无菌术

手术消毒法能够清除几乎所有暂居菌，和少部分常居细菌，为防止手术过程中深部的常居菌逐渐转移至皮肤表面，所以即使手臂消毒后仍需带戴无菌手套、穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染伤口。

无菌术（asepsis）

• 一、 学习目标
  • 掌握
    • 手术器械、物品的消毒、灭菌方法；手术人员及病人手术区域的准备事项；手术进行中的无菌原则
  • 熟悉
    • 消毒和灭菌的概念
  • 了解
    • 手术室管理制度
• 二、 概述
  • 无菌术（asepsis）
    • 就是针对微生物及其感染途径所采取的一系列操作规范，所有医护人员都必须自觉遵守、严格执行这些规则及制度，确保无菌术的实施
  • 灭菌（sterilization）
    • 是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞
  • 消毒（disinfection）
    • 是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物
  • 外科三大基石
    • 1. 无菌术
    • 2. 输血
    • 3. 麻醉
• 三、 手术器械、物品的消毒、灭菌法
  • 1. 高压蒸汽灭菌法（湿热、高温）
    • 应用最多，效果可靠
    • 类型
      • 1. 下排气式
      • 2. 预真空式
        • 特点
          • 先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气系统将蒸汽直接输入灭菌室，这样可以保证灭菌室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌过程所需时间可缩短，对物品的损害也更轻
    • 使用此法的规定
      • 1||| 灭菌包裹体积上限：40cm✖️30cm✖️30
      • 2||| 包扎不能过紧，不能绳扎
      • 3||| 灭菌室内不宜排得太密
      • 4||| 预置的灭菌指示纸带，当压力与温度均达到要求时，包内指示卡由无色变为黑色，包外指示带出现黑色条纹
      • 5||| 已经灭菌的物品应注明（灭菌）有效期：通常为2周
  • 2. 化学气体灭菌法（干燥、低温）
    • 1||| 环氧乙烷气体灭菌法
      • 目前应用最多的低温灭菌法
    • 2||| 过氧化氢等离子低温灭菌法
      • 灭菌前物品应充分干燥
    • 3||| 甲醛蒸汽灭菌法（已很少使用）
  • 3. 煮沸法
    • 适合于部分基层医院或急救场合
  • 4. 药液浸泡法
    • 浸泡液
      • 1. 2％中性戊二醛（最常用）
      • 2. 10％甲醛
      • 3. 70％酒精
      • 4. 1：1000苯扎溴铵（新吉尔灭）
      • 5. 1：1000氯已定
    • 等级
      • 灭菌剂
        • 10％甲醛、过氧乙酸
      • 高效消毒剂
        • 臭氧
      • 中效消毒剂
        • 70％酒精
      • 低效消毒剂
        • 1；1000苯扎溴铵（新吉尔灭）和1：1000氯已定
  • 5. 干热灭菌法
  • 6. 电离辐射法
    • 属于工业化灭菌法，医院没有
  • 各种方法比较表
• 四、 手术人员和病人手术区域的准备
  • （1） 手术人员的术前准备
    • 目的
      • 保证手术在无菌条件下进行
    • 一般准备
      • 换清洁鞋和衣裤，戴口罩、帽子，帽子盖住全部头发，口罩盖住鼻孔
      • 剪短指甲，去除甲缘下的积垢
      • 手或臂部有破损或有化脓性感染时，禁止参加手术
    • 外科手消毒
      • 原因
        • 人体皮肤表面存在微生物群
          • 常居菌落
            • 存在于皮肤褶皱和毛孔等深部
            • 如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、丙酸菌属、不动杆菌等
          • 暂居菌
            • 多来自于环境，松散附着于皮肤表面
        • 手术消毒法能够清除几乎所有暂居菌，和少部分常居细菌，为防止手术过程中深部的常居菌逐渐转移至皮肤表面，所以即使手臂消毒后仍需带戴无菌手套、穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染伤口
      • 包括
        • 1. 清洁
          • 先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洁手臂，去除各种污渍
            • 六步洗手法
              • “内外夹弓大立”
            • 七步洗手法
              • ”内外夹弓大立腕“
        • 2. 消毒
          • 用消毒剂作皮肤消毒
          • 目前常用的手消毒剂
            • 乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等
          • 消毒方法
            • 1||| 刷洗法
              • 最为常用，按一定顺序刷洗手臂3分钟，可达到外科手消毒标准
            • 2||| 冲洗法
            • 3||| 免冲洗法
  • （2） 病人手术区的准备
    • 目的
