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外科学-胸部疾病
这是一篇关于外科学-胸部疾病的思维导图，包括胸部损伤、胸壁、胸膜疾病、肺疾病、食管疾病、原发性纵隔肿瘤等内容。
编辑于2022-11-11 20:24:59 四川省- 胸部疾病
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胸部疾病
二十四章 胸部损伤
第一节 概论
分类
钝性伤
穿透伤
紧急处理
1.院前急救处理
基本生命支持
致命伤的紧急处理
2.院内急诊处理
急诊开胸探查手术指征
进行性血胸
食管破裂
严重肺裂伤或气管支气管损伤
心脏大血管损伤
胸腹或腹胸联合伤
胸壁大块组织却损
胸腔内存留较大异物
急诊室开胸探查手术指征
穿透性胸伤重度休克者
穿透性胸伤濒死者，高度怀疑心脏压塞
第二节 肋骨骨折
一般情况
1-3肋不易骨折
4-7肋易骨折
8-10肋前有肋软骨与胸骨相连
11-12肋不易骨折，骨折易损伤腹内脏器和膈肌
常见临床表现
骨折断端疼痛，引发呼吸变浅、咳嗽无力，气管支气管内分泌物增多潴留，易致肺不张和感染
骨折引发血胸、气胸、血气胸、皮下气肿、咯血等
广泛损伤可致氧分压下降，甚至呼吸衰竭
治疗
原则
有效控制疼痛
肺部物理治疗
早期活动
1.闭合性单处肋骨骨折
胸带固定胸廓，减少肋骨活动，减轻疼痛
2.闭合性多根肋骨骨折
原则：有效镇痛和呼吸道管理
3.开放性肋骨骨折
彻底清创，固定断端
第三节 气胸
定义：胸膜腔内积气称为气胸。多有气管、支气管、肺组织、食管破裂，空气进入胸膜腔，或胸壁伤口穿透胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入胸膜腔所致
胸腔内组织（气管支气管、食管、肺组织）破裂，空气进入胸膜腔
胸壁损伤致空气进入胸膜腔
闭合性气胸
胸内压低于大气压
临床症状取决于胸膜腔内积气的量和速度
积气量少的病人不需特殊处理，一般可在1~2周内自行吸收
大量气胸行胸腔闭式引流
开放性气胸
定义:外界空气随胸壁或组织缺损处
纵隔扑动（mediastinal flutter）:开放性气胸导致呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健，呼气时移向伤侧
伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口（sucking wound）。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
胸腔闭式引流术适应症
①中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者
③需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
⑤剖胸手术
手术方法
一般在前胸壁锁骨中线第 2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。消毒后在局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2~3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服3～4cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。
张力性气胸
张力性气胸（tension pneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿（mediastinal em-physema）或面、颈、胸部的皮下气肿（ subcutaneous emphysema）。
第四节 血胸
胸膜腔积血称为血胸（hemothorax），与气胸同时存在称为血气胸（hemopneumothorax）
当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸（coagulating hemothorax）
持续大量出血 所致胸膜腔积血称为进行性血胸 （progressive hemothorax）
少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸（delayed hemothorax）
临床表现
在成人伤员，血胸量≤500ml为少量血胸，500~1000ml 为中量.>1000ml为大量血胸
具备以下征象则提示存在进行性血胸;①持续脉搏加快、血压隆低，或虽经补充血容量血压仍不稳定;②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时;③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
血胸病人出现以下情况时，应考虑感染性血胸;①有畏寒、高热等感染的全身表现;②抽出胸腔积血1ml.加入5ml 蒸馏水.无感染呈淡红透明状.出现混浊或絮状物提示感染;③）胸腔积血无感染时，红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即 500∶1。感染时白细胞计数明显增加，比例达100∶1可确定为感染性血胸;④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。
治疗
非进行性血胸，量少，胸腔穿刺排出积血。
中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能者，应该积极安置闭式胸腔引流，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。
进行性血胸应及时开胸探查手术
凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜;开胸手术可提早到伤后2~3天
感染性血胸应及时改善胸腔引流，同时抗感染治疗
第五节 创伤性窒息
定义：创伤性窒息（traumatic asphyxia）是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然增加，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成上半身末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
临床表现
伤员面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。
治疗
创伤性窒息病人预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。病人在严密观察下对症处理，皮肤黏膜的出血点及瘀斑多数于2~3 周后自行吸收消退。少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。
第六节 肺损伤
肺裂伤
血气胸
肺内血肿
肺内血肿大多在胸部 X 线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影.常在2 周至数 月自行吸收。
