跌倒鱼骨图

跌倒鱼骨图，包括患者分析、护理人员、环境分析、以及管理等等，需要的可以看下。

跌倒

• 患者
  • 过高评估自己的自理能力
    • 病员固执，不在换鞋处换鞋
    • 下机后拒绝搀扶、引导
  • 透析后体力不足
  • 未穿防滑鞋
• 护理人员
  • 护士对风险防范意识差
  • 入院宣教不到位
  • 评估不准确
  • 护士缺乏经验
• 环境
  • 预防措施落实不到位
    • 无警示标示
    • 无防滑垫
  • 地面不防滑
• 管理
  • 风险管理培训落实不到位
  • 护士长检查力度不够
  • 奖惩机制不完善
    • 惩罚力度不足以引起重视