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病生之12-14 缺血、凝抗、休克
病理生理学大纲 重点，考研复习，西综723，汇总了 缺血、凝抗、休克的知识，希望这份脑图会对你有所帮助。
编辑于2023-04-17 11:14:16 江苏省
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第十二章 缺血-再灌注损伤
缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，IRI）是指在缺血的基础上，恢复缺血组织血液灌注过程中，使缺血所致的组织器官功能、代谢障碍和结构破坏进一步加重，甚至发生不可逆性损伤的现象。 O2反常（oxygen paradox） 以低氧溶液灌注组织器官一段时间后，再以正常氧溶液灌注，或先在缺氧条件下培养细胞，再恢复正常氧培养细胞， 发现组织或细胞的损伤未能恢复，反而更趋严重，这种现象称为氧反常。 Ca2+反常（calcium paradox） 应用大鼠离体心脏，先用无钙或低浓度钙溶液灌流， 2min后再以含钙或高钙溶液灌注时，出现了心肌电信号异常、心肌功能、代谢及形态结构发生异常变化，这种现象称为钙反常。 pH反常（pH paradox ） 缺血时，组织因缺氧产生了大量的酸性产物，如，乳酸等，发生了代谢性酸中毒，再灌注时，一方面恢复了氧供，减少了酸性代谢产物的产生，另一方面，再灌注血流带走了局部堆积的酸性物质，酸中毒迅速被纠正，但却使细胞的损伤加重的反常现象，称为pH反常。
第一节 缺血-再灌注损伤的原因及影响因素
一、 缺血-再灌注损伤的原因
临床上任何原因导致的缺血（ischemia），在救治过程中的血液再灌注都可能造成缺血-再灌注损伤的发生。
1. 组织器官缺血后恢复血液供应
2. 一些新的医疗技术的应用
动脉搭桥术、溶栓技术
3. 断肢再植和器官移植等
肾移植
4. 体外循环下心脏手术
主动脉瓣置换术
二、 缺血-再灌注损伤的影响因素

1. 缺血时间
2. 组织器官的功能结构、代谢特点
3. 侧支循环的形成
4. 再灌注条件
第二节 缺血-再灌注损伤的发生机制
缺血-再灌注损伤中细胞死亡的形式与机制  目前观点： 缺血-再灌注损伤基本机制主要是自由基、细胞内钙超载及白细胞介导的微循环障碍的共同作用。 自由基是各种损伤机制学说中重要的启动因素。 细胞内钙超载是细胞不可逆性损伤的共同通路。 白细胞与微循环障碍是缺血-再灌注损伤引起各脏器功能障碍的关键原因。
一、 自由基损伤作用
活性氧与缺血 - 再灌注损伤ROS & I/R Injury： • 黄嘌呤氧化酶（ Xanthine Oxidase ） • 线粒体（ Mitochondria ） • 中性粒细胞（ Neutrophils ） 黄嘌呤氧化酶与缺血 - 再灌注损伤Xanthine Oxidase & I/R Injury  • 动物种类，器官，组织分布差异（主要存在于肝和肠道。在人，猪和兔的心含量很低）。 • 黄嘌呤脱氢酶转为氧化酶的量及时间不能解释一些器官的 I/R 发生。 • 黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成尿酸。尿酸为 ROS,RNS 清除剂。 线粒体与活性氧 Mitochondria & ROS  线粒体与缺血 - 再灌注损伤 Mitochondria & I/R Injury • I/R 增加 ROS 释放，抑制线粒体源的ROS 生成可降低 I/R 损伤。 • I/R 降低线粒体超氧物岐化酶活性，含量，及 mRNA 。 • 升高线粒体内 ROS 清除剂含量可降低I/R 损伤。 中性粒细胞与缺血 - 再灌注损伤Neutrophils & I/R Injury 呼吸爆发（ respiratory burst ）或氧爆发 （ oxygen burst ）：中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量明显增加的现象。 氧自由基损伤发生机制 Mechanism Underlying the Injury Caused by Oxygen Free Radicals 1. 膜脂质过氧化 →膜结构破坏 ,膜蛋白质功能抑制 ,ATP 生成减 少 2. 蛋白质分子肽链断裂 , 酶的巯基氧化 , 蛋白及某些酶相互交联、 聚合→ 蛋白质变性和酶活性降低 3. DNA 断裂和染色体畸变 4. 诱导炎症介质产生
一）自由基概念与分类
指在外层电子轨道含有一个或多个不配对电子的原子、原子团或分子。为表达不配对电子，常常在其分子式后上方加一个点（如 R· ）。
1. 概念
外层轨道上有单个不配对电子的原子、原子团或分子的总称。 自由基特点：存在时间短；高度化学活泼性；氧化性强。
2. 分类
（1） 氧自由基
  
氧自由基（oxygen free radical，OFR） 以氧为中心的自由基称为氧自由基。 （由氧诱发的自由基称为氧自由基，oxygen-derived free radical ） 【活性氧】（reactive oxygen species, ROS） 单线态氧（102）及过氧化氢（H2O2 ，双电子还原）虽不是自由基，但氧化作用很强,与氧自由基共同称为活性氧（reactive oxygen species, ROS）
（2） 脂性自由基
脂性自由基（lipid radicals） 氧自由基与多聚不饱和脂肪酸发生脂质过氧化的链式反应后生成的中间代谢产物。  
（3） 氮自由基
氮自由基（reactive nitrogen species, RNS） 由氮形成，并在分子组成上含有氮的一类化学性质非常活泼的物质。也称活性氮。  
（4） 其他
二）自由基的生成

氧自由基是体内其他活性氧和自由基的主要来源，常被称为"第一代 ROS"，机体中通过单电子还原产生，主要来自线粒体、微粒体及 NADPH/NADH氧化酶系统
三）自由基的清除

第一抗氧化系统为氧化防御系统.可以及时
。第二抗氧化系统为氧化修复系统
四）缺血-再灌注时自由基产生增多机制
1. 线粒体电子传递过程障碍，导致O2-产生增多

2. 黄嘌呤氧化反应增强，产生大量自由基

3. 吞噬细胞呼吸爆发过程中产生大量自由基
neutrophils respiratory burst 激活的PMN耗氧量显著增加，摄入O2的70%~90%在NADPH /NADH 氧化酶的催化下，接受电子形成自由基。 
4. 增多的儿茶酚胺代谢，产生了大量自由基
五）自由基引起缺血-再灌注损伤的机制
1. 生物膜脂质过氧化反应
 