      • 清除手术切口处及其周围皮肤上的暂居菌，并抑制常居菌的移动，最大程度减少手术部位的相关感染
    • 内容
      • 1. 备皮
        • 手术区域附近皮肤毛发浓密，可能会影响到显露和操作时，应于术前去除（通常指术前一日）
      • 2. 沐浴
        • 术前一日，在健康状况允许的病人应沐浴
      • 3. 去垢
        • 皮肤上有较多的油脂和胶布粘贴的残迹，可以使用汽油或松节油拭去
      • 4. 消毒
        • 传统的皮肤消毒法
          • 用2.5~3％碘酊（即碘酒）涂擦手术区域，待其干燥后以70％酒精擦涂两遍，脱去碘酊（以为碘酊具有刺激性和腐蚀性）
        • 新型消毒剂（含活性碘或活性氯的专用皮肤消毒剂）
          • 对皮肤刺激小，可长时间停留在皮肤表面，消毒抑菌作用持久
        • 消毒规范
          • 1|||
          • 2||| 消毒时勿留空隙
          • 3||| 已经接触污染部位的药液纱布，不能再返回擦清洁处
          • 4||| 手术区皮肤的消毒范围：包括手术切口周围15cm的区域（如果有延长切口的可能，应相应扩大皮肤消毒范围）
        • 碘酊（碘酒） 、碘伏与安尔碘的区别
        • 敏感部位，如婴儿皮肤、面部、会阴部，可使用碘伏或1：1000新吉尔灭（苯扎溴铵）进行消毒
      • 5. 铺单
        • 目的
          • 除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，遮盖非手术区，尽量减少手术中的污染，为手术操作提供充足的无菌平面
        • 要求
          • 除手术切开部位以外，手术切口周围必须覆盖四层以上的无菌巾
          • 无菌巾铺设完成后，不可随意移动，如果位置不准确，只能向手术区外移动而不能由外向内移动
        • 铺巾原则
          • 先铺相对不洁区（如会阴部、下腹部），最后铺靠近操作者的一侧，铺完后应用布巾钳将交角夹住，防止移动
• 五、 手术进行中的无菌原则
  • 1. 无菌空间
    • 个人
      • 肩部以下、腰部以上的身前区（至腋中线）、双侧手臂
    • 手术台与器械推车
      • 铺设无菌单后，台面范围也是无菌区
    • 发生意外污染，立即更换或重新消毒
  • 2. 手术器械与物品的传递
    • 不可在手术人员背后进行
    • 坠落到无菌巾或手术台以外的物品，一律按照污染处理
  • 3. 发生污染时的处置
  • 4. 手术开始前清点器械、敷料，手术结束时，检查胸腔、腹腔等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，发生严重后果
  • 5. 做皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70％酒精再涂擦消毒皮肤一次
  • 6. 切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖。例如腹部手术在进腹后将腹膜与无菌巾缝合，保护腹壁切口
  • 7. 切开空腔脏器之前，需用纱布垫保护周围组织，以减少或防止污染
  • 8. 手术过程中同侧人员调换位置的方式
    • 一人先退一步，然后背对背转身到达另一位置，以防触及对方背部的有菌区
  • 9. 对参观手术人员的要求
    • 人数不能太多
    • 与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离
    • 尽量减少在手术间内的走动
  • 10. 手术期间不应开窗通风或用电扇，空调的风口不能对着手术台
  • 11. 每位参与手术的医务人员都必须自觉遵守、严格执行无菌制度与规则，保持对无菌原则的高度责任感，一切疑似被污染的物品，一概按污染处理
• 六、 手术室的管理
  • 相关制度与规定
    • 1. 手术室的建筑布局
      • 应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程，合理地与污染区分开的基本原则
      • 应当设有工作人员出入通道和病人出入通道
      • 物流做到洁污分开，流向合理
    • 2. 进入手术室的工作人员
      • 严格遵守手术室各项制度（如更衣更鞋制度、参观制度、病人安全管理制度、查对制度、仪器设备使用制度等）
    • 3. 开门次数
      • 尽量减少手术期间开门的次数，严禁开门做手术
    • 4. 手术顺序
      • 先做无菌手术后做污染手术，例如乙型肝炎、梅毒、艾滋病等特殊传染病病人的手术应安排在无传染病病人之后
    • 5. 手术室的清洁消毒
      • 工作区域每24h清洁消毒一次
      • 每周要对手术室进行彻底清扫一次，包括地面、墙面、顶部、仪器设备表面等
      • 每月对参加手术者洗手后作手指细菌培养、手术室空气细菌培养，以及消毒物品的细菌培养
    • 6. 特殊感染的消毒
      • 气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，用40％甲醛+高锰酸钾熏蒸（每100m³用40％甲醛200ml+高锰酸钾100g）
      • 乙型肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性肺结核病人，所用手术器械先在2000mg/L有效氯溶液中浸泡60分钟，然后清洗，高压蒸汽灭菌；引流物与引流瓶用2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟后，由医院统一处理；用过的敷料打包后集中送洗衣房专缸处理