肱骨干骨折

对于老年人应尽早加强肌肉、关节功能活动，防止肩肘关节功能障碍，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其 功能活动锻炼，并辅助以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。

肱骨干骨折

• 术后功能锻炼及饮食指导
  • 第一期:骨折后 1～2周
    • 未固定关节做轻度背伸屈动作：握拳、伸指动作及腕关节屈伸活动
    • 饮食清淡，正常饮食和半流食之间的软食
      • 新鲜蔬菜加瘦肉末做成的软面食、豆制品、蛋类、鸡面片汤等
  • 第二期：骨折后3～4周
    • 肌肉收缩，可自主伸屈关节。做拳头握紧一松开动作，并作自主性关节屈伸活动。可放下悬吊带，自主抬举上臂。
    • 高营养、高蛋白、高热量饮食、高钙饮食
      • 排骨汤、瘦肉、炖水鱼、动物肝脏、乳制品、豆类、海带、虾皮、芝麻、多维钙片
  • 第三期：骨折后5～6周
    • 加大活动范围、强度和次数，但应注意限制不利于骨折愈合的活动方向和范围
    • 饮食以滋补为主，多食富含纤维素的食物和水果
      • 猪、羊骨汤，炖老母鸡、鹿筋汤。食疗可用枸杞骨碎补炖牛排骨，汤肉共进，杜仲骨碎补酒，虎木瓜酒等。每日饮水量不少于2500ml，按肠蠕动方向按摩腹部，每日3次。
  • 第四期：骨折后7～10周
    • 力所能及的轻微动作，使各关节得到全面锻炼
    • 正常饮食
• 术后康复
  • 肘部屈曲90°，前臂稍旋前，吊带悬挂于胸前
  • 骨折固定后2周内，练习指、掌、腕关节活动 ，并做上臂肌肉的主动舒缩练习 ，禁止做上臂旋转活动。
  • 固定2～3周后习肩、肘关节活动，伸屈肩、肘关节。如健侧手握住患侧腕部使患肢向前伸展，再屈肘后伸上臂。
  • 解除外固定后，行肩、肘全面锻炼。如肩关节环转，肩内旋屈肘肩外旋，上臂旋转肩外展、内旋、后伸等动作。以上肢、肩部的各种活动，以增强手的功能为主。
  • 任何练习都不应引起剧痛，不应急于施行手法牵拉，有时练习可产生轻微疼痛，但停止活动后，疼痛应消失。
  • 对于合并桡神经损伤时，一般采用非手术方法治疗，观察2～3个月后桡神经仍无功能恢复的表现时，再行手术探查。在观察期间将腕关节置于功能位置，或使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形及僵硬。
  • 对于老年人应尽早加强肌肉、关节功能活动，防止肩肘关节功能障碍，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其 功能活动锻炼，并辅助以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。
• 术后护理
  • 临床基础护理
    • ①给予患肢悬吊固定，平卧时垫高患肢，减轻肿胀疼痛。
    • ②密切监测术后患者有无皮肤苍白和疼痛等症状，若垂指、垂腕、手部感觉降低，可能和桡神经损伤相关，而皮肤苍白、远端动脉搏动减弱或消失可能和血栓形成相关，均需立刻汇报医师。
    • ③加强切口护理，给予负压引流放置，观察引流液情况，及时更换敷料。
    • ④加强功能锻炼。早期给予功能锻炼，包括腕关节、指关节等的活动，并主动舒缩上臂肌肉。3周后进行肘关节和肩关节活动。出院后继续进行肌力和关节锻炼。
    • 密切观察患者的各项生命体征，术后48 h进行严密心电图监护。如果患者出现不适症状，比如心悸、头晕等，即刻联系医师进行处理。
    • 术后切口并发症:住院期间伤口换药时严格记录切口并发症情况，包括红肿、渗出增多、感染、脂肪液化、切口愈合不良等;要观察夹板及石膏托的松紧度绷带是否松动要注意观察末梢血运及感觉。
    • 全身并发症:包括肺栓塞、深静脉血栓、心脑血管意外等；术后关节僵硬及骨折不愈合等。
  • 心理护理
    • 予有效的心理干预。护理人员应和患者进行耐心的沟通，解答患者心中疑问，并给予心理安抚，促使患者保持乐观心态。可与患者讲故事等，让患者放松心情。鼓励患者家属对与患者交流，给予更多的情感支持
  • 环境护理
    • 保持病房环境良好通风、适宜的温湿度，并定时消毒，避免发生感染