（1） 膜的正常结构受损
膜脂质过氧化：膜流动性↓、通透性↑
各种物质膜内外浓度差形成的势能，引起异常的物质交换，如，Ca2在细胞膜内外的近万倍的浓度势能驱动下，内流迅速增加，导致细胞内钙超载
（2） 膜蛋白功能被抑制
受体失活、泵失灵、信号传递障碍
ROS也可以直接使膜蛋白变性，导致膜蛋白功能下降。导致胞质 Na'、Ca2*浓度升高，造成细胞肿胀、钙超载，引起细胞信号转导功能障碍等。
（3） 促使脂性自由基及一些生物活性物质生成
（4） 线粒体膜结构破坏，ATP生成减少
细胞能量代谢障碍加重
2. 蛋白质结构破坏，功能被抑制
（1） 蛋白质结构变性
（2） 蛋白质降解
（3） 核酸及染色体破坏
（4） 细胞功能改变
【4】改变细胞功能（诱导炎症介质产生） 活性氧（ROS）作用机制】 激活磷脂酶A2→PG、LT生成↑ →炎症反应加剧 氧化还原剂作用： 脂质过氧化、细胞内钙超载 3）转录因子作用 启动NF-B → 细胞因子、黏附分子转录、合成、表达↑ 4）激活WBC →炎症介质↑ PLA2 ：磷脂酶A2 LT：白三烯
①ROS损伤导致大量趋化因子和炎症介质等可使白细胞聚集，激活，加重缺血-再灌注损伤;
②再灌注组织血管舒缩能力下降;
③损伤组织生成释放组织因子，加重DIC.等
二、 钙超载
钙超载（calcium overload） 【concept】各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍。  
一）缺血-再灌注时钙超载的发生机制
2.钙超载产生 （1）细胞膜通透性增加（membrane permeability increased） 、线粒体损伤（mitochondrial injury） 
1. 损伤的生物膜对Ca2+的通透性增加
（1） 细胞膜损伤表现
（2） 线粒体膜与肌浆网膜损伤
（3）
2. ATP合成功能障碍
3. Na+/Ca2+交换蛋白反向转运
（2）Na+-Ca2+交换异常 （disorder of Na+/Ca2+ exchange）  
4. 增多的儿茶酚胺激活受体依赖性钙通道
（3）儿茶酚胺增多（CA increase） 
二）钙超载引起缺血-再灌注损伤的机制
1. 激活 Ca2+ 依赖性的磷脂酶 →膜磷脂分解使膜受损 2. 激活 Ca2+ 依赖性的蛋白酶： ①加速黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，促进活性氧生成 ; ② 膜受损 3. 大量 Ca2+ 在线粒体内以磷酸钙的形式沉积，干扰氧化磷酸化过程，使 ATP 生成减少 4. 核酸内切酶↑→ 核染色质受损
1. 细胞内钙超载促进ROS产生
2. 细胞内钙超载激活钙依赖性生物酶
胞内[Ca2+]↑ →PLA2激活→ 膜磷脂水解和受损蛋白酶、核酸内切酶激活→心肌纤维损伤↓
3. 细胞内钙超载导致线粒体功能障碍
线粒体内[Ca2+ ] ↑→ 线粒体内磷酸钙沉积→ATP↓→心肌收缩性↓
4. Na+/Ca2+交换形成暂时性内向电流诱发心律失常
5. 肌原纤维挛缩和细胞骨架破坏
三、 白细胞损伤作用
1.缺血：产生大量趋化因子、炎症介质等引起白细胞增多、聚集、激活。 2.激活的白细胞生成大量ROS引起细胞损伤。 3.再灌注血管内皮细胞、激活的白细胞产生大量细胞黏附分子。 大量白细胞黏附血管内皮细胞，引起微循环障碍。
四、 微循环障碍
1. 无复流现象产生的可能机制是
1. 微血管内血液流变学改变
增多、激活的中性粒细胞与血管内皮细胞之间的相互作用改变了微血管内血液流变学 。
2. 微血管结构损伤
激活的中性粒细胞与血管内皮细胞之间的相互作用是造成微血管结构损伤的决定因素。
3. 微血管收缩-舒张功能失调
内皮细胞功能障碍导致的微血管收缩-舒张失调是微血管功能障碍的维持因素。
大量缩血管物质释放
扩血管物质合成释放减少
2.
缺血-再灌注损伤中微循环障碍的主要表现是无复流现象（no-reflow phenomenon）。在缺血原因去除后，缺血区并不能得到充分的血流灌注的现象，称为无复流现象。
第三节 缺血-再灌注损伤时机体的功能、代谢变化
一、 心肌缺血-再灌注损伤的变化
（一）心肌细胞损伤 缺血-再灌注损伤主要机制： 自由基损伤 钙超载损伤 【钙超载引起心肌损伤】 超载Ca2+以磷酸钙的形式沉积和损伤线粒体； 超载Ca2+导致肌原纤维挛缩，加速能量消耗和肌纤维膜破裂； 激活钙依赖性降解酶，损伤细胞膜； Ca2+促进血小板黏附、聚集、释放等反应，促进血栓形成。 （二）对心肌电活动的影响（reperfusion arrhythmia） （三）心功能的影响 （四）心肌能量代谢变化 （五）心肌超微结构变化 比较心肌缺血损伤和再灌注损伤 • 无复流现象 • 心肌顿抑 • 再灌注性心律失常 • 心肌坏死 无复流现象 (No-Reflow Phenomenon) 解除缺血原因后缺血组织得 不到充分血液灌流。 • 受损血管内皮细胞肿胀 • 血小板及纤维蛋白栓塞 • 中性粒细胞与内皮细胞黏附 , 嵌顿 , 堵塞毛细血管 • 微血管通透性增高，组织水肿 • 缺血组织收缩，微血管被挤 再灌注性心律失常Reperfusion Arrhythmias • 缺血心肌和正常心肌之间因传导性和不应期存在差异，可导致兴奋折返的发生 • 增多的儿茶酚胺作用于 α 受体，使得心肌自律性增高、纤颤阈值降低 • 活性氧和钙超载导致心肌细胞损伤、 ATP 生成减少、 ATP 敏感性钾通道激活等改变心肌电生理特性
一）心功能障碍
1. 心肌舒缩功能降低
心肌顿抑（ Myocardial Stunning ） 心肌并未因缺血发生不可逆性损伤，但在再灌注血流已恢复或基本恢复正常后的一定时间内心肌出现的可逆性收缩功能降低的现象。
2. 心律失常
二）心肌能量代谢障碍
三）心肌结构破坏
二、 脑缺血-再灌注损伤的变化
• 脑对缺氧最敏感，其活动主要靠有氧氧化提供能量，缺血时间长可引起不可逆性损伤。 • 脑是一个富含磷脂的器官，脂质过氧化是脑 I/R 损伤的主要原因。 • 脑最明显的组织学变化是脑水肿及脑细胞坏死。脂质过氧化是脑水肿的主要原因。
三、 肺损伤-再灌注损伤的变化
肺是全身静脉血液回流的滤器。创伤和休克复苏时常导致代谢产物、 炎症细胞及炎症介质等从缺血周围组织流出滞留于肺，产生大量活性 氧等毒性物质，造成肺损伤。 • 肺 I/R 损伤主要表现为肺水肿和肺出血
四、 肠缺血-再灌注损伤的变化
• 小肠血管内皮细胞中的黄嘌呤脱氢酶和黄嘌呤氧化酶活性为各脏器中最高，再灌注时易于产生大量活性氧。 • 严重的肠 I/R 损伤的特征为广泛的肠上皮坏死，固有层破损、出血及溃疡，造成广泛的肠吸收功能障碍，肠黏膜通透性增高，大量细菌、内毒素等入血，造成菌血症或内毒素血症。
五、 肾缺血-再灌注损伤的变化
六、 肝缺血-再灌注损伤的变化
七、 骨骼肌缺血-再灌注损伤
第四节 缺血 -再灌注损伤防治的病理生理基础
反复短暂的缺血可以调动机体组织的内在保护机制，使机体对随后出 现的更长时间的严重缺血产生耐受性，称为缺血预处理（ ischemic preconditioning, IPC ）。 腺苷可通过①解除微血管痉挛；②抑制中性粒细胞黏附；③减少血小板聚 集；④恢复细胞的能量贮备等机制减轻 I/R 损伤。 • ischemia-reperfusion injury ( 缺血 - 再灌注损伤 ) • oxygen paradox, calcium paradox, pH paradox ( 氧反常 , 钙反常 ,pH 反常 ) • reactive oxygen species ( 活性氧 ) • oxygen free radicals ( 氧自由基 ) • superoxide anion, hydrogen peroxide, hydroxyl radical ( 超氧阴离子 , 过氧化氢 , 羟自由基 ) • antioxidant enzymes （抗氧化物酶 ) • xanthine oxidase( 黄嘌呤氧化酶 ) • respiratory burst ( 呼吸爆发 ),oxygen burst ( 氧 爆发） • calcium overload ( 钙超载 ) • no-reflow phenomenon ( 无复流现象 ) • myocardial stunning ( 心肌顿抑） • ischemic preconditioning ( 缺血预处理 )
一、 消除缺血原因
尽早恢复血流是预防缺血-再灌注损伤的首要、有效措施
二、 控制再灌注条件
• 尽量缩短缺血时间 • 控制再灌注条件 ( 低压低流灌流可避免再灌注时因氧和液体量的供应突然增加而引起大量活性氧生成及组织水肿；低温可降 低减少代谢产物聚积；低 pH 可抑制磷脂酶和蛋白酶对细胞的分解，减轻 Na+/H+ 交换的过度激活；低钙可减轻钙超载所致的细胞损伤 ) 。
是防控缺血-再灌注损伤的有效临床措施。实验与临床证实采用适当低压低流、低温、低pH、低钙、低钠液灌注，可减轻再灌注损伤。
三、 改善缺血-再灌注组织的能量供应
四、 应用抗氧化剂
五、 减轻钙超载
六、 减少中性粒细胞浸润和改善微循环功能
小结
缺血-再灌注损伤是指在缺血的基础上，恢复血液灌注过程，使缺血所致的组织器官 损伤进一步加重，甚至发生不可逆性损伤的现象。缺血-再灌注损伤的发生取决于缺血 时间，组织器官的结构、功能、代谢特点，再灌注的条件等因素。常发生在心、脑、肾、肝、肺、胃肠道、骨骼肌等器官。
目前认为缺血-再灌注损伤发生机制主要是 自由基损伤、细胞内钙超载、白细胞、微循环障碍几个因素互为因果的共同作用。
大量自由基引发的细损伤是缺血-再灌注损伤的重要启动因素;细胞内钙超载是缺血-再灌注损伤的原因与结果，也是导致细胞发生凋亡、胀亡、坏死等不可逆性损伤的主要机制。
大量增多、激活的白细胞产生的自由基及各种细胞因子，不仅加剧了再灌注组织的损伤，白细胞的聚集、黏附及血管内皮细胞的结构和功能损伤也导致了微循环障碍。因而，白细胞与微循环障碍是缺血-再灌注损伤引起各脏器功能障碍的关键原因
第十三章 凝血与抗凝血失衡
第一节 凝血与抗凝血平衡及其紊乱
1.凝血与抗凝血平衡的生理意义 机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓，而其他部位无血栓形成，使血液循环得以畅通。 2.维持凝血与抗凝血平衡的生理基础 血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常 血细胞量和（或）质的正常 血管结构和功能的正常及血液流变学的正常 3.机体的止、凝血功能 血管的止血功能 血液凝固反应 血小板的作用
一、 正常凝血与抗凝血平衡
一）血液凝固反应
 血小板： 黏附：GPIb-vWF-胶原 聚集：GPIIb/IIIa-Fibrin 释放：ADP,TXA2,PGs 参与凝血：血小板磷脂   凝血因子 I: 纤维蛋白原 II: 凝血酶原 III: 组织因子 IV: Ca2+ There is no VI, it is activated V Sources: Liver makes every factor except III Platelets: V, VIII Endothelial cells: VIII 
二）体内抗凝系统
 细胞抗凝体系： 单核/巨噬细胞系统： 吞噬清除TF、免疫复合物、内毒素等促凝物质，或者活化凝血因子、纤溶酶等与相应抑制物形成复合物。 肝细胞： 摄取并灭活已活化的凝血因子。  机体抗凝因素 Anticoagulation Factors ） • 内源性抗凝物质 ( 组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ , 蛋白 C 系统，纤维 蛋白溶解系统 ) 。 • 单核巨噬细胞和肝枯否细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激 活的凝血因子。 • 血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。
1. 蛋白C系统
 