肺挫伤
多为钝性暴力致伤，在伤后炎症反应致毛细血管通透性增加，炎性细胞浸润和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症。
处理与血气胸的处理一致
X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24 ～48 小时变得更明显，CT检查对于肺挫伤的范围和严重程度判断准确率更高
肺爆震伤
由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织
治疗原则为;①及时处理合并伤;②保持呼吸道通畅;③氧气吸入;④限制晶体液过量输入;⑤早期合理使用肾上腺皮质激素;⑥低氧血症使用机械通气支持;⑦预防和治疗感染。
第七节 心脏损伤
第八节 膈肌损伤
穿透性膈肌损伤
多伴有失血性休克
定义：下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury）
穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤（thora-coabdominal injuries）;致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤（abdominothoracic injuries）。
穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，积极纠正休克，并迅速手术。
钝性膈肌损伤
定义：钝性膈肌损伤（blunt diaphragmatic injury）多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈肌破裂。
特点
损伤大，机制复杂，多部位损伤
交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。约 90% 的钝性膈肌损伤发生在左侧
钝性伤所致膈肌裂口较大，有时达10cm 以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处。
膈肌破裂后初期可能不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于明确诊断。由于进入肠道的气体和造影剂可将疝入肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查。膈症疝病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术. 因为可能伤及疝入胸腔的腹内脏器。
治疗处理
一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术。
二十五章 胸壁、胸膜疾病
第一节 先天性胸壁畸形
漏斗胸
最常见的胸壁畸形
鸡胸
仅次于漏斗胸第二常见的胸壁畸形
第二节 脓胸
定义：有脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染
脓胸致病菌多来源于肺内感染灶
致病菌进入胸膜腔的途径包括;①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔;②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔;③血源性播散∶在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
脓胸的病程进展是一个渐进性的过程，可分成三个阶段，其中1期和2期临床上统称为急性脓胸，3期称为慢性脓胸∶
1期（肺炎旁积液期）;感染侵犯胸膜后，引起胸液大量渗出。早期脓液稀薄，在胸膜腔内可自由流动，其胸液特点是呈浆液性，白细胞计数低，乳酸脱氢酶（LDH）水平低于血清的1/2.pH和葡萄糖 水平正常，无病原微生物生长。在此期内若能有效引流胸液。肺组织容易复张。
2期（脓性纤维蛋白期）;随着病程进展，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，胸液中脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白逐步沉积于脏、壁胸膜表面形成纤维素层，可将胸液分隔成多个小腔。胸液特点是pH<7.20，葡萄糖含量小于2.2mmol/L，LDH>1000IU/L。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落。
3期（慢性机化期）∶随着纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织。晚期毛细血管及炎性细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板可嵌入肺组织中，使肺膨胀受到限制，损害肺功能并形成一个可能持续感染的脓腔。
分类
急性脓胸
处理原则：①控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素;②彻底排净脓液，促使肺组织尽快复张。
慢性脓胸
【病因】①急性脓胸未及时治疗;②急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当致排脓不畅;（③）脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制;（4存在其他并发症，如支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合;⑤存在特殊病原菌，如结核菌、真菌感染。 【病理】慢性脓胸的特征是胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，使肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制;壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷;脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位。这些改变会严重影响呼吸功能，部分病人还可出现杵状指（趾）。 【临床表现和诊断】病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状;有时还有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。体格检查及胸部影像学检香均可见前述改变。曾作胸腔闭式引流术者胸壁可见引流管口瘢痕或瘘管形成。慢性脓胸根据病史、体征和胸部 CT 扫描可明确诊断。
治疗原则：手术方法消除致病因素和脓腔，积极肺复张，改善通气功能
常用手术方法有以下几种∶①胸膜纤维板剥脱术;②胸廓成形术;③胸膜肺切除术。
第三节 胸壁结核
胸壁结核（tuberculosis of the chest wall）是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