  • 饮食护理
    • 以高蛋白、高维生素食物为主，减少高脂肪食物的摄入，保证充足的饮水量，忌辛辣等刺激食物以及油炸食品
  • 出院指导
    • 叮嘱患者遵医用药，并按时完成康复训练，安排好规律的作息时间，保持良好的心态，避免过度劳累，出现任何不良反应及时复诊。
  • 电话随访
    • 每月进行1次电话随访，了解患者的康复情况,给予各方面的正确指导。
• 观察指标
  • 1.观察患肢的血供患肢固定后特别是1～4d内应注意：
    • 1)观察肢端手指的颜色，如指端呈紫色或苍白，说明血供不畅。
    • 2)触摸指端的温度，如果患侧指端温度比健侧低或发凉，说明血供不良。
    • 3)触摸动脉搏动，如果患肢桡动脉搏动正常，说明血供良好。
    • 4)注意患肢有无手麻木，针刺有无反应迟钝。
    • 5)观察患肢的手指有无活动受限。
  • 2 .意观察夹板内及动态肩外展矫形器受压处皮肤，保持衬垫敷料的整洁、干燥，预防长时间捂压，皮肤出现瘙痒、压疮、皮肤溃烂以及张力性水疱等。
  • 3.注意观察患肢肿胀的消长情况要注意受压部位远端肢体的活动，加强肌肉收缩，促进血液和淋巴回流，有利于消肿。
  • 4.注意观察有无固定性痛点，若肢体夹板固定处或夹板两端出现固定性疼痛，应及时拆开夹板进行检查，以免发生压疮性溃疡或神经管损伤。
  • 5.注意观察骨折有无再移位，定期行x线检查，注意骨折在未愈合之前有无重新错位。有明显错位的骨折经复位固定后，应立即行X光片或透视，以了解复位的情况。2周 以内，一般3～5d复查1次，以便及时发现问题及时处理。
  • 6.夹板外固定、肩外展矫形器的松紧要适度使用时应注意一定根据骨折情况，遵医嘱调节外展角度，患者不能自行或随意调整，卧位时患肢适当垫高，与肩平。1月内放置体位时要小心，防止重新移位。小夹板固定扎带以上下能移动1cm为宜，过紧会影 响患肢的血供，过松又起不到固定的作用，骨折易移位。如果肿胀严重，疼痛厉害，可视情况适当放松。
• 术后并发症：切口感染、骨不连、骨折延迟愈合、肩肘关节功能障碍、一过性桡神经麻痹、成角畸形等
• 相关药物
  • 氨甲环酸（止血）
  • 头孢类消炎药（消炎）
  • 氟比洛芬、镇痛泵（止痛）
  • 甘露醇（消肿）
• 治疗
  • 非手术治疗
    • 石膏夹板固定
    • 悬挂石膏固定
    • 功能性支具固定
  • 手术治疗
    • 切开复位内固定
      • 金标准
    • 微创经皮钢板内固定
      • 手术难度大
    • 髓内钉内固定
      • 常见并发症肩肘关节功能障碍、医源性骨折
    • 外固定支架外固定治疗
• 手术适应症
  • ①开放性骨 折(Ⅱ型及 以上)
  • ②不能接受的对线不良
  • ③浮动肘或浮动肩
  • ④ 双侧肱骨骨折
  • ⑤病理性骨折
  • ⑥多发伤 (脑外伤、烧伤、胸外伤、多发骨折 )
  • ⑦骨不连
  • ⑧涉及关节内的骨折
    • 伴有桡神经损伤不是探查或切开复位内固定的指征，但骨折复位时出现桡神经损伤则是探查指征，另外伴有臂丛神经损伤时
• 分类
  • A型（简单骨折）
    • 螺旋形、斜形骨折
  • B型（楔形骨折）
    • 旋转、弯曲和带骨折碎片的楔形骨折
  • C型（复杂骨折）
    • 复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折和不规则骨折
• 损伤机制
  • 直接暴力
    • 开放性骨折、粉碎性骨折，横形或短斜形，多见于肱骨干中上1/3
  • 间接暴力
    • 螺旋形或斜形骨折，，多见于肱骨干中下1/3
• 相关解剖
  • 肱骨干近端自肱骨大小结节以下大致呈圆柱形，但下部逐渐变扁、变宽，近似三棱柱状，在前外侧面肱骨体中部的外侧及大结节的远端有三角肌粗隆，为三角肌附着处。在同一水平面，内侧面为喙肱肌附着处。在肱骨中部后方有自内上斜向外下的桡神经沟，桡神经和肱深动脉从此沟经过。桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔。
• 概念
  • 指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm骨干骨折