2. 血浆抗凝因子
（1） TFPI
TFPI主要由内皮细胞合成，广泛存在于肺、肝、肾、胎盘等组织，巨核细胞和某些恶性肿瘤细胞也能合成TFPI。 在Ca2+参与下，TFPI能够结合并灭活因子Xa。与 Ca2+和因子Xa结合的TFPI又能与TF-VIIa结合，进而抑制VIIa的活性。  
（2） 丝氨酸蛋白酶抑制物（serpins）
1）抗凝血酶AT
AT能与因子Xa或凝血酶形成复合物并灭活它们。AT也具有抑制因子IXa、XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和激肽释放酶的作用。 肝素和肝素类物质（如硫酸乙酰肝素，heparan sulfate，HS）可大大加强AT的活性。 在血液中，对凝血酶灭活作用的60%～70%由AT-肝素完成。
2）肝素辅因子II (HC II)
肝素辅因子II（heparin cofactor II，HC II）在体内是仅次于AT的丝氨酸蛋白酶抑制物，在肝素、硫酸皮肤素B（dermatan sulfate-B，DS-B）存在下HC II对凝血酶的抑制作用可增强近千倍。 
3）血浆肝素和肝素样物
4）蛋白Z和蛋白Z依赖抑制物
5）a1-抗胰蛋白酶
6）C1-脂酶抑制物
7）a2-巨球蛋白
8）蛋白酶连接素I
（3） 肝素

抗凝因子、蛋白C系统
3. 非特异性细胞抗凝作用
三）纤维蛋白溶解系统
纤溶系统的主要组成: 酶原 •纤溶酶原（plasminogen，PLg） •组织型纤溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator, t-PA） •尿激酶型纤溶酶原激活物 （urokinase-type plasminogen activator，u-PA，即尿激酶，UK） 纤溶酶抑制物 •纤溶酶抑制物（plasmin inhibitors） Øa2-纤溶酶抑制物（a2-plasmin inhibitor, a2 –PI） Øa2-巨球蛋白（a2-macroglobin, a2-MG） •纤溶酶原激活物抑制物 （plasminogen activator inhibitors，PAI） ØPAI-1, PAI-2 ØC1酯酶抑制物（C1-esterase inhibitor） Ø蛋白酶连接素I（protease nexin I） •纤溶拮抗物（attenuator） Ø凝血酶活化的纤溶抑制物 （thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, TAFI） TAFI由肝细胞合成，是分子量为60 kD的单链糖蛋白。可被凝血酶活化，在TM存在下，这种活化作用增强上千倍。活化的TAFI（TAFIa）能够通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍t-PA、PLg与纤维蛋白的结合，从而发挥其拮抗纤溶的作用  相关受体 •膜联蛋白2（annexin 2） annexin 2是Ca2+依赖的膜磷脂结合蛋白家族成员，大量表达于内皮细胞表面，此外也表达于单核/巨噬细胞、发育过程中的神经细胞以及部分肿瘤细胞。 annexin 2能够结合t-PA和PLg，使t-PA激活PLg的效应增强约60倍，但annexin 2不具有结合u-PA的作用。  •aMb2整合素（aMb2 integrin） aMb2整合素主要表达于中性粒细胞，作为表面受体，它能够同时结合u-PA和PLg，并使PLn的生成速度加快50倍。 •尿激酶受体（urokinase receptor, uPAR） uPAR表达于单核/巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和各种肿瘤细胞。scu-PA与uPAR结合后活性增强，由此激活细胞表面结合的PLg，而生成的PLn又能使scu-PA转变为高活性的tcu-PA，这种正反馈作用使细胞表面局部的纤溶活性大大加强，从而有利于损伤修复、炎性细胞浸润或肿瘤细胞的转移。 
1. 纤溶系统的激活

2. 纤维蛋白的降解
 纤维蛋白降解产物（ Fibrin degradation products, FDP ） • 纤溶酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原生成可溶性的纤维蛋白降解产物 (FDP) • FDP 具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集等多种抗凝作用 • 临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。 • 正常范围： <40g ／ L( 血） ; 增高见于： a) 原发性纤维蛋白溶解功能亢进； b) 继发性纤维蛋白溶解功能亢进： DIC, 高凝状态、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等； c) 血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）； d) 白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。
3. 纤溶过程的调节
纤溶蛋白溶解系统
纤溶过程分为两个阶段： PLg的激活 Fbn的降解 
四）血管内皮细胞作用
1. 抗凝作用

（1） VEC表面的肝素等物质
（2） VEC产生多种抗凝物质
（3） VEC通过其表面TM参与PC系统的活化及抗凝作用
（4） VEC分泌、释放t-PA和PAI
（5） VEC生成和释放PGI2、内皮源性舒张因子
2. 促凝作用

二、 凝血与抗凝血失衡的基本环节与表现
2.凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现 •血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导致血栓形成。 •血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增强，使机体的止凝血功能障碍，引起出血倾向。 •血液凝固性增高引起血管内凝血，在一定条件下转变为止凝血功能障碍，弥散性血管内凝血（DIC）典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。
两种基本类型
①•血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导致血栓形成。 ②•血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增强，使机体的止凝血功能障碍，引起出血倾向。
•血液凝固性增高引起血管内凝血，在一定条件下转变为止凝血功能障碍，弥散性血管内凝血（DIC）典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。
第二节 血栓形成
一、 血管内皮损伤与血栓形成

1. 血管内皮损伤因素
感染
免疫因素
机械性损伤
化学物质和代谢产物作用
2. VEC受损促进血栓形成的机制
•① VEC脱落，血小板即可黏附于内皮下组织（胶原、层粘连蛋白、微纤维和 vWF），并且相互聚集，这是血栓形成的最早期反应之一。 •② 受损VEC表达TF增多，并能结合IXa和Xa，使局部促凝作用增强。 •③ VEC损伤时，使局部TFPI、TM、AT和t-PA减少，而PAI-1增多，导致局部抗凝和纤溶活性降低。
④受损VEC分泌内皮素（endothelin.ET）、TXA.、PAF等缩血管物质增多，而分泌 PGI、NO等扩血管物质减少，引起血管强烈收缩和痉挛。
二、 凝血、抗凝和纤溶相关因子异常与血栓形成
  