第四节 胸膜、胸壁肿瘤
胸壁肿瘤
定义：胸壁肿瘤（tumor of the chest wall）是指起源于胸壁深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤，可分为原发性和转移性两类。原发性胸壁肿瘤义可分为良性和恶性。
胸膜肿瘤
胸膜肿瘤包括原发性和继发性胸膜肿瘤两类，后者即其他部位原发肿瘤转移至胸膜形成。
几乎任何部位的原发癌瘤均可形成胸膜转移，其中乳腺癌和肺癌是最常见的原发肿瘤。
胸膜间皮瘤
来源于中胚层
多为恶性
分类
弥漫型胸膜间皮瘤
恶性程度高，病变广泛，进展快，预后差
局限型胸膜间皮瘤
生长慢，多见，多为良性
二十六章 肺疾病
第一节 肺大疱
定义：各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织内形成直径大于1cm 的含气囊腔称为肺大疱（pulmonary bulla）
病因及病理
继发于肺炎或肺结核者常为单发
继发于肺气肿者常为多发，且大泡与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见
临床表现
并发症
自发性气胸
自发性血气胸
继发感染
治疗
无症状的肺大疱一般无需治疗。
手术适应症
①肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者;②肺大疱体积大、压迫邻近肺组织，症状明显者;③肺大疱反复感染者。
第二节 肺感染性疾病的外科治疗
第三节 肺肿瘤
一、肺癌
定义：又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤。
病理
一般特点
起源于支气管粘膜上皮或肺泡上皮
右肺多于左肺，上页多于下叶
小细胞肺癌
小细胞癌
小细胞癌为神经内分泌起源，中心型多见，恶性程度高，生长快，很早可出现淋巴和血行转移。其对放射和化学治疗虽较敏感，但可迅速耐药，预后差。
非小细胞肺癌
鳞癌
鳞状细胞癌 多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。
腺癌
多为周围型，一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移相对较晚
扩散和转移
直接扩散
淋巴转移
血行转移
常见血行转移部位为肺、骨、脑
临床表现
一般症状
与肿瘤位置、大小、是否压迫、是否转移密切相关
1.早期症状
临床常见症状包括∶咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。其中最常见的症状为咳嗽，癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽。
2.局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时可产生下列症状和体征
①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹; ②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑;③压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征，表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿;④胸膜腔种植，可引起胸膜腔积液，常为血性积液，导致气促;癌肿侵犯胸膜及胸壁，还可引起持续性剧烈胸痛;⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难;⑥肺上沟瘤，亦称 Pancoast瘤（Pancoast tumor），侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂从神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，也可引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner 综合征）。
3.远处转移的临床表现 按侵入的器官不同产生不同症状
4.副瘤综合征
少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing 综合征、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后有可能会消失。
诊断
1.影像学检查
X片
反S征象
CT
常见的CT征象有;分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管像、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象。部分早期肺腺癌在 CT 中可表现为磨玻璃样病灶（ground-glass opacity，GGO）。中心型肺癌CT表现为肺门肿块，还可表现支气管内占位、管腔狭窄、阻塞、管壁增厚，同时伴有肺门增大，及阻塞性肺炎或肺不张等改变。
2.有助于明确病理的检查方法
痰细胞血检查
支气管镜检查
支气管内超声引导针吸活检术
经胸壁针吸细胞学或组织学检查
即CT或超声定位下进行活检
纵隔镜检查
胸腔镜检查
TMN分期

鉴别诊断
治疗
小细胞肺癌
小细胞肺癌远处转移早，除早期（T，NM。）的病人适于手术治疗外，其他应以非手术治疗为主。
非小细胞肺癌

1.手术治疗
手术治疗的适应证是Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T，N，M。）的非小细胞肺癌。
ⅢB、Ⅳ期肺癌，除个别情况外，手术不应列为主要的治疗手段。
明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。
肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫
2.放射治疗
各种肺癌类型中，小细胞肺癌对放射治疗敏感性高，鳞癌次之
3.化学治疗
新辅助化疗（术前化疗）
辅助化疗（术后化疗）
系统化疗
4.靶向治疗
5.免疫治疗
主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的 PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤
二、肺良性肿瘤
相对少见
以肺错构瘤最为常见
由支气管壁各种正常组织错乱组合而形成的良性肿瘤，一般以软骨为主，也可以有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等。具有完整的包膜，生长缓慢。大多发生在肺的边缘部分，靠近胸膜或肺叶间裂处。多见于男性青壮年。一般不出现症状，往往在胸部X线检查时发现。肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状块影，边界清楚，可以有钙化点，典型的表现为爆米花样钙化。
三、肺转移性肿瘤
第四节 气管肿瘤
分良性和恶性
病理
良性
气管良性肿瘤组织学上包括∶乳头状瘤、软骨瘤和纤维瘤等
恶性
