息风
竹茹、枳实
清热化痰利膈
菖蒲、远志、郁金
开窍化痰降浊。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍
若痰热内盛，身热、烦躁、谵语、神昏、苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥
肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉
皮肤黏膜出血，咳血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等
阳虚水泛证
面浮肢肿，甚或一身息肿，脘痞腹胀
或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫
舌胖体暗，苔白滑，脉沉虚数或借代
心肾阳虚，水饮内停
温肾健脾，化饮利水
真武汤合五苓散加减
真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜，阳虚水饮停为患，悸眩润惕保安康
五苓散治太阳腑，白术泽泻猪茯苓，桂枝温通助气化，利便解表烦渴清
附子、桂枝
温肾通阳
茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜
健脾利水
赤芍
活血化瘀
若水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子
血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮
肺肾气虚证
呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咳吐不利
心慌，形寒汗出，面色晦暗
舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细无力
肺肾两虚，气失摄纳
补肺纳肾，降气平喘
平喘固本汤合补肺汤加减
平喘胡桃苏橘红，党参半夏坎脐冬，沉香五味磁虫草，肺肾双疗固本雄
补肺五味与参芪，熟地紫苑配桑皮，肺气虚损喘嗽汗，益气固表莫迟疑
党参、黄芪、炙甘草
补肺
冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带
益肾
五味子
收敛肺气
灵磁石、沉香
纳气归原
紫菀、款冬、苏子、半夏、橘红
化痰降气
若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、细辛
阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母、生地
气虚瘀阻，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木
面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。病情稳定后，可常服皱肺丸
临证备要
掌握证候的相互联系
老年、病久防止感邪恶化，变证丛生
整体调治，因势利导
小结
肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症，病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。
基本病机久病正虚，痰浊、水饮、血瘀互结于肺，气道壅塞，肺气胀满，不能敛降，发为肺胀。病位首先在肺，继则影响脾肾，后期病及于心。病理性质多属标实本虚，虚实互为因果。
治疗应祛邪扶正，标本兼顾。感邪时偏于邪实，急者祛邪治标为主，平时偏于正虚，缓者以扶正治本为主，常在祛邪宣肺、降气化痰、活血化瘀、补益肺气、健脾化痰、温阳行水、补肾纳气诸法中灵活施治。
本病由久病咳喘引起，预后较差。