一）凝血因子异常与血栓形成
1. 凝血因子数量异常
（1） 凝血因子增多
Fbg浓度增高见于糖尿病、肥胖、高脂血症、高血压和吸烟等、其导致血液凝固性增高的机制为;①增高血浆和全血黏度.提高血流对VEC.的切变应力;②Fbg与LDL结合促进动脉粥样硬化形成;③介导血小板聚集或其他细胞间的黏附;④Fbg 具有趋化 VEC、成纤维细胞和平滑肌细胞的作用。肾病综合征患者的血浆 Fhg、因子V、和Ⅷ水平增高、故亦存在血栓形成倾向。
（2） 遗传性因子XII和PK的缺乏
2. 凝血因子结构、功能异常与活化
（1） 遗传性凝血因子结构异常
（2） 获得性凝血因子活性增高
（3） 凝血因子活化
二）抗凝因子异常与血栓形成
1. 抗凝因子减少或功能降低
（1） 遗传性因素
（2） 获得性因素
合成减少
肝炎、肝硬化、
丢失过多
有大量蛋白尿的肾病患者
消耗过多
于 DIC.和肝素治疗患者
2. 抗凝因子作用的异常调控
（1） 抗磷脂综合征
抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）∶APS是一种以反复发生动脉或静脉血栓、习惯性流产为临床表现的自身免疫性疾病.患者血清中含有抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA）.APA包括抗心磷脂抗体（anti-cardiolipin antibodies，ACA）和狼疮抗凝物质（lupus anticoagulant.LA）
（2） 高同型半胱氨酸血症
三）纤溶功能降低与血栓形成
1. 先天性纤溶功能降低
PA释放异常
PAI过多
2. 获得性纤溶功能降低
三、 血细胞异常与血栓形成
一）血小板异常与血栓形成
1. 血小板活化或增多
。
①在特殊流场下易引起血小板活化，例如冠心病时。 ②各种生物活性物质、药物、化学物质和免疫复合物容易使血小板激活，例如肾炎、SLE等疾病情况下。 ③血小板数量增多也能促进血栓的形成，例如原发性血小板增多症患者
2. 血小板在血栓形成中的作用
二）白细胞及红细胞异常与血栓形成
1. 白细胞异常与血栓形成
① VEC与白细胞间的相互作用使TF大量表达。 ② 释放溶酶体酶，使血管通透性增高、激活凝血和补体系统。 ③ 白细胞的花生四烯酸代谢产物使小血管收缩、血管通透性增强、并趋化白细胞。 ④ 白细胞激活产生大量超氧阴离子和羟自由基，损伤细胞、破坏PGI2-TXA2平衡，使血管收缩，血小板聚集。 ⑤ 白细胞的可塑性降低，通过毛细血管的时间延长，有利于血栓形成。
2. 红细胞异常与血栓形成
①在心肌梗死和恶性肿瘤等疾病中，循环中有大量的红细胞聚集体，影响微循环血液灌流。 ②红细胞增多和红细胞变形能力降低时，能使血黏度增加，促进血小板黏附、聚集和释放反应。 ③在高切变应力下，红细胞释放ADP可诱导血小板聚集。 ④红细胞释放少量血红蛋白也可形成自由基诱导血小板聚集。 ⑤在真性红细胞增多症中，有1/3患者发生血栓形成。 ⑥ 红细胞破坏引起溶血反应，可激活凝血系统
四、 血液流变学异常与血栓形成
一）血液黏度增高
1. 血细胞和血液黏度
（1） 红细胞
（2） 白细胞
（3） 血小板
2. 血浆成分与血液黏度
3. 血管与血液黏度
二）血液流场改变
引起血细胞聚集和VEC损伤
第三节 止、凝血功能障碍与出血
在先天性或获得性因素作用下，机体发生止、凝血功能降低和（或）抗凝功能异常增强的病理改变，表现为皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止，凡是具有这种出血倾向（hemorrhagic tendency）或出血素质（hemorrhagic diathesis）的疾病均可称之为出血性疾病。 出血性疾病的基本特点： ①有原因未明、反复发生的自发性出血或轻微损伤后过度出血或出血不止的病史。 ②出血发生时，出血的程度、频度与局部损伤程度不相符合。 ③一般的止血治疗效果较差，在经出、凝血相关实验室检查明确病因后，作对因治疗可有明显疗效。 ④先天性或遗传性因素引起的出血多见。 止、凝血功能障碍的发病环节 血管壁受损或结构异常 血小板量和质的异常 血浆中凝血和抗凝因子的异常
一、 血管因素引起的止血功能障碍
一）先天性或遗传性因素
1. 遗传性毛细血管扩张症
2. 艾-唐综合征（Ehlers-Danlos syndrome, EDS）
二）获得性因素
1. 血管壁的免疫损伤
过敏性紫癜
2. 血管壁的非免疫性损伤
感染性血管性紫癜
代谢性因素：
Vit C缺乏、长期应用肾上腺皮质激素
异常蛋白血症性血管性紫癜
二、 血小板异常引起的止、凝血功能障碍
一）血小板数量减少
1. 先天性或遗传性血小板生成减少
2. 获得性血小板数量减少
（1） 血小板生成减少
（2） 血小板破坏过多

二）血小板功能缺陷
1. 遗传性血小板功能缺陷
（1） 血小板黏附功能缺陷
遗传性巨大血小板综合征
（Bernard-Soulier syndrome）
遗传性假血友病
（2） 血小板聚集功能缺陷
先天性血小板膜GP IIb/IIIa缺乏或结构异常
（3） 血小板释放功能缺陷
遗传性贮存池病、灰色血小板综合征
花生四烯酸释放缺陷
环氧化酶或TXA2合成酶缺失
（4） 血小板促凝功能缺陷
PF3先天性缺乏或减少
2. 获得性血小板功能缺陷
慢性肾疾患、慢性肝脏疾病、DIC、慢性骨髓增生性疾病、异常蛋白血症等可引起获得性血小板功能缺陷。 例如： ①慢性肾功能衰竭伴尿毒症时，由于代谢产物胍琥珀酸酚的抑制作用，血小板黏附、聚集和释放反应都可减弱，PF3也减少。 ②骨髓增生性疾病中，血小板对ADP的反应性下降，PF3也常减少。 ③长期、大剂量使用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等非类固醇抗炎药，可引起血小板环氧化酶功能受抑，使血小板聚集性降低。
三、 血浆成分异常与止、凝血功能障碍
一）凝血因子缺乏或结构异常

1. 遗传性凝血因子缺乏或结构异常
2. 获得性凝血因子缺乏或结构异常
二）纤溶系统功能亢进

1. 先天性或遗传性纤溶亢进
2. 获得性纤溶亢进
（1） 原发性纤溶亢进
（2） 继发性纤溶亢进
三）病理性抗凝物质
抗凝血因子抗体
肝素样抗凝物质
FgDP/FDP
第四节 弥散性血管内凝血DIC
Disseminated Intravascular Coagulation 
一、 DIC病因与影响因素
一）DIC的基础疾病
引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因

无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素（triggering event）。
子主题
二）DIC发生、发展的影响因素

1. 单核/巨噬细胞系统功能受损
 【全身性Shwartzman反应】 第一次注入小剂量ET→单核/巨噬细胞系统功能封闭； 第二次注入ET→动物出现DIC样的病理变化。
2. 严重肝脏疾病
严重肝脏疾病诱发 DIC.的机制有以下几个方面
3. 血液的高凝状态
原发性高凝状态（primary hypercoagulable state） 遗传性抗凝血酶（AT）、PC、PS缺乏症和PC抵抗症。 继发性高凝状态（succedent hypercoagulable state） 血液系统疾病：白血病 非血液疾病：肾病综合征、恶性肿瘤 生理性高凝状态（孕妇）（physiologic hypercoagulable state） 妊娠三周起血中血小板及凝血因子↑，AT、t-PA、u-PA↓ 胎盘产生Plg激活物抑制物↑ 【酸中毒诱发DIC机制】 VEC的损伤 凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱 血小板易聚集等 【产科意外诱发发生DIC机制】 羊水栓塞： 羊水具有类凝血活酶、TF和类血小板因子作用，具有较强促凝作用，可以激活Ⅹ因子引起凝血系统激活。 产后感染： 子宫内具有凝血活性的TF进入血液。 宫内死胎： 死胎释放组织因子入血启动外源性凝血系统。
4. 微循环障碍
凝血系统激活； 活化的凝血因子清除减少； 微循环内血流缓慢、淤滞、RBC聚集、血小板黏附聚集； 血管舒缩反应障碍，有利于Fbn的沉积和微血栓形成。
休克引起凝血功能异常改变的原因 与机制包括∶①血液流变学改变;②血管内皮细胞受损;③组织细胞损伤使TF 和溶酶体酶释放; ④应激、免疫反应的影响和血管舒缩活性的失调;⑤炎症反应和炎症介质的作用;⑥器官功能障碍引起内环境的严重紊乱。
5. 其他因素
机体纤溶系统功能状态

