新生儿与新生儿疾病

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新生儿与新生儿疾病

• 1.概述
  • 新生儿的分类方法
    • 按胎龄
      • 足月儿 37周≤胎龄<42周
      • 早产儿 胎龄<37周
      • 胎龄 ＜28周者为极早早产儿
      • 胎龄 28~32者为非常早产儿
      • 胎龄 32~34者为中度早产儿
      • 胎龄34～<37周者为晚期早产儿
      • 过期产儿 胎龄≥42周
    • 按出生体重
      • 出生1小时内的体重
      • 正常体重儿：2500~4000（≥2500, ≤4000g)
      • 低出生体重<2500
      • 极低出生体重儿<1500
      • 超低体重儿<1000g
      • 巨大儿＞ 4000
    • 按出生体重和胎龄的关系
      • 根据小儿出生体重在同胎龄平均体重的百分位
      • 小于胎龄儿 出生体重＜第10百分位
      • 适于胎龄儿 第10百分位<体重≤第90百分位
      • 大于胎龄儿 出生体重>第90百分位
      • 什么是足月小样儿？
        • 出生时胎龄满37周，体重<2500g
    • 按生后周龄
      • 早期新生儿：出生后1周内
      • 晚期新生儿 ：出生后2~4周
    • 高危新生儿
      • 已发生或有可能发生危重情况,需特殊监护的新生儿
        • 异常妊娠史
        • 异常分娩史
        • 出生时异常的新生儿
• 2新生儿特点及护理
  • 1.正常足月儿和早产儿的外观特点和生理特点 （呼吸系统）
    • 足月儿、早产儿外观特点
      • • 足月儿
          • 早产儿
      • 胎毛
        • 少
          • 多
      • 头发
        • 分条清楚
          • 细、乱而软
      • 耳廓
        • 耳廊软骨发育好
          • 软、耳舟不清楚
      • 皮肤
        • 红润,皮下脂肪丰满
          • 红嫩、发亮 水肿
      • 乳头
        • 有乳头结节 >4mm
          • 无结节或结节< 4mm
      • 指甲
        • 充分形成 达指尖
          • 不充分形成，未达指犬
      • 外生殖器
        • 女婴大阴唇能覆盖 男婴睾丸下降至阴蠹
          • 不能覆盖，未下降
      • 肌张力
        • 四肢呈屈曲状
          • 肌张力差
      • 足底纹
        • 布满足底、较深
          • 少
    • 呼吸系统
      • 早产儿：呼吸中枢不成熟，呼吸不规则，有呼吸暂停
      • 呼吸暂停：呼吸停止>20秒，心率<100次/分 ，伴青紫，氧饱和度下降等
      • 肺表面活性物质少（35周迅速增加），易发生呼吸窘迫综合征
    • 循环系统
      • 清醒时心率120-140次/分 （90~160）
      • 血压70/50mmHg
    • 消化系统
      • 贲门括约肌发育差、幽门括约肌发育好、胃水平位，易发生溢乳
      • 早产儿吞咽能力差，易呛奶
      • 肠壁较薄，通透性高
      • 足月儿除胰淀粉酶外，其他消化酶足以消化蛋白质及脂肪
      • 胎粪：24h内排出，呈墨绿色
      • 胎便 ＞24h未排，注意肛门闭锁
      • 肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低 →生理性黄疸
    • 泌尿系统
      • 生后24h内排尿，出生超过48h不排尿为异常
    • 体温调节
      • 新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，易散热，依靠棕色脂肪产热（脱水热）
    • 免疫系统
      • 新生儿特异性和非特异性免疫功能均不够成熟
      • IgG是唯一通过的胎盘免疫球蛋白
      • IgA和 IgM低，易患革兰氏阴性细菌感染
      • SIgA低，易患呼吸道和消化道感染
  • 2.新生儿几种特殊的生理状态
    • 1.生理性黄疸
    • 2乳腺肿大：出生后4～7日开始肿大，2~3周消退
    • 3.假月经：部分女婴在生后5~7日，可见阴道流出少量的血液
    • 4 马牙”和“螳螂嘴”
      • “马牙”：口腔上鄂中线和齿龈部位有黄白色、米粒大小的小颗粒，上皮细胞或黏液腺分泌物积留形成
      • "螳螂嘴”：两侧颇部隆起的脂肪垫 ，有利于吸吮
  • 3.新生儿护理（措施）
    • 保暖
      • 维持新生儿正常体表温度36~36.5°C，
      • 核心温度（肛温）36.5~37.5°C
      • 早产儿出生体重<2000g或低体温者，
      • 应置于温箱中保暖
      • 并根据体重、日龄选择中性环境温度
    • 喂养
      • 足月儿：母乳喂养，产后15分钟~2小时吸吮，按需哺乳
