跌倒鱼骨图

跌倒鱼骨图原因分析，如患者过高评估自己的自理能力、护理人员责任心不强无风险意识等。

跌倒不良事件分析

• 患者
  • 生理因素
    • 年老
    • 营养不足
    • 肌肉力量下降
    • 平衡感差
  • 疾病因素
    • 肾性骨病
    • 血液透析
    • 肾性贫血
    • 继发性甲状旁腺功能亢进
    • 感染
  • 心理因素
    • 性格固执对自身安全认识不足
    • 过高估计自己的能力
    • 依从性差不听患教
    • 家属对跌倒的跌倒风险认识不足
  • 药物因素
    • 降压药
    • 降糖药
• 护理人员
  • 无风险防范意识
    • 护士未能及时准确评估患者
    • 护士缺乏相关专业知识培训
    • 对本班次重点病员不熟悉
    • 宣教不到位
  • 护士长未起到监督作用
• 环境
  • 接诊区用物缺乏妥善安置
    • 轮椅放置成不当为障碍物
    • 轮椅秤使用不方便
      • 上下需要助力
      • 轮椅秤底盘与地面接触处为梯形
  • 称体重和测血压位置相邻
  • 接诊区无防跌倒标识
• 管理
  • 风险管理环节缺失
    • 无跌倒、坠床评估
    • 无自理能力评估
    • 无安全教育相关培训
  • 防护制度不健全
    • 制度落后
  • 无专人督导
    • 患者较多护理照看不足
• 体重秤旁边无支撑设施
• 接诊制度落实不到位
• 责任心不强无风险意识
• 过高评估自己的自理能力