①上皮来源的肿瘤，主要包括鳞状细胞癌、腺样囊性癌、类癌、腺癌和黏液表皮样癌等;②间叶来源的肿瘤，包括软骨肉瘤、纤维肉瘤和平滑肌肉瘤等;③淋巴瘤，包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。
鳞状细胞癌最常见
转移途径主要是淋巴转移
临床表现
临床表现主要包括∶①咳嗽、咯血;②呼吸困难、喘憋和喘鸣;③反复发作的肺炎;④晚期可有声音嘶哑和吞咽困难等;⑤远处转移症状。
治疗
原则
首选以切除重建为主的手术治疗
方式
1.手术治疗
气管袖式切除端端吻合术是最常见的手术方式
2.内镜治疗
3.放射治疗
二十七章 食管疾病
第一节 食管癌
食管分段
①颈段;自食管入口（环状软骨水平）至胸骨切迹，距门齿约20cm。
②胸段∶从胸骨切迹至食管裂孔上缘，长度约25cm，又被分为上、中、下三段。
胸上段从胸骨切迹至奇静脉弓下缘，距门齿约25cm;
胸中段从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘，距门齿约30cm;
胸下段从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘，距门齿约40cm。
③腹段;为食管裂孔上缘至胃食管交界处，距门齿约42cm。
病理
胸中段食管癌多见，鳞癌为主
早期病变多限于黏膜（原位癌）），表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包。
按照病理形态分四型
①髓质型;管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。
蕈伞型
溃疡型
缩窄型
分期
扩散转移
癌肿先向粘膜下层扩散，继而全层浸润，随后淋巴转移
临床表现
早期
症状不明显，可有异物感
中晚期
典型症状为进行性吞咽困难
诊断
CT
超声内镜检查
胃镜检查
取组织活检
对于食管黏膜浅表性病变可行碘染色检查法鉴别良恶性病变，即将碘溶液喷布于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮因含糖元，与碘反应呈棕黑色，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。
超声内镜检查
可明确浸润深度、淋巴结转移及术前的分期
鉴别诊断
食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管良性狭窄
治疗
治疗原则
多学科综合治疗，包括手术、放疗、化疗
1.早期食管癌
可采用内镜下治疗
射频消融
冷冻治疗
内镜下粘膜切除术
内镜粘膜下剥离术
2.手术治疗
首选
手术方式
肿瘤完全性切除，即切除长度在距癌瘤上下缘5-8cm以上
重建消化道
胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫
手术适应症
手术适应证;（Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）;②）放疗后复发.无远处转移.，一般情况能耐受手术者;③全身情况良好，有较好的心肺功能储备;④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术。
手术禁忌症
手术禁忌证∶①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）。②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
3.放射治疗
4.化学治疗
5.放化疗联合
第二节 食管良性肿瘤
第三节 腐蚀性食管灼伤
腐蚀性食管灼伤（erosive bum of esophagus）多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死;强酸则产生蛋白凝固性坏死。
病理
根据灼伤的病理程度可分为以下几类∶①Ⅰ度;食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期后7~8天而痊愈。不遗留瘢痕。②Ⅱ度∶灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3~6周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。③Ⅲ度;食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。
第四节 食管运动功能障碍
贲门失弛缓症
定义：吞咽时食管体部无运动，食管下括约肌松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难，多见于20-50岁的女性。
治疗
手术治疗
食管下端贲门肌层切开术
经口内镜下食管括约肌切开术（POME）
胃食管反流病（GERD）
定义：胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃内容物反流至食管、口腔、咽喉、气管和（或）肺导致的一系列症状，又称胃食器气道反流综合征。我国胃食管反流病发病率在 10%以上，在欧美可达20%以上，多见于中老年人群。
症状
临床表现多样，以消化道症状为主
诊断
胃镜显示贲门松弛、食管裂孔疝（上消化道造影或CT））或有明确的胃食管反流病并发症（反流性食管炎、消化性狭窄、Barrett 食管等），和（或）反流监测阳性，和（或）质子泵抑制剂诊断性治疗有效，则可诊断胃食管反流病。
治疗
一般治疗
约 50%的胃食管反流病应考虑以慢性病管理，70% 以上的病人抑酸等内科治疗可取得满意的疗效，约30%~35%的胃食管反流病可视为外科疾病。
手术治疗适应症
①内科治疗失败;症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用
②药物治疗有效但需要长期维持治疗;包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的;
③有胃食管反流病并发症（如 Barrett 食管、LA-B 以上食管炎、消化性狭窄等）
④存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝
⑤有慢性或复发性食管外症状和并发症∶包括反流性哮喘、咳嗽、耳鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等
第五节 食管憩室
定义：食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室（diverticulum of the esophagus）
根据发生机制分类
牵引型
食管全层向外牵拉，也称真性憩室
膨出型
只有黏膜膨出，也称假性憩室
憩室发生部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室
二十八章 原发性纵隔肿瘤
纵隔四分法分区
上纵隔
胸骨角与第四胸椎下缘的水平连线以上
胸腺瘤
下纵隔
胸骨角与第四胸椎下缘的水平连线以下
前
畸胎瘤和皮样囊肿
中
后
神经源性肿瘤
自主神经系统肿瘤
源于交感神经
源于外围神经的肿瘤