      • 早产儿：吸吮、吞咽能力差者用鼻胃管喂养， 每次进食前抽吸胃内容物、体重平均增长20g/d
    • 呼吸管理
      • 维持氧分压50~80mmHg，经皮血氧饱和91%~95%
      • 早产儿呼吸暂停时切忌常规给氧 可用托背或拍打足底等促进呼吸低浓度、低流量给氧， 避免视网膜病变，引起失明
    • 预防感染（新生儿出血症）
      • 足月儿生后应肌注1次维生素K ₁ 1mg，早产儿连用3天
    • 皮肤粘膜的护理
    • 预防接种
      • ①先天性甲状腺功能减低症
      • ②苯丙酮尿症
• 3.新生儿窒息与复苏
  • 1胎儿宫内窒息
    • 早期有胎动增加，胎心率≥160次/分
    • 晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率< 100次分
    • 羊水胎粪污染
    • Apgar（阿普伽）评分
      • 体征
        • 评分标准
        • 2
          • 1
            • 0
      • 皮肤颜色
        • 全身红
          • 身体红， 四肢青紫
            • 青紫 或苍白
      • 心率（次/分）
        • >100
          • < 100
            • 无
      • 弹足底或 插鼻管反应
        • 哭，喷啑
          • 有些动作， 如皱眉
            • 无反应
      • 肌张力
        • 四肢活动
          • 四肢略屈曲
            • 松弛
      • 呼吸
        • 正常，哭声响
          • 慢，不规则
            • 无
      • 分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分。
      • Apgar评分8～10正常，4～7轻度窒息，0～3重度窒息。
  • 复苏
    • ABCDE复苏方案
      • 步骤
        • 含义
          • 临床意义
      • A
        • 清理呼吸道
          • 复苏的根本措施
      • B
        • 建立呼吸
          • 复苏的关键措施
      • C
        • 维持循环
      • D
        • 药物治疗
      • E
        • 动态评价
          • 三大评估指标：呼吸、 心率和血氧饱和度
    • 复苏程序
      • 步骤
        • 程序
      • 快速评估
        • 足月儿？羊水？哭声？肌张力？
      • 初步复苏
        • 保暖→摆好体位→清理呼吸道 →擦干→刺激，30秒完成
      • 心率<100次/分
        • 面罩加压给氧 有麻醉药物抑制，给纳洛酮
      • 心率<60次/分
        • 气管插管给氧，同时按压心脏 30秒
      • 心率仍<60次/分
        • 1：10000肾上腺素
• 4.新生儿缺血缺氧性脑病
  • 新生儿室息后严重的并发症
  • 病因：围生期窒息是最主要的原因
  • 临床表现
    • 意识、肌张力、新生儿反射改变，脑水肺顿内压增高，前囟隆起、惊厥、呼吸不规则和及瞳孔变化
    • 急性损伤、病变在两侧大脑半球者，症状在生后24小时内 病变在脑干、丘脑者，多在24~72小时内恶化或死亡
    • • 轻度
        • 中度
          • 重度
    • 意识
      • 兴奋
        • 嗜睡
          • 昏迷
    • 肌张力
      • 正常
        • 减低
          • 松软
    • 拥抱反射
      • 活跃
        • 减弱
          • 消失
    • 惊厥/阵挛
      • 无
        • 有
          • 频繁
    • 瞳孔
      • 无
        • 缩小
          • 不等大、 对光反射迟钝
    • 病程
      • 72小时内
        • 14天， 有后遗症
          • 数天~ 数周死亡
  • 辅助检查
    • B超：床边操作和动态随访，发病早期（72小时内） 进行动态监测，对矢状旁区不敏感
    • 头颅CT：部位确诊，适宜检查时间出生后4~7天
    • MRI：发病48小时内诊断敏感
    • 脑电图：有助于确定病变程度，判断预后和对掠取的鉴别
  • 治疗
    • 1.纠正缺氧及酸中毒，纠正低血糖，维持血糖浓度正常 （2.6~7.5mmol/L），输注葡萄糖6~8mg/kg.min
    • 2.止惊 首先苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg维持量5mg/kg
    • 3.脑水肿治疗 首选呋塞米，严重者（脑疝）用20%甘露醇（脱水剂）控制液体量60~80ml/kg
    • 4.亚低温疗法：目前国内外公认的治疗HIE安全、有效的方法，适用于中、重度的HIE足月儿，出生后6小时内开始，持续72小时