二、 DIC发生、发展的机制
DIC发生、发展的机制及其对机体的影响示意图 
一）DIC广泛微血栓形成的机制
 
1. 凝血系统异常激活
凝血系统的激活中VEC损伤和组织细胞损伤这二个因素在DIC发病机制中起着非常重要的作用。
主要原因机制
（1） 组织严重损伤

（2） 血管内皮细胞损伤
广泛VEC损伤 （extensive damage of vascular endothelial cells） VEC具有双重功能：抗血栓和促血栓作用。 （正常VEC具有抗凝作用，损伤VEC具有促凝作用）
目前认为血管内皮损伤激活凝血系统的机制主要为;
①受损VEC表达大量 TF 应用组织因子途径抑制物（TFPI）能够阻断内毒素引起的动物 DIC.的发生。因此.TF的作用被认为是血管内皮损伤引起DIC的主要机制。 ②血小板激活。VEC损伤暴露内皮下组织.引起血小板黏附、聚集和释放反应，可加剧凝血反应及血栓形成。 ③白细胞的作用。受损VEC可趋化并激活单核/巨噬细胞、PMN 和T淋巴细胞，这些细胞与VEC.相互作用，释放TNF、IL-1、干扰素 interermn，IFN）、PAF和超氧阴离子等，加剧VEC损伤与TF释放。
（3） 血小板激活
 
血小板活化加速并加重 DIC 进程的机制为∶ ①血小板聚集直接形成血小板血栓; ②血小板活化启动花生四烯酸代谢，产生 TXA2等，导致血管收缩及血小板聚集反应加强;③活化血小板释放PF3.加速凝血反应; ④血小板释放反应中产生的 ADP和5-HT等，具有引起血小板聚集和收缩血管的作用; ⑤在一定条件下，活化血小板还能直接激活因子XI和因子XII
（4） 激活凝血系统的其他途径和因素
恶性肿瘤（malignancy tumors） 严重出血性胰腺炎（severe pancreatitis） 毒蛇咬伤（snake bites） 羊水栓塞（amniotic embolism）
2. 抗凝功能减弱
血浆AT水平明显下降 PC系统显著受抑 TFPI的凝血负调控作用受到抑制
3. 纤溶功能降低
血浆AT水平明显下降 PC系统显著受抑 TFPI的凝血负调控作用受到抑制 在DIC进展过程中，当体内凝血活性达到最强的时候，纤溶系统的功能往往处于明显抑制的状态。 血浆中PAI-1水平的持续增高直接相关。 VEC分泌t-PA减少 细胞膜上HMW-K受体功能降低
4. 血管舒缩性和血液流动性的改变
交感-肾上腺髓质系统兴奋 VEC损伤使NO和PGI2产生减少、ET生成增加 血小板活化产生的TXA2、PAF、组胺和缓激肽（BK）
二）DIC止、凝血功能障碍的机制
1. 凝血物质的大量消耗
2. 继发性纤溶功能增强

三、 DIC的主要临床表现

一）出血

1. 出血的表现

2. 出血的机制
1.广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗,血小板明显减少。 2.继发性纤溶功能增强产生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，还水解各种血浆蛋白质，包括各种凝血因子，使凝血因子的大量破坏。 3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各种FgDP/FDP成分具有强大的抗凝作用。 4.发生DIC时，多种因素使微血管壁受损。 【FgDP/FDP抗凝血机制】 X、Y片段与FM结合，阻止FM交联成可溶性Fbn； Y、E有抗凝血酶作用； D对FM交联聚集有抑制作用； FDP具有抑制血小板的黏附和聚集。
（1） 凝血物质大量消耗
（2） 继发性纤溶功能增强
（3） 纤维蛋白（原）降解产物的形成
（4） 血管损伤
二）循环衰竭
（二）休克（Shock） DIC病理过程中有以下因素可导致微循环障碍： 微血栓形成，使回心血量减少。 出血严重时使血容量降低。 DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周阻力，使血压下降。 FDP成分小片段A、B、C有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性的作用。 心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。 
三）多器官功能障碍（MODS）
DIC时引起MODS的机制与下列因素有关: 微循环灌流障碍（包括微血栓形成） 缺血与再灌注损伤 白细胞激活和炎症介质的损伤作用 器官功能障碍作为后果对其他脏器产生的影响  华 - 佛综合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome) ：微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。患者具有明显休克症状和皮肤大片淤 斑等体征。 席 - 汉综合征 (Sheehan syndrome) ：微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。患者出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状
三方因素有关
1. 器官内广泛微血栓形成
 DIC时器官功能不全的表现与以下因素有关： 器官内广泛微血栓形成，使发生缺血、缺氧和代谢、 功能障碍，严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭，同时出现严重程度不等的临床症状。 由器官系统功能间相互影响引起的病理变化。 基础疾病引起的病理变化和症状。
2. 原发疾病引起的病理变化和症状
3. 器官系统间相互影响引起的病理变化
四）溶血性贫血
在慢性 DIC 和有些亚急性 DIC 外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星 形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（ schistocyte ）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。 因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较 多 schistocyte （超过红细胞数 2 % ），是诊断 DIC 的重要参考指标。
裂体细胞（schistocyte）
【裂体细胞（schistocyte）】 外周血中出现各种形态特殊的变形红细胞或红细胞碎片，称为裂体细胞。 
微血管病性溶血性贫血
微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）： DIC时，红细胞通过沉着的Fbn细丝或VEC裂隙处时，受冲击和挤压，发生机械性损伤，产生大量裂体细胞；这些红细胞及细胞碎片的脆性明显增高，容易破裂发生溶血，严重时出现贫血症状，称为微血管病性溶血性贫血。
四、 DIC的分期和分型
一）DIC的分期

1. 高凝期
可有严重程度不同的微血栓形成。 部分患者无明显临床症状（急性DIC该期短,不易发现） 实验检查：有凝血和复钙时间缩短，血小板黏附性增高
凝血酶增多，微血栓形成
2. 消耗性低凝期
大量凝血因子的消耗和血小板减少 有严重程度不等的出血症状，可有休克或某脏器功能障碍的临床表现。 实验检查： 凝血和复钙时间明显延长，血小板明显减少； 血浆Fbg含量减少； 部分患者有纤溶功能指标方面的异常。
凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。
3. 继发性纤溶亢进期
纤溶系统激活，纤溶亢进 大多有严重程度不同的临床出血症状，严重患者有休克及MODS的临床症状。 纤溶酶增多， FDP 形成。
指标

