内科学——消化——肝癌

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

原发性肝癌

• 病因与发病机制
  • 病毒性肝炎
    • 我国HBV
    • 国外HCV
  • 黄曲霉毒素
  • 肺纤维化
  • 其他
    • 长期接触氯乙烯等有毒化学物质
    • 血吸虫及华支睾吸虫感染
    • 长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水
    • 香烟中多环芳烃、亚硝胺和尼古丁
• 病理分型
  • 大体分型
    • 块状型
      • 发生大于70%，最常见
      • 5-10cm，大于10cm为巨块型
    • 结节型
      • 大小，数目不等癌结节，小于5cm
      • 单个结节小于3cm或两个相邻结节直径之和小于3cm，称小肝癌
    • 弥漫型
      • 米粒/黄豆大小结节弥漫分布整个肝脏
  • 组织学分型
    • 肝细胞肝癌（HCC）
      • 最常见，90%
    • 肝内胆管癌（ICC）
    • 混合型：最少见
• 转移
  • 最早、最常见、最容易
    • 门静脉及其分支血型转移
      • 肝脏本身（肝内播散）
  • 经淋巴道转移
    • 最常见转移到肝门部淋巴结
  • 肝外转移
    • 最常转移到肺
  • 种植转移
    • 向周边腹膜等转移
• 临床表现
  • 肝区（季肋区）疼痛：最常见
  • 进行性肝大、黄疸
  • 肝硬化
  • 全身性表现
    • 进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等
  • 伴癌综合征
    • 主要
      • 自发性低血糖症
      • 红细胞增多症
    • 罕见
      • 高钙血症
      • 高脂血症
      • 类癌综合征
• 并发症
  • 肝性脑病
  • 上消化道出血
    • 占肝癌死亡原因15%
  • 肝癌结节破裂出血
  • 继发感染
• 辅助检查
  • 肝癌标志物
    • 血清AFP（甲胎蛋白）
      • 肝细胞癌特异性标志物，在排除妊娠，生殖腺胚胎瘤、卵黄囊瘤基础上
        • AFP超过400ng/ml
        • AFP持续升高不降或大于200ng/ml持续8周+影像学及肝功能变化即可诊断
      • 首选，可用于筛查
    • 其他
      • 血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ-谷氨酰转肽酶同工酶II（γ-GT2）、异常凝血酶原( DCP）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3 (GPC3）、高尔基体蛋白73(GP73）
  • 影像学
    • B超（首选影像学）
      • 可用于筛查
    • 增强CT/MRI
      • 诊断，确定治疗策略
      • CT提示低密度灶
      • 增强CT：快进快出
    • 数字减影血管造影（DSA）
      • 对直径1 ～ 2cm的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地作出诊断，正确率＞90%
    • PET-CT、SPECT-CT
  • 肝穿刺活检（超声/CT引导下）
    • 确诊 金标准
• 诊断
  • 三项满足一项即可
    • 两种典型影像学（US，增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）方法，病灶大于2cm
    • 一项典型的肝癌影像学表现，病灶＞2cm, AFP>400ng/ml
    • AFP诊断
    • 肝脏活检阳性
• 鉴别诊断
  • 活动性肝炎
    • ALT升高，AFP升高
      • 活动性肝炎
    • ALT基本不变，AFP升高
      • 原发性肝癌
  • 继发性肝癌
    • AFP一般阴性
  • 肝硬化结节
    • 增强CT/MRI 快进快出， 诊断肝癌
    • 无强化，则考虑为肝硬化结节
  • 肝脓肿
    • 临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高
    • US检查可发现脓肿的液性暗区
  • 肝包虫病
    • 牧区生活和接触病犬等生活史
• 治疗
  • 手术切除
    • 最有效，首选治疗
    • 根治性切除指征
      • 两小两大单，多发小于三（外科）
    • 指征
      • Child-Pugh A～B级、ICGR-15<20%～30%是实施手术切除的必要条件
      • 剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也是实现手术切除的必要条件
      • I a期、I b期和II a期肝癌是手术切除的首选适应证
  • 非手术治疗（消化道肿瘤对放化疗一般不敏感）
    • 肝癌
      • 一般不做放疗
      • 不全身化疗
      • 影响肝功能
    • 肝动脉栓塞化疗（TACE）
      • 介入治疗
        • 非手术治疗首选
      • 股动脉穿刺介入找到肿瘤血管注入化疗药物，碘剂栓塞
    • 射频消融和微波消融
      • 直径＜3cm 肝癌病人
    • 经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI)
      • 肿瘤＜3cm 者，PEI 对直径＜2cm 的肝癌效果确切
  • 肝移植
  • 药物治疗
    • 分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼
  • 肝功能评价
    • Child分级
      • A，B级
        • 无大量腹水黄疸，首选手术治疗
      • C级
        • 有大量腹水有黄疸
          • 首选非手术治疗（TACE）
            • 肿瘤变小肝功能改善再手术治疗
• 胃肠道肿瘤转移到肝最常见
• 女性乳腺癌，男性前列腺癌常转移到骨