鼻出血背后的故事(1)

改写,在当前存在的故事主线之上,对具有特殊意义的事件进行寻找,观察患者的反应,逐渐形成支线故事,并将支线故事与现在和未来进行联结,以起到对患者进行心理疏导的。

鼻出血背后的故事

• 第一幕
  • 鼻出血原因
    • 更换药物含有水杨酸
    • 结构异常：鼻中隔骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面
    • 出现炎症：急性鼻炎、鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎
    • 鼻子局部病变：机械性损伤，气压性损伤，放疗性损伤
    • 全身疾病：有出血倾向的传染病，血液系统疾病，心血管系统疾病
  • 鼻出血治疗手段
    • 指压法：适用于出血少量且出血点位于鼻腔前部者
    • 局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前段出血，患者痛苦较小
    • 灼烧法
      • 化学灼烧法
      • 物理灼烧法
    • 鼻腔填塞
      • 前鼻孔填塞术
      • 后鼻孔填塞术
• 第二幕
  • 贫血原因
    • 红细胞生成不足或减少
      • 骨髓衰竭：包括造血干祖细胞数量减少或质量缺陷
      • 无效造血
        • 获得性无效造血
        • 遗传性无效造血
      • 骨髓受抑：如肿瘤的放射治疗或化学治疗造成造血细胞的损伤
      • 骨髓浸润：血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移可直接造成骨髓有效造血组织的减少
      • 造血调节因子异常：慢性肾功能衰竭所致的EPO合成减少，慢性病贫血时肿瘤坏死因子
      • 造血微环境异常：造血微环境由多种基质细胞成分、大分子生物活性物质、微循环
      • 造血物质缺乏：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞性贫血
    • 红细胞破坏过多
      • 红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白，异常或缺陷均可造成其寿命缩短
      • 红细胞外在因素
        • 免疫相关性：通过体液免疫抗体介导红细胞破坏所致的一类溶血性贫血
        • 非免疫相关性
          • 物理因素
            • 机械
            • 温度
          • 化学因素
            • 化学毒物
            • 药物
          • 生物因素
            • 微生物感染
    • 失血
      • 急性失血
        • 外伤大量出血、消化系统出血、泌尿系统出血等大量出血均可导致失血性贫血
      • 慢性失血
        • 
          • 缺铁性贫血，主要见于慢性胃肠道疾病
  • 血红蛋白偏低原因
    • 营养摄入不足
    • 慢性失血
    • 造血原料的吸收不良
    • 消化道疾病
  • 血红蛋白偏低导致的疾病
    • 缺氧
      • 神经系统
        • 头痛
        • 耳鸣
        • 记忆力下降
      • 消化系统
        • 消化不良
      • 呼吸系统
        • 呼吸急促
        • 全身无力
    • 贫血
      • 神经肌肉系统
        • 头痛、头晕、耳鸣、晕厥、倦怠、注意力不集中和记忆力减退，可能与脑缺氧有关
      • 呼吸循环系统
        • 呼吸、心率加快，活动后心悸、气短。
      • 消化系统
        • 食欲缺乏、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻
      • 泌尿生殖系统
        • 少尿、多尿、低比重尿
      • 内分泌，免疫系统
        • 长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺功能
  • 尿胆红素阳性原因
    • 胆汁排泄受阻
      • 胆石症
      • 胆管肿瘤
      • 胰头癌
    • 肝细胞损害
      • 病毒性肝炎
      • 急性酒精性肝炎-
    • 碱中毒
  • 长期抑郁症更换药物
    • 抗胆碱能反跳
      • 主要表现为失眠、恶心、呕吐、出汗等症状，症状大多轻微，严重者可以出现谵妄
    • 运动障碍，焦虑激越
      • 主要表现为口唇舌、下颌、躯体不自主的或刻板的运动，睡眠时消失，焦虑紧张时加重
    • 超敏性精神障碍
      • 即使继续用抗精神病药物，复发率仍增加
  • 白细胞持续增高原因
    • 生理性原因
      • 高温，严寒
      • 饱餐
      • 剧烈运动之后
      • 妊娠后期
    • 病理性原因
      • 感染
        • 
          • 急性感染尤其是细菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)感染
      • 严重的组织损伤及大量血细胞破坏严重创伤，大手术
      • 急性大出血
      • 急性中毒
        • 尿毒症
        • 糖尿病酮症酸中毒
        • 妊娠中毒症
      • 血液疾病
      • 其他
        • 恶性肿瘤
        • 过敏性疾病
        • 免疫系统疾病
  • 对抑郁症患者心理治疗
    • 认知行为疗法
      • 认识自我
      • 探究自我
      • 接纳自我
    • 人际关系疗法