（1） 凝血块或优球蛋白溶解时间、
（2） 凝血酶时间
（3） 3P试验
基本原理： 
（4） 血浆中出现Fbn的特异降解产物
D-二聚体检测（Detecting D-dimer） 【检查目的】 通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。 【D-二聚体】 纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。 微血栓（DIC）形成的标志性检测指标。 反映继发性纤溶亢进的重要指标。  纤维蛋白原、纤维蛋白的降解及D-二聚体的形成示意图 
纤溶系统激活，纤溶亢进 大多有严重程度不同的临床出血症状，严重患者有休克及MODS的临床症状。 纤溶酶增多， FDP 形成。
二）DIC的分型
1. 按DIC发生、发展的速度分型
各型 DIC 的特征（ Characteristics of Different DIC Types ） 急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植 排斥反应等。 亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等。 慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。
（1） 急性型
（2） 亚急性型
（3） 慢性型
2. 按DIC的代偿情况分型
失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型 DIC 。 代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻 度 DIC 。 过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复 期 DIC 。
（1） 失代偿型
（2） 代偿型
（3） 过度代偿型
3. 按DIC临床表现差异分型
非显性DIC（Non-Overt DIC）
显性DIC（Overt DIC）
五、 DIC诊断与防治的病理生理学基础
一）DIC的诊断
主要依据原发疾病、临床表现以及出、凝血相关实验室检查综合判断，2001 年ISTH提出国际性的DIC 积分诊断系统，并被广泛采用。 诊断DIC的基本要素： 1. 存在易引起DIC的基础疾病； 2. 有DIC的特征性临床表现； 3. 充分的实验室出、凝血指标检查的阳性结果。
二）DIC防治的病理生理学基础
1. 早期诊断和治疗
2. 积极防治原发病
3. 抗凝治疗
使用AT、肝素或其他新型抗凝剂以阻断凝血反应的恶性循环
4. 器官功能的维持和保护
5. 补充支持疗法
6. 抗纤溶治疗
在急性早幼粒白血病当有明显纤溶亢进和出血倾向时，可考虑使用该法。
小结
机体维持正常血液循环或生理性止血过程中，凝血系统、抗凝与纤维蛋白溶解系统、血管以及血细胞（尤其是血小板）构成了凝血与抗凝血平衡的四个基本环节。 生理情况下，凝血与抗凝血平衡是复杂而精细的调控过程，表现为∶ ①凝血和抗凝相关因子的产生、释放、血管内外交换及代谢清除处于动态平衡，从而维持其血浆浓度的稳定； ②多数凝血因子和部分抗凝因子以非活化形式存在于血浆中，需经一定的活化过程才能发挥其生物学功能； ③凝血、抗凝与纤维蛋白溶解系统相互影响和调控，并且都受各自特异或非特异性抑制物的负向调节，从而确保其生物学活性的精确性。 病理状态下，上述环节及其相互调控失街，则可导致异常的高凝状态或低凝状态，造成血栓形成或引起止、凝血功能障碍。
DIC是继发于特定基础疾病的、因凝血系统过度激活和微血管广泛损伤导致弥散性微血栓形成，并伴有纤溶异常亢进的获得性临床综合征。 DIC的发生机制主要包括∶ ①凝血系统激活，机体抗凝功能相对减弱，加之局部纤溶活性的降低导致广泛微血栓形成。 ②凝血物质大量消耗和继发性纤溶功能亢进，导致机体止、凝血功能严重障碍和出血倾向。 DIC的临床表现为出血、循环衰竭、多器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血。 出血是DIC患者最突出的临床表现，但临床上导致DIC患者死亡的主要原因则是表现隐匿、因大量微血管血栓或部分较大血管内血栓引起的重要器官缺血性不可逆损伤。 根据临床进展，DIC分为高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期；根据临床表现，可为显性和非显性DIC。 DIC诊断主要依据基础疾病、临床表现以及出、凝血相关实验室检查进行综合判断。 DIC的防治原则为去除基础疾病、维护脏器功能以及纠正止、凝血功能的紊乱状态。
第十四章 休克
第一节 休克的病因与分类
一、 病因
一）失血与失液
失血
大量失血（blood loss）可引起失血性休克（hemorrhagic shock）。常见于外伤出血、胃溃疡出血、食管下端静脉曲张破裂出血及产后大出血等
失液
剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻、大量出汗、糖尿病时的多尿等，均可导致大量体液丢失。失液（fluid loss）使有效循环血量锐减而发生休克，也称为虚脱（collapse）
二）烧伤
大面积烧伤，常伴有血浆大量丢失，使有效循环血量急剧减少，组织器官灌流量严重不足，可引起烧伤性休克（burn shock）
三）感染
细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物的严重感染（infection），均可引起感染性休克（infective shock）
在革兰阴性细菌引起的休克中，细菌内毒素（endotoxin）起着重要的作用，因此又可称为内毒素性休克（endotoxie shock）。严重的革兰阴性细菌感染常伴有败血症，故感染性休克又可称为败血症性休克（septic shock）
四）严重创伤
严重创伤，常因疼痛、大量失血、大面积组织坏死而引起创伤性休克（traumatic shock）
五）心脏功能障碍
心脏病变，可引起原发性心脏功能障碍，使心排出量急剧降低，导致有效循环血量和组织灌流量显著减少，引起心源性休克（cardiogenic shock）
六）过敏
过敏性休克（anaphylactic shock）
七）强烈的神经刺激
神经源性休克
二、 分类
一）按病因分
1. 失血性休克、失液性休克、烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克
二）按始动环节分类
1. 低容量性休克
血容量减少引起的休克称低血容量性休克（hypovolemic shock）。
见于失血、失液或烧伤等使血容量急剧减少所引起的休克。由于血量减少导致静脉血回流不足，心输出量减少，血压下降。随后减压反射受抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量进一步减少。
临床出现三低一高表现，即中心静脉压（CVP）、心输出量和血压下降，而总外周阻力（PR）增高
2. 血管源性休克
是指外周血管床容积显著扩张，大量血液淤滞在扩张的小血管内，有效循环血量相对不足且分布异常，导致组织器官血液灌流量减少的休克
过敏性休克时，机体在组胺、补体活性成分、激肽、慢反应物质等内源性血管活性物质或外源性血管活性物质的作用下，后微动脉、毛细血管前括约肌扩张，而微静脉仍收缩，导致微循环淤血，毛细血管壁通透性增高；毛细血管大量开放，微循环血管床容积扩大，有效循环血量减少，导致休克发生。
3. 心源性休克
是指由于急性心泵功能衰竭、严重心律紊乱、心排出量急剧减少，有效循环血量和组织器官的血液灌流量下降所引起的休克
4.
有效循环血量减少是休克共同的发病基础。 良好的心脏功能、正常的血管容积和充足的循环血量是保障微循环灌注的三个基本条件。改变条件，使各重要器官微循环灌流急剧减少，最终引起休克的发生。 因此，将心泵功能障碍、血管床容量增加、循环血量减少，称为休克发生的三个始动环节
三）按血流动力学特点分类
1. 低动力型休克
低动力型休克（hypodynamic shock）又称为低排高阻型休克。其血流动力学特点为∶心排出量减少，心脏指数降低，总外周阻力升高
临床表现为平均动脉压降低不明显，但脉压显著缩小；尿量明显减少；皮肤苍白、温度降低，故又可称为“冷休克（cold shock）”。
大部分休克为此型休克。常见于低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克和大多数感染性休克
心排出量减少的机制
①休克晚期内毒素、心肌抑制因子MDF和H”等使心肌收缩力减弱，心排血量减少； ②微循环血液淤滞，有效循环血量下降，回心血量减少，致使心排血量减少。
外周阻力增高的机制是
①交感-肾上腺髓质系统兴奋，缩血管物质如TXA2、内皮素、血管加压素及血管紧张素等生成增多； ②内毒素等损伤血管内皮细胞，释放组织因子，促进DIC形成，同时舒血管物质PGI2的生成减少。
2. 高动力型休克
