阑尾炎

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阑尾炎

• 第1节 解剖和生理
  • 一、坏疸穿孔性阑尾炎发生机制
    • 1.⻨氏点
      • 阑尾的体表投影在脐与右路前上棘连线中外1/3交界处，称为⻨氏(McBurney)点。
    • 2.阑尾坏疽的机制
      • 阑尾动脉系回结肠动脉分支，是无侧支的终末动脉，出现血运障碍时易导致阑尾坏疽。
      • (速记:肿胀的阑尾压迫阑尾动脉，导致闻尾缺血坏疽发生穿孔，这个特别像糖尿病病足)
  • 二、阑尾静脉
    • 阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经阑尾静脉→回结肠→静脉→⻔静脉→肝脏，故阑尾炎症菌栓脱落可引起化脓性⻔静脉炎和细菌性肝脓肿。
  • 三、牵涉痛的发生机制
    • 支配阑尾的神经脊髓节段在第10、11 胸节，由内脏小神经、腹腔丛传人，阑尾炎发病初期表现为脐周 牵涉痛。
  • 四、阑尾类癌
    • 阑尾黏膜深部有嗜银细胞;嗜银细胞是发生阑尾类癌的基础。
  • 五、阑尾的位置
    • （位置）（待点）
    • 回肠前位
      • 最常的的阑尾位置
    • 盆位
      • 尖端指向盆腔
    • 盲肠外侧位
      • 盲肠外侧
    • 盲肠后位
      • 临床症状最轻，易误诊，手术难度高
    • 盲肠下位
      • 尖端朝下
    • 回肠后位
      • 回肠后方
  • 六、阑尾的免疫功能
    • 阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能。成人的阑尾的免疫功能已经消失，切除后对成人的免疫功能无影响。
• 第2 节 急性阑尾炎
  • 一、病 因
    • 1. 主要病因
      • 阑尾管腔阻塞最常⻅的原因是淋巴滤泡增生，其次是粪石堵塞。
    • 2. 致病菌
      • 多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
    • 3. 其他
      • 阑尾先天畸形，如阑尾过⻓、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等。
  • 二、病 理
    • （病理）（特点）
    • 单纯性阑尾炎
      • ①病变局限于黏膜和黏膜下层；
      • ②临床症状和体征较轻
      • （最轻的一种）
    • 急性化脓性阑尾炎
      • ①阑尾肿胀，表面以纤维数(脓性)渗出物；
      • ②阑尾周围有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎
      • （晨常⻅的一种）
    • 坏疽性及穿孔性阑尾炎
      • ①阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍；
      • ②穿孔多为阑尾的根部和尖端
      • （最严重的一种）
    • 阑尾周围脓肿
      • ①大网膜包裹炎症组织；
      • 2阑尾包裹形成粘连，形成炎性肿块和阑尾周围脓肿
      • （属于并发症）
  • 三、表 现
    • 转移性右下腹痛
      • ①典型表现是中上腹部疼痛，数小数后转移并局限在右下腹。
      • ②化脓性阑尾炎星阵发性胀痛和剧痛，坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈踱瘤，穿孔性阑尾炎腹痛可暂时减轻，后又持续加剧且范围扩大
    • 胃肠道症状
      • ①早期可有厌⻝，恶心、呕吐、腹污；
      • ②盆腔阑尾炎炎症刺激直肠和膀胱引起排便、里急后重
    • 全身症状
      • ①早期乏力，炎症重时心率快，发热(约38℃)；
      • ②⻔静脉炎时可有寒战、高热和轻度⻩疸
  • 四、体 征
    • 1. 腹膜刺激征象
      • 反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变，但小儿、老人、妊娠、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时可不明显。
    • 2. 右下腹肿块
      • 右下腹饱满，打及一压痛性肿块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。
    • 3. 特殊特征
      • （检查）（意义）（速记）
      • 结肠充气试验(Rovsing征)
        • 用于诊断阑尾炎
          • （“柔丝”得了“阑尾炎”）
      • 腰大肌试验(Psoas征)
        • 盲肠后位，腰大肌前方
          • （扭“腰”摆“POSE”）
      • 闭孔内肌试验(Obturator征）
        • 阑尾在盆腔，位置很低
          • （闭孔=“O”）
  • 五、检查和诊断
    • 1. 检查
      • 急性阑尾炎的首选检查是:B超。
      • （可以看到水肿增大的阑尾)
    • 急性尾炎=典型的转移性右下腹痛+麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。
  • 六、治 疗
    • 1. 非手术治疗
      • 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，适当药物治疗可能恢复正常者；病人不接受手术治疗，全身情况差或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素治疗。
    • 2. 手术治疗
      • 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。
      • （类型）（处理原则）
      • 急性单纯性阑尾炎
        • 保护切口+妥善处理残端+一期缝合
      • 急性化脓性阑尾炎
        • 保护切口+妥善处理残端+一期缝合+清除脓液、避免腹腔局部冲洗
      • 穿孔性阑尾炎
        • 保护切口+妥普处理残端+一期缝合+清除脓液或腹腔局部冲洗，应根据情况决定是否放置腹腔引流（如术中腹腔渗液较多应放引流)
      • 阑尾周围脓肿
        • 阑尾周囮脓肿一经诊断应穿刺抽脓，治疗3个月后择期手术
  • 七、急性阑尾炎的并发症
    • （并发症）（诊断公式）（速记）
    • 腹腔脓肿
      • 腹腔脓肿=急性阑尾炎手术史+寒战高热+B超发现腹部液性暗区
        • （肚子疼+寒战高热的就是腹腔脓肿）
    • ⻔静脉炎
      • ⻔静脉炎=急性阑尾炎手术史+⻩疽
        • （阑尾病史出现黄疸就是门静脉炎）
    • 内、外瘘形成
      • 内、外瘘形成=急性阑尾炎手术史+急性腹膜炎
        • （阑尾病史出现腹膜炎就是内外瘘形成）
  • 八、阑尾切除术后井发症
    • （并发症）（诊断公式）（速记）
    • 切口感染
      • 最常⻅的术后并发症
        • （本身就是炎症所以常⻅）
    • 腹腔内出血
      • 腹部可出现移动性浊音+休克
        • （出血多了就是休克）
    • 粘连性肠梗阻
      • 痛、吐、账、闭
        • （肠梗阻的典型表现痛吐胀闭）
    • 阑尾残株炎
      • 局部仍存在疼痛等
        • （仍然疼，闻尾切的不够）
    • 粪瘘
      • 腹膜剌激征
        • （粪性内容物导致腹膜刺激征）
  • 九、特殊人群的阑尾炎
    • 婴幼儿急性阑尾炎
      • ①病情发展较快且较重，不典型，穿孔率、死亡率及并发症发生率均较高，易形成弥漫性腹膜炎；
      • ②早期手术配合输液，纠正脱水
    • 老年人急性阑尾炎
      • ①症状隐匿，体征不典型，易延误治疗，穿孔利并发症发生率高；
      • ②首要治疗:及时手术
    • 妊娠期急性阑尾炎
      • ①育肠、阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；
      • ②以阑尾切除为主，应早期手术；手术切口领偏高，动作要轻