中医内科·肺系疾病之肺痈

这是一篇关于中医内科学肺系疾病之肺胀的思维导图，详细介绍该疾病的概念、病因病机、诊疗原则、辨证论治等内容。

肺痈

• 概念
  • 肺痈是指肺叶生疮，形成脓疡的病证。属于内痈之一
  • 临床特征
    • 咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼
  • 痈：气血壅滞不通而发，临床特点为局部红、肿、热、痛，周围界限清楚。未成脓时无疮口，易消散，已成脓易溃破，溃后脓液粘稠，疮口易收
  • 外痈
    • 多发于躯干、四肢，如乳痈、颈痈、胁痈
  • 内痈
    • 多发于脏腑，外观不显，如肺痈、肝痈、肠痈
  • 色
    • 黄绿色或脓血状
  • 质
    • 粘稠如米粥
  • 味
    • 腥臭异常
  • 量
    • 较多（500~800ml/日）
  • 静置后痰分三层
    • 上
      • 泡沫
    • 中
      • 清稀
    • 下
      • 黄稠，有脓血
• 沿革
  • 《金匮要略》最早提出，治法用葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤
• 病因病机
  • 病因
    • 感受风热
      • 风热上犯
      • 风寒化热
      • 肺热内郁
        • 血热壅滞
    • 痰热素盛
      • 饮食不节
        • 蒸痰化热
      • 宿痰内蕴
        • 蕴结化热
      • 痰热熏蒸于肺
    • 内外合邪，正虚邪乘
      • 《医宗金鉴》“此症系肺脏蕴热，多伤风邪，郁久成痈”
  • 病机
    • 基本病机
      • 热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐
      • 成痈的病理基础
        • 血瘀
      • “热胜则肉腐，肉腐则为脓”
      • 热壅则血瘀
      • 血瘀则生热
      • 瘀热气滞，血败肉腐，成痈化脓
    • 病位
      • 在肺
      • 邪热郁肺，邪阻肺络，肺损络伤
    • 病理演变
      • 初期
        • 肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃
      • 成痈期
        • 邪热壅肺，热壅血瘀，蕴酿成痈
      • 溃脓期
        • 血败肉腐，肺络损伤，脓疡溃破
      • 恢复期
        • 邪去正虚
          • 阴伤气耗
            • 向愈
        • 邪恋正虚
          • 脓毒未尽
          • 阴伤气耗
          • 慢性迁延
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 诊断要点
      • 发病急骤，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸急促，咳吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，气味腥臭，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性
    • 传统验痰法
      • 验痰法
        • 《医学入门》“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”
      • 验口水
        • 口嚼生黄豆不觉有腥味者
      • 验爪甲
        • 慢性病变“爪甲紫而带弯”
  • 鉴别诊断
    • 肺痈与风温
      • 风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别
      • 但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈的可能
    • 痰热蕴肺证的区别
      • 痰热蕴肺
        • 程度轻
          • ①主要在气②热伤血络（血热）
            • 咳吐黄稠脓痰，量多夹有血丝
      • 肺痈
        • 程度重
          • ①主要在血②热壅血瘀，成痈酿脓
            • 咳吐大量腥臭脓血浊痰
      • 若痰热蕴肺，热伤血络，迁延较久，邪热瘀阻肺络，也可能发展为肺痈
• 辨证论治
  • 辨证要点
    • 辨病期
      • 初期
        • 肺卫同病
          • 恶寒、发热、咳嗽
      • 成痈期
        • 痰瘀热毒蕴肺
          • 高热振寒，咳嗽，气急，胸痛，咯痰粘浊
      • 溃脓期
        • 血败肉腐，脓疡溃破
          • 咯吐大量腥臭脓痰或脓血痰，甚则咯血
      • 恢复期
        • 邪去正虚
          • 身热下降，症状减轻
        • 邪恋正虚
          • 持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低热，出汗，形体消瘦
    • 辨顺逆
      • 顺证
        • 溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸肋少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓增
      • 逆证
        • 溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽
      • 险证
        • 溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象
        • 脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色㿠白，脉细而数者，预后较差
  • 治则治法
    • 以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓为主之法。脓未成重在消散，脓已成重在排脓（有脓必排）
    • 初期
      • 清肺散邪
    • 成痈期
      • 清热解毒，化瘀消痈
    • 溃脓期
      • 排脓解毒
    • 恢复期
      • 益气养阴、扶正祛邪
  • 证治分类
    • 初期
      • 症状
        • 主症
          • 恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚，咳吐白色黏痰，痰量由少渐多，呼吸不利
        • 兼症
          • 口干舌燥，舌尖红
        • 苔脉
          • 苔薄黄或薄白少津，脉浮数或滑
      • 证机概要
