妇产科学-子宫内膜癌

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子宫肿瘤

• 来源
  • 是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见
• 发病相关因素
  • 病因不清楚
  • I型-雌激素依赖型
    • 多见，均为子宫内膜样癌
      • 患者年轻，常伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育 绝经延迟 ，预后好
    • 机制
      • 无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜增生 、不典型增生→癌变
        • 子宫内膜增生分为不伴有不典型的增生、不典型增生（癌前病变）
  • II型-非雌激素依赖型
    • 子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤
      • 老年，恶性程度高，分化差，预后不良
    • 机制
      • ？
• 病理
  • 巨检
    • 弥散型
      • 内膜大部分或全部为癌组织侵犯 ，并突向宫腔，常伴出血、坏死
    • 局灶型
      • 多见于宫底或宫角，癌灶小，呈息肉/菜花状，易侵润肌层
  • 镜检及病理类型
    • 内膜样癌
      • 内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构
    • 浆液性癌
      • 癌细胞异形明显，多为不规则复层排列，呈乳头状、腺样及实性巢片生长，1/3可伴砂粒体
    • 黏液性癌 （预后好）
    • 透明细胞癌
      • 多呈实性片状、腺管样或乳头状排列，恶性程度高 易早期转移
    • 癌肉瘤
      • 恶性上皮和恶性间叶混合 ，也称恶性米勒管混合瘤MMMT
        • 上皮来源恶性肿瘤向间叶转化
      • 常见于绝经后妇女
• 转移途径
  • 直接蔓延
    • 上→子宫角、输尿管
    • 下→宫颈管、阴道
    • 肌壁浸润→穿透子宫肌层 →累及子宫浆膜 、盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜
  • 淋巴转移（主要）
    • 宫底部癌灶→阔韧带上部淋巴管→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结
    • 宫角或前上部病灶→圆韧带淋巴管→腹股沟淋巴结
    • 子宫下段/已累及子宫颈管癌灶→累及宫旁、闭孔 、髂内外、髂总淋巴结
      • 同子宫颈癌
    • 子宫后壁癌灶→宫底韧带→直肠旁淋巴结
    • 10%内膜癌→淋巴管逆行→阴道前壁、大阴唇
  • 血行转移（晚期）
    • 肝、肺、骨
• 分期
  • I期 局限在子宫体
    • I A
      • 浸润深度<1/2肌层
    • I B
      • 浸润深度≥1/2肌层
  • II期 侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延
  • III期 局部和区域扩散
  • IV期 侵犯膀胱和直肠粘膜或远处转移
• 临床表现
  • 症状
    • 阴道流血
      • 绝经后阴道流血
        • 量不多
      • 未绝经者： 经量增多，经期延长或月经紊乱
    • 阴道排液
      • 血性或浆液性
      • 合并感染→脓血性、恶臭
    • 先排液后流血
    • 下腹疼痛及其他
      • 累及宫颈内口→宫腔积液→下腹胀痛、痉挛样疼痛
      • 浸润子宫周围组织/压迫神经→下腹及腰骶部疼痛
      • 晚期→贫血 、消瘦、恶病质
  • 体征
    • 早期无
    • 晚期
      • 子宫增大
      • 合并宫腔积脓→明显压痛、宫颈管癌组织脱出，触之易出血
      • 浸润周围组织→子宫固定、宫旁扪及不规则结节状物
• 诊断
  • 病史及临床表现
    • 阴道流血需警惕子宫内膜癌的情况
      • 有子宫内膜癌发病的高危因素
        • 肥胖、不育、绝经延迟
      • 有长期应用雌激素、他莫昔芬、雌激素增高疾病史者
      • 有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者
  • 影像学
    • 超声：初步诊断
      • 宫腔内不均匀回声区
      • 宫腔线消失
      • 肌层不均匀回声
      • CDFI：丰富血流信号
    • 其他：多用于治疗前评估
      • MRI
        • 肌层浸润深度、宫颈间质浸润
      • 腹部CT
        • 协助判断有无子宫外转移
  • 诊断性刮宫
    • 分段诊刮
      • 病变→宫颈🆚宫腔
    • 确诊：组织学检查
  • 宫腔镜检查
    • 直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检
    • 对局灶型子宫内膜癌的诊断和评估宫颈是否受侵更为准确
  • 其他
    • 组织学细胞学检查
    • 血清CA125测定
• 鉴别诊断
  • 萎缩性阴道炎
    • 血性白带
  • 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
    • 超声、宫腔镜检查、诊断性刮宫
  • 内生型子宫颈癌
    • 癌灶位于宫颈管内→宫颈管变粗、硬或呈筒状
  • 子宫肉瘤
    • 子宫明显增大、质软
  • 输卵管癌
    • 阴道流血、下腹隐痛、间歇性阴道排脓
  • 均可有阴道排液增多或不规则流血
• 治疗
  • 早期
    • 手术+术后辅助治疗（高危因素）
      • 影响子宫内膜癌预后的高危因素
        • 非子宫内膜样腺癌
        • 高级别腺癌
        • 肌层浸润>1/2
        • 脉管间隙浸润
        • 肿瘤直径>2cm
        • 宫颈间质受侵
        • 淋巴结转移
        • 子宫外转移
  • 晚期
    • 综合治疗
  • 病灶局限于子宫内膜的高分化年轻子宫内膜样癌
    • 孕激素治疗为主的保留生育功能的治疗
  • 具体治疗
    • 手术治疗（首选）
      • 分期手术
        • 步骤
      • 局限于子宫体（I期）
        • 筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术
          • 年轻、无高危因素→可保留卵巢
          • 伴高危因素→+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除/前哨淋巴结绘图活检
      • 病变侵犯宫颈间质（II期）
        • 改良广泛性子宫切除、双侧附件切除、 盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
      • 超出子宫（III期）
        • 肿瘤细胞减灭术
    • 放疗
      • 单纯放疗
        • 仅：有手术禁忌症/无法手术切除
        • 单纯腔内近距离照射
          • I期、高分化者
        • 腔内联合体外照射治疗
          • 其余各期
      • 放疗联合手术
        • II期、III C期、伴有高危因素的I期深肌层浸润、G3），术后应辅助放疗
    • 化疗
      • 晚期/复发/术后有复发高危因素治疗
      • 药物：顺铂、多柔比星、紫杉醇
    • 孕激素治疗
      • 适应症
        • 保留生育功能的早期子宫内膜癌
        • 晚期/复发的综合治疗
      • 剂量
        • 高效、大剂量、长期应用，至少12周以上
      • 副作用：水钠储留 药物性肝炎
      • 血栓病史慎用
• 预后
  • 恶性程度 病变范围 全身状态 治疗方案
• 随访
  • 术后2～3年：每3个月随访一次
  • 3年后:每6个月1次
  • 5年后每年1次