      • 这种心理疗法应用于重性抑郁障碍的治疗研究中，与其具有相同作用的疗法还有认知--行为疗法
    • 正念疗法
      • 被广泛应用于治疗和缓解焦虑、抑郁、强迫、冲动等情绪心理问题，在人格障碍、成瘾、饮食障碍、人际沟通、冲动控制
  • 咖啡尿，血尿原因
    • 胆囊受损
    • 肾脏疾病
    • 输尿管损伤
    • 抗抑郁药物
  • 抑郁症临床表现
    • 心境低落
      • 情绪低落
      • 抑郁悲观
    • 思维缓慢
      • 对答困难
      • 主动言语减少
    • 意志活动减退
      • 生活被动
      • 疏懒
    • 兴趣减退
      • 木僵状态
      • 自杀行为
• 第三幕
  • 凝血酶原时间
    • 延长
      • 先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症；纤维蛋白原（Fg）缺乏
    • 缩短
      • 先天性凝血因子Ⅴ增多症、血栓性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）高凝期；口服避孕药
    • 时间：11-13秒
    • 活动度：75%-115%
    • INR:0.90-1.15
  • 凝血酶原时间活动度
    • 反映肝脏凝血功能好坏的一个重要标志
    • 反映肝脏储备功能好坏的的重要指标
    • 凝血酶原活动度（%）=（正常人凝血酶原时间-8.7）/（患者凝血酶原时间-8.7）×100%
  • 鼠药中毒的机制
    • 干扰肝脏维生素K，抑制凝血因子II,VII,IX,X,影响凝血酶原合成，使凝血时间延长
    • 拮抗y-氨基丁酸的结果
    • 中断三羧酸循环
  • 鼠药中毒治疗
    • 新鲜冰冻血浆
      • 含血浆蛋白60~80g/L，纤维蛋白原2~4g/L，其他凝血因子0.7~1.0IU/ml。制品内含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗
    • 悬浮红细胞
      • 慢性贫血
      • 急性贫血
      • 术中贫血
  • 鼠药中毒的分类
    • 程度
      • 轻度中毒
        • 可出现头痛、头晕、视力模糊
      • 中毒中毒
        • 可出现呼吸道分泌物增多、肢体痉挛血压下降
      • 重度中毒
        • 当出现昏迷、惊厥、瞳孔缩小时，一定要尽快进行急救
    • 起效缓急
      • 急性灭鼠药中毒：老鼠食用后24小时内会出现死亡，包括毒鼠强（四亚甲基二砜四胺和氟乙酰胺）
      • 慢性灭鼠药中毒：老鼠食用后几天内会出现死亡，该类一般为抗凝血类的灭鼠药，如灭鼠灵即华法林和敌鼠钠盐等
    • 毒理作用
      • 第一代抗凝血高毒灭鼠药中毒：克鼠灵、灭鼠灵、氯敌鼠、敌鼠钠盐中毒等
      • 第二代抗凝血剧毒灭鼠药中毒：溴敌隆、溴鼠隆中毒等
  • 抑郁症治疗
    • 心理治疗
      • 沟通
      • 支持性
      • 认知行为
    • 物理治疗
      • 改良电休克治疗
    • 药物治疗
      • 三环类抗抑郁药
      • 阿米替林
      • 多塞平
  • 医疗伦理损害责任
    • 概念
      • 子主题医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未提供病患及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等
    • 构成要件
      • 违法行为
        • 违法行为是指自然人或者法人违反法定义务、违反法律所禁止而实施的作为或不作为
      • 损害事实
        • 主要表现为侵犯患者的知情同意权、侵犯患者的隐私权、人身权
      • 因果关系
        • 在医疗过程中，医疗机构和医务人员的违法行为与患者损害事实之间是引起与被引起的关系
      • 医学伦理过失
        • 疏忽大意的过失和过于自信的过失，即行为人对对被侵权人应负义务的疏忽大意和懈怠
    • 核心
      • 归责原则
        • 它是确定行为人的侵权民事责任的根据和标准，也是贯彻于整个侵权行为法之中、并对各个侵权法规范起着统帅作用的立法指导方针
• 结论
  • 叙事护理
    • 护理人员应与患者建立起良好的护患关系,要求护理人员能够首先对患者的家庭背景、文化背景等相关个人信息进行了解
    • 进行故事叙述,护理人员应始终采用尊重、平等、信任的态度面对患者,并引导患者对自身的故事进行诉说
    • 对问题进行外化
    • 解构,对问题存在的基本原因进行寻找
    • 改写,在当前存在的故事主线之上,对具有特殊意义的事件进行寻找,观察患者的反应,逐渐形成支线故事,并将支线故事与现在和未来进行联结,以起到对患者进行心理疏导的
    • 见证,在患者的重要时刻,由对患者来说重要的人物为其进行见证
  • 医患沟通
    • 意义
      • 医患沟通是医疗诊断的需要
      • 医患沟通是医学发展的需要
      • 医患沟通是减少纠纷的需要
      • 医患沟通是双向性的
    • 主要形式和要求
      • 床旁首次沟通
      • 住院期间沟通
      • 集中沟通
      • 出院防视沟通
    • 三个层面
      • 是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。
      • 是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。
      • 是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。