        • 风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃
      • 治法
        • 疏散风热，清肺化痰
      • 主方
        • 银翘散
          • 银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷，甘桔芦根凉解法，透表解毒煮勿过
      • 常用药
        • 银花、连翘、芦根、竹叶
          • 疏风清热解毒
        • 桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草
          • 利肺化痰
      • 加减
        • 若内热转甚，身热较重，咳黄痰，口渴者，加生石膏、鱼腥草、炒黄芩
        • 咳甚痰多，加杏仁、贝母、前胡、桑白皮、冬瓜子、枇杷叶
        • 胸痛，呼吸不利，加瓜蒌皮、广郁金
        • 头痛者，加菊花、桑叶
    • 成脓期
      • 症状
        • 主症
          • 身热转甚，汗出身热不解，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄稠痰，或黄绿色痰，自觉喉间有腥味，咳嗽气急
        • 兼症
          • 咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，舌质红
        • 苔脉
          • 苔黄腻，脉滑数有力
      • 证机概要
        • 热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈
      • 治法
        • 清热解毒，化瘀消肿
      • 主方
        • 千金苇茎汤合如金解毒散加减
          • 苇茎汤方出千金，桃仁薏苡冬瓜仁，瘀热结肺成痈毒，清热排脓病自宁
          • 如金解毒治肺痈，桔梗甘草栀三黄。（桔梗、甘草、黄连、黄芩、黄柏、山栀）
      • 常用药
        • 薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗
          • 化痰行瘀散结
        • 黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根
          • 清肺解毒消痈
      • 加减
        • 若热毒内盛者，加金银花、连翘、鱼腥草、金荞麦、蒲公英
        • 痰热郁肺，咳痰黄稠，加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳
        • 胸闷喘满、咳唾浊痰量多者，加瓜蒌、桑白皮、葶苈子
        • 便秘者，加大黄、枳实
        • 胸痛甚者，加枳壳、丹参、延胡索、郁金
    • 溃脓期
      • 症状
        • 主症
          • 咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血
        • 兼症
          • 身热，面赤，烦渴喜饮，胸中犯满而痛，甚则气喘不能卧，舌质红
        • 苔脉
          • 苔黄腻，脉滑数或数实
      • 证机概要
        • 热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄
      • 治法
        • 排脓解毒
      • 主方
        • 加味桔梗汤
          • 加味桔梗去芦头，白芨橘红甜葶苈，贝母苡仁甘草节，再加银花祛肺脓
      • 常用药
        • 桔梗、薏苡仁、冬瓜子
          • 排脓散结化痰
        • 鱼腥草、金荞麦根、败酱草
          • 清热解毒排脓
        • 银花、黄芩、芦根
          • 清洁肺热
      • 加减
        • 若痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉
        • 脓出不畅者，加皂角
        • 气虚无力托脓者，加生黄芪
        • 咯血者，加白茅根、藕节、丹参、侧柏叶，或另服三七粉、白及粉
        • 形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，予桔梗白散，峻驱其脓
          • （桔梗白散药性猛烈，峻下逐脓的作用甚强，一般不轻易应用，体弱者禁用）
    • 恢复期
      • 邪去正虚
        • 症状
          • 主症
            • 身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，胸隐痛
          • 兼症
            • 精神渐振，食欲改善；气阴两虚
          • 苔脉
            • 舌红苔薄，脉细数无力
        • 证机概要
          • 邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗
        • 治法
          • 益气养阴清肺
        • 主方
          • 沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减
            • 沙参清肺冬瓜子，黄芪太子与白芨，合欢甘草桔苡仁，主治肺痈恢复期
            • 竹叶石膏汤人参，麦冬半夏甘草临，再加粳米同煎服，清热益气养阴津
        • 常用药
          • 沙参、麦冬、百合、玉竹
            • 滋阴润肺
          • 党参、太子参、黄芪
            • 益气生肌
          • 当归
            • 养血和血
          • 贝母、冬瓜仁
            • 清肺化痰
        • 加减
          • 若溃处不敛者，加阿胶、白蔹
          • 脾虚食少便溏，加白术、山药、茯苓
          • 低热者，可酌配功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮
          • 邪恋正虚，咳痰腥臭浓浊，反复迁延，日久不净，当扶正祛邪，治以益气养阴，配合排脓解毒法，加鱼腥草、败酱草、金荞麦等
          • 咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈者，为恋邪正虚，用桔梗杏仁煎加减，益气养阴，排脓解毒
            • 桔梗杏仁用甘草，银翘红藤与枳壳，贝母夏枯加百合，恢复麦冬和阿胶
• 临证备要
  • 脓液能否排出是治疗成败的关键
  • 防止发生大咯血
  • 慎温补，宜通腑