高动力型休克（heperdynamic shock）又称为高排低阻型休克。 其血流动力学特点是∶心输出量增加，心脏指数升高，总外周阻力降低。
主要临床表现为血压略低，脉压可增大；动静脉血氧差明显缩小； 由于皮肤血管扩张或动-静脉短路开放，血流量增多，皮肤潮红、温暖，故又可称为“暖休克（warm shock）”。
常见于过敏性休克、神经源性休克和部分感染性休克。
心排出量增加的机制是∶
①休克早期心功能尚未受到抑制，交感-肾上腺髓质系统兴奋，心肌收缩力增强、心率加快，使心排血量增加； ②外周血管阻力降低，使回心血量增加。
外周血管阻力降低的机制是∶
①儿茶酚胺作用于动-静脉吻合支的β受体，使动静脉短路开放； ②感染灶释放的扩血管物质，如组胺、激肽、PGI2、NO、TNF-a、IL-1、内啡肽等，引起外周血管高度扩张。
3. 低排低阻型休克
各种类型休克的晚期阶段，为休克的失代偿表现。其血流动力学特点是心排出量和总外周阻力都降低，收缩压、舒张压和平均动脉压均明显下降。
4. 三种动力学休克比较
第二节 发生机制
一、 微循环机制
失血性休克的微循环变化特点三期
一）微循环缺血期
1. 微循环变化特点
主要表现为微血管痉挛。此期微循环灌流的特点为“少灌少流，灌少于流”，组织细胞呈现缺血、缺氧状态。
①小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌强烈收缩，使毛细血管前阻力增加，大量真毛细血管网关闭。微循环灌流量急剧减少，由直捷通路回流的血量增加，导致微循环营养通路血流减少，组织严重缺血、缺氧。 ②微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻。 ③动-静脉吻合支不同程度的开放，血液从微动脉经动-静脉吻合支直接流入小静脉。
2. 微循环变化的机制
（1） 交感-肾上腺髓质系统兴奋
各种致休克因素，通过不同途径均可引起交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血。
去甲肾上腺素与血管壁的α受体结合，引起外周血管收缩。微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的敏感性高于微小静脉，因此毛细血管前阻力增加更为显著，大量真毛细血管网关闭。
儿茶酚胺与β受体结合，则使动-静脉吻合支开放，血液通过开放的动-静脉吻合支和直捷通路直接回流到心脏，导致组织发生严重的缺血缺氧。
（2） 其他缩血管体液因子的释放
①血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）
②血管升压素（vasopressin）
③血栓素A2（TXA2）
④内皮素（endothelin，ET）
⑤白三烯（leakotriene）
3. 微循环变化的代偿意义
（1） 维持有效循环血量和血压
1)回心血量增加
自身输血
自身输液
2）心输出量增加
交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增多，使心率加快，心肌收缩性加强，心输出量增
3）总外周阻力增高
交感神经兴奋和儿茶酚胺等缩血管物质释放增多，通过自身输血、自身输液及心输出量的增加，使有效循环血量得到补充，外周阻力增加，心功能增强，从而有助于维持动脉血压。
（2） 血液重新分布
使有效循环血量重新分布，起到“移缓救急”的作用，有助于保证心、脑重要生命器官的血液供应
4. 临床表现
患者表现为面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、心跳加快、脉搏细速、尿量减少、直肠温度下降、烦躁不安，脉压明显缩小。
5.
二）微循环淤血期
1. 微循环变化的特点
主要表现为微循环的淤血。灌流的特点为“多灌少流，灌大于流”，组织细胞呈现淤血、缺氧状态
①微动脉痉挛较前期减轻，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，血液大量涌入真毛细血管，毛细血管开放量明显增加。 ②微静脉和小静脉仍保持收缩状态，而且组胺还可使肝、肺等脏器微静脉和小静脉收缩，使毛细血管后阻力增加，微循环血流缓慢。 ③微血管壁通透性升高，血浆渗出，血液浓缩，血流淤滞。 ④血液浓缩和微循环后阻力增加，
2. 微循环变化机制
（1） 微循环血管扩张的机制
①微循环血管对缩血管物质的反应性下降
②局部产生扩血管物质增多
③酸中毒
④内毒素的作用
⑤内源性阿片肽（β-内啡肽、脑啡肽）、一氧化氮（NO）
（2） 血液瘀滞的机制
①白细胞滚动、黏附于内皮细胞
②活性氧自由基的作用
③缺血、缺氧所致的组胺、激肽等物质生成增多
④血小板聚集性与黏附性增高
3. 微循环改变的后果（失代偿）
（1） 有效循环血量急剧减少
①休克失代偿期小动脉、微动脉扩张，外周阻力下降，真毛细血管网大量开放，血液被分隔并淤滞在内脏器官。 ②白细胞黏着和嵌塞、静脉回流受阻等致使回心血量急剧减少。 ③微循环淤血，微血管内流体静压升高，酸中毒，以及组胺、激肽等作用，使毛细血管壁通透性增高， 不仅"自身输液"、"自身输血"停止，而且血浆外渗，引起血液浓缩，全血黏度增高，使有效循环血量进一步减少，形成恶性循环。 ④具有主动回吸收蛋白作用的微淋巴管重吸收及转运功能出现障碍，
（2） 血压进行性下降
（3） 器官功能障碍
1当收缩压低于70mmHg时，脑组织的血流难以保证，患者开始出现神志淡漠，随着血压的进行性降低，可出现意识障碍，甚至昏迷； 2当收缩压低于60mmHg时，肾血流量减少，肾小球滤过率显著降低，肾小管重吸收功能障碍，甚至发生急性肾衰竭。 3当收缩压低于50mmHg时，冠状动脉血液灌注减少，心肌因缺氧而发生严重的病理变化，甚至出现心力衰竭。
4. 临床表现
此期临床表现主要与微循环大量血液淤积，组织有效血液灌流量进一步减少有关。 表现为患者皮肤颜色由苍白逐渐转变为发绀，特别是口唇和指端尤为明显； 由于回心血量减少以及血量与血管容量不相适应的矛盾加剧，患者静脉萎陷，充盈缓慢，中心静脉压降低； 动脉血压进行性下降，脉压缩小，脉搏细速或脉快而弱； 心、脑因血液供应不足，ATP生成减少，表现为心肌收缩性减弱，心搏无力、心音低钝，表情淡漠或神志不清。 严重的可发生肺、肾、心功能衰竭
三）微循环衰竭期
1. 微循环变化的特点
特征是微循环血管中广泛微小血栓形成。 在微循环淤血的基础上，微小血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环内大量纤维蛋白性血栓形成，使微循环出现不灌不流，血流停滞
毛细血管无复流现象（no-veflow phenomenon），即在输血补液后，虽血压可一度回升，但微循环血液灌流量无明显改善，毛细血管中的血液仍淤滞停止，不能恢复
2. 休克难治的机制
（1） 微血管反应性降低
（2） DIC形成
①血液流变学变化∶微循环障碍，组织缺氧、局部组胺、激肽、乳酸等增多。
②外源性凝血系统的激活∶
③促凝物质增多∶
④TXA2-PGI2平衡失调∶
⑤单核-吞噬细胞系统功能下降∶
3. 微循环改变的后果
（1） 进行性血压下降
（2） 无复流现象
（3） 合并DIC
①微血栓阻塞微血管，使微循环血流停滞，回心血量急剧减少。 ②纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）、缺氧、酸中毒等，可以使血管内皮细胞受损，毛细血管壁通透性增高，导致血浆渗出和漏出性出血。 ③出血使有效循环血量进一步减少，促进循环衰竭。 ④组织器官内血栓形成、栓塞、梗死，导致器官功能障碍或衰竭。
（4） 细胞损伤和器官功能衰竭
①严重持续的全身器官低灌流、内环境紊乱和体内大量损伤性体液因子生成 ②微循环淤血、缺氧，肠屏障作用减弱，肠腔的内毒素或细菌进入血流，作用于CD14*细胞，引起全身炎症反应综合征。 ③休克时单核-吞噬细胞系统功能降低
4. 临床表现
①浅表静脉严重萎陷，使静脉输液十分困难 ②心音低弱，脉细如丝而频速，甚至摸不到.中心静脉压降低; ③血压显著降低，甚至测不到，给予升压药也难以恢复; ④呼吸困难、表浅或不规则; ⑤少尿或无尿; ⑥并发 DIC，则常出现贫血、皮下瘀斑、点状出血; ⑦脑严重缺血、缺氧，患者常表现为感觉迟钝、反应性降低、嗜睡、意识模糊昏迷。
关系
由于引起休克的病因和始动环节不同，休克三期的出现也不完全遵循循序渐进的发展规律。不是所有类型休克的晚期都会出现 DIC.而且不同原因所引起的休克，DIC形成的早晚也不相同，如 1失血、失液性休克常从缺血缺氧期开始，逐渐发展; 2严重感染性休克.可能从微循环衰竭期开始，很快发生 DIC 和多器官功能衰竭; 3而严重过敏性休克，由于微血管大量开放和毛细血管壁通透性增加，微循环障碍可能一开始就从淤血性缺氧期开始。 可见不同原因和不同程度的休克，体内微循环变化可处在不同阶段。休克微循环的三期变化，既有区别，又相互联系，其间并无明显的界限。
二、 细胞机制
一）细胞损伤
1. 细胞膜变化
①细胞膜通透性增高
②膜磷脂微环境改变
③ATP生成减少
④细胞膜完整性破坏
膜完整性的破坏是细胞不可逆性损伤的开始，最终导致细胞坏死。
2. 线粒体的变化
线粒体是休克时最先发生变化的细胞器。线粒体功能变化包括
①线粒体结构损伤功能障碍
②线粒体损伤启动细胞凋亡与坏死
线粒体损伤机制
①酸中毒及内毒素等毒性物质对线料粒体呼吸酶的直接抑制作用 ②酸中毒、钙超载等改变细胞内环境，使线粒体摄钙增多，形成不溶性磷酸钙，干扰线粒体的氧化磷酸化过程; ③氧自由基对线粒体膜磷脂的过氧化; ④缺血导致线粒体合成ATP的辅助因子（NAD、CoA 和腺苷等）不足。
所以，线粒体功能障碍既可以引起细胞能量供给严重缺乏。又可以启动细胞凋亡过程，参与了休克后期各器官功能衰竭的发生
3. 溶酶体变化
溶酶体变化
休克时缺血缺氧、酸中毒、氧自由基的作用等可损伤溶酶体膜，使溶酶 体膜的通透性增高，溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶。
溶酶体酶的主要危害是;
①水解蛋白质，引起细胞自溶。
②破坏线粒体膜的完整性，引起线粒体功能障碍。
③溶酶体酶进入血液循环后，可收缩微血管，直接损害血管内皮细胞和平滑肌细胞、消化基底膜;激活激肽系统、纤溶系统、促进组胺释放，使毛细血管壁通透性增高，导致血浆外渗、出血和血小板黏附、聚集，促进 DIC发生。
④产生心肌抑制因子.MDF∶休由于胰腺低灌流和缺氧，胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂，使溶酶体酶释放.其中的组织蛋白酶可水解胰腺的结构蛋白，它具有抑制心肌收缩力的作用.称为心肌抑制因子。
4. 细胞死亡
（1） 细胞坏死
（2） 细胞凋亡
二）炎症细胞活化及炎症介质表达过多
第三节 机体代谢与功能变化
休克时，由于微循环灌流减少、能量和营养物质供应不足 、神经内分泌紊乱和炎症介质泛滥等，使细胞代谢发生广泛的紊乱。重要的代谢改变是糖酵解作用加强、脂肪代谢障碍和酸中毒。
一、 物质代谢紊乱
1. 糖、脂肪和蛋白质分解代谢增强
2. 高代谢状态
氧债是指机体所需的耗氧量与实测氧耗量之差。氧债增大说明组织缺氧，
①机体耗氧量和能量消耗增加，出现高分解代谢和高循环动力。表现为心排出量增加，心率加快，代谢速率加快，体温升高，基础代谢率增高，耗氧量和CO2生成量增多、通气量增加。
②糖酵解过程增强，蛋白质和脂肪分解加速，可出现一过性高血糖、糖尿，血中游离脂肪酸增多，血清尿素氮水平增高.尿氮排泄增多，出现负氮平衡
③持续性高代谢使蛋白质和脂肪消耗增多，导致患者消瘦、机体免疫力和组织修复能力降低。
微循环低灌注状态，使大量儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素和胰高 血糖素的分泌增加; 而胰岛素分泌减少，炎性细胞因子表达过高，
二、 电解质与酸碱平衡紊乱
一）电解质紊乱
休克时由于ATP供给不足，使细胞膜上的钠泵（Na*-K'-ATP酶）运转失灵，复极化时细胞内Na*泵出减少，导致细胞内钠水潴留，细胞水肿;细胞外K*增多，引起高钾血症。酸中毒还可经细胞内外H'-K'离子交换代偿而加重高钾血症。
二）酸碱平衡紊乱
休克时微循环障得及组织缺氧，使线料粒体氧化碱磷酸化受到抑制，葡萄糖无氧酵解增强，肝又不能充分摄取乳酸转化为葡萄糖;加上灌流障碍和肾功能受损.代谢产物不能及时清除，因此发生代谢性酸中毒。
酸中毒的发生，可通过多种途径使休克恶化，.纠正酸中毒是治疗休克的一项重要措施。
①酸中毒使血管壁上的受体失活，降低血管平滑肌对缩血管物质的反应，而引起微循环扩张淤血;
②损伤毛细血管内皮细胞，激活凝血系统.使血液凝固性升高.并降低红细胞可塑性，使血液黏度升高，促进 DIC.发生;、
③H与Ca2*竞争，抑制Ca2*与心肌的肌钙蛋白的结合，影响心肌的兴奋-收缩耦联和心肌的能量利用，导致心肌收缩性下降，心输出量减少
④H*与细胞内的K*交换，引起的高血钾具有心肌毒性作用;
⑤损伤溶酶体的膜，释放出溶酶体酶。
三、 器官功能障碍
一）肺呼吸功能障碍
休克晚期，在患者尿量、血压、脉搏平稳以后，常发生急性呼吸衰竭，表现为进行性低氧血症和呼吸困难.以前称为休克肺（shock lung）。属急性呼吸窘迫综合征ARDS的范畴。休克肺的主要形态学特征是∶间质性肺水肿，局部肺不张，充血、出血、 微血栓及肺泡内透明膜形成。其病理生理变化的特征是∶气体弥散障碍和通气血流比值失调动脉血氧分压降低。发病的中心环节是急性弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤。
机制
①肺微血管痉挛，毛细血管壁通透性增高
②肺泡表面活性物质减少
③肺内 DIC 形成
④休克动因通过补体-白细胞-氧自由基损伤呼吸膜
二）肾功能障碍
1. 各种类型的休克往往发生急性肾衰竭，称为休克肾（shock kidney）。临床主要表现为少尿（每日尿量<400ml）或无尿（每日尿量<100ml）、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒
2. 功能性肾衰竭
休克早期，由于应激反应，所发生的肾衰竭属于功能性肾衰竭。由于肾入球小动脉收缩，肾血流量减少，导致肾小球滤过率降低，而肾小管上皮细胞尚未发生器质性损害，在醛固酮和抗利尿激素增多的影响下，肾小管对钠、水的重吸收作用增加，表现为尿量减少、内环境素乱。
3. 器质性肾衰竭
即使恢复肾的血液灌流，肾功能也不能在短时间内恢复，称为器质性肾衰竭（parenchymal renal failure）。临床表现除严重少尿外，还有明显的氮质血症、高钾血症和酸中毒
三）心功能障碍
除心源性休克因心泵衰竭.心肌收缩性减弱，使心输出量急剧减少外，其他类型休克发展到一定阶段.也可使心肌收缩性减弱，对儿茶酚胺反应性降低，甚至发生急性心力衰竭
休克时，继发性心肌收缩性减弱可能与下列因素有关;
①休克时血压进行性下降，
②功能性细胞外液容量减少.使有效循环血量下降，加重组织灌流不足
③心肌微血管内 DIC.形成.引起局灶性心肌坏死.致使心肌收缩力减弱
④心肌抑制因子（MDF）的产生.强烈抑制心肌收缩。
⑤细菌毒素对心肌的直接损伤作用
革兰阴性细菌的内毒素抑制心肌肌浆网对 Ca2*的摄取，并抑制肌原纤维的 ATP酶活性，引起心肌舒缩功能障碍。
⑥高钾血症的出现∶
组织细胞的破坏可释出大量K'.肾功能障碍又使K'排出减少，
高血钾抑制心肌动作电位复极化2期中 Ca2*的内流，从而使心肌兴奋-收缩耦联障碍。
四）脑功能障碍
五）肝功能障碍
①创伤、休克、重症感染都
②各种损伤因素可降低肠道屏障功能，引起内源性细菌和毒素的吸收
③如果肝脏损伤导致黄疸，会使胆盐对内毒素的中和作用受影
六）胃肠道功能障碍
细菌移位（bacterial translocation）或内毒素移位（endotoxin translocation），即肠道中的细菌和（或）内毒素通过损伤的肠道屏障进入门脉系统，激活肝脏的库普弗细胞或作用于全身，使大量炎症介质产生并泛滥
七）免疫系统功能障碍
八）凝血-纤溶系统功能的变化
九）多器官功能障碍综合征
第四节 几种常见休克的特点
一、 低血容量性休克
机体代偿主要通过即发的血管收缩和缓慢的"自身输液"两种方式。
①血管收缩∶有效循环血量减少，回心血量不足，导致心输出量和动脉血压降低。颈动脉窦及主动脉弓上的压力感受器对平均动脉血压及脉压下降甚为敏感，反射性引起交感神经张力增高。肾上腺髓质系统兴奋，引起小血管收缩，外周阻力增高，同时对心肌有正性肌力作用，出现代偿性心动过速和收缩力增加。
②自身输液∶微动脉、毛细血管前括约肌、小静脉收缩，真毛细血管网内血流减少，压力降低，组织液进入微血管中，有利于增加有效循环血量。
低血容量性休克引起的继发性功能代谢改变可加重血流动力学障碍∶
①代谢性酸中毒可降低血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性
②功能性细胞外液容量减少，使有效循环血量降低，加重组织灌流不足。
患者出现典型的休克表现∶面色苍白、四肢湿冷、心动过速、脉压小、少尿、血压下降。
二、 感染性休克
一）感染性休克的分类
1. 高动力型休克
（1）微血管扩张
引起微血管扩张的机制∶
（2）心输出量增加
2. 低张力型休克
（1）微血管收缩
（2）心输出量减少
二）内毒素休克
引起微循环障碍和血流动力学变化的机制
1. 血管过度扩张
2. 真毛细血管血液灌流减少
3. .血液黏滞度增加
4. 细胞损伤
5. 心肌功能障碍
机制
第五节 防治
病因防治
发病防治
一）改善微循环
1. 扩充血容量
2. 纠正酸中毒
3. 合理使用书缩血管药物
二）细胞保护
三）抑制过度炎症反应
1.TNFα、IL-1等炎症因子的单克隆抗体，对逆转休克具有一定的作用。
2.激素类药物的应用
3.非类固醇抗炎药
4. 血液滤过或血浆交换法除去过多的炎症介质
防治器官功能障碍与衰竭
防治器官功能障碍是降低死亡率的关键。通过补液和舒缩血管药物的合理应用，及时改善微循环灌流，纠正缺氧和酸中毒.是保护各器官功能，防治 MODS 的最有效措施
营养支持
对严重创伤、感染的患者要进行代谢支持疗法以维持正氮平衡。在摄入的营养中，应提高蛋白质和氨基酸的量，尤其是提高支链氨基酸的比例。
改善氧供.以增加组织对氧的摄取