• 5.新生儿呼吸奢迫综合征（助理不考）
  • 新生儿肺透明膜病 由于肺泡表面活性物质（PS）缺乏引起表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞产生，作用降低肺泡表面张力
  • 妊娠35周后羊水内表面活性物质迅速增加 早产儿多见，孕母患糖尿病、剖宫产小儿
  • 病理特征：肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜
  • 临床特点：出生后6小时内出现进行性呼吸困难
  • 表现 ：呼吸急促（＞60次/分），呼气啤吟，三凹征等
  • 肺部X线摄片：确诊的最佳手段，动态摄X线胸片有助于诊断、病情、呼吸机参数及治疗效果的监测
  • 分为四级：
    • Ⅰ级：颗粒阴影
    • Ⅱ级：毛玻璃样改变
    • Ⅲ级：支气管充气征
    • IV级：白肺
  • 治疗：纠正缺氧，维持氧分压50~80mmHg 无创通气：经鼻持续气道正压通气 （CPAP）首选PS替代疗法
  • 预防：有早产倾向者（孕34周前）在分娩前给予肾上腺皮质激素
• 6.新生儿黄疸
  • 概述
    • 新生儿黄疸即新生儿高胆红素血症
    • 胆红素分类：
      • 未结合胆红素（间接胆红素、脂溶性）
      • 结合胆红素（直接胆红素、水溶性）
    • 胆红素＞342umol/L引起胆红素脑病(核黄疸）
    • 早产儿在足月儿的正常黄疸范围内可发生胆红素脑病
  • 新生儿胆红素代谢特点
  • 新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
    • 类型
      • 出现时间
        • 消退时间
          • 程度
    • 生理性
      • 生后 2~3天
        • 足月儿 2周内
          • 足月儿<204umol/L ( 12mg/dl） 每日上升 < 85umol/L ( 5mg/dl) 结合胆红素< 25umol/L ( 1.5mg/dl )
    • 病理性
      • 生后 24小时内
        • 足月儿 ＞ 2周
          • 足月儿>204umol/L 每日上升> 85umol/L 结合胆红素＞25umol/L
  • 新生儿病理性黄疸的病因分类与疾病举例
    • 1.胆红素生成过多（以未结合胆红素增高为主） 新生儿溶血症、新生儿败血症、母乳性黄疸等 （母乳喂养儿出生后1~3个月仍有黄疸）
    • 2.肝脏胆红素代谢障碍（以未结合胆红素增高为主） 新生儿室息、先天性甲状腺功能低下
    • 3.胆汁排泄障碍（以结合胆红素增高为主） 新生儿肝炎、胆道闭锁等
  • 新生儿黄疽的治疗 （新生儿溶血病）
    • 药物治疗
      • 作用
    • 肝酶诱导剂
      • 苯巴比妥 ，增加酶的生成和肝脏摄取 胆红素的能力、
    • 白蛋白
      • 与胆红素结合，减少胆红素脑病发生
    • 免疫城蛋白
      • 抑制吞同细胞破坏已被抗休致敏的红细胞
    • 肠道益生菌
      • 减少胆红素的肠肝循环
    • 纠正缺氧 和酸中毒
      • 促进末结合胆红素与白蛋白的结合
    • 2.光照疗法
      • 原理：波长420~475nm的蓝光照射 ，使未结合脂溶性胆红素转变为水溶性胆红素，从胆汁和尿液中排泄
    • （光疗的副作用）
      • •视网膜受损
      • •不显性失水增加
      • •核黄素破坏加速
      • •发热、腹泻、皮诊、青铜症
    • 3.换血疗法
      • 指征：
        • 总胆红素达到342umol/L ( 20mg/d)
        • 有胆红素脑病的早期表现者
      • 溶血类型
        • 换血血型
      • Rh溶血病
        • 与母亲同型的血液
      • ABO溶血病
        • 与患儿同型的血液 最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血
      • 换血量：患儿血量的2倍（ 150~180m/kg)
    • 总胆红素 ＜ 342umol/光疗 ＞342umol/换血
• 7.新生儿溶血病（助理不考）
  • 指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血
    • ABO溶血
      • 母亲O型，小儿A或B型，第一胎有
    • Rh溶血
      • 母亲Rh阴性，小儿Rh阳性，第二胎发病
  • 临床表现
    • （一）黄疸
      • 出生后24小时内出现，未结合胆红素为主 ABO溶血可出生后2~3天出现，症状轻，无其他表现 Rh溶血黄疸出现早、症状重
    • (二）Rh溶血
      • 伴有贫血、肝脾大、胎儿水肿
  • 胆红素脑病（核黄疸）
    • 足月儿＞342umol/L，低出生体重儿171~239umol/L即可发生胆红素脑病，多于出生后4~7天出现
    • 警告期：拒乳、嗜睡、反射消失、肌张力减低
    • 中期：痉挛
    • 恢复期：吸吮力及对外反应逐渐恢复
    • 后遗症期：胆红素脑病四联症
  • 实验室检查
    • （一）母子血型检查
    • （二）检查有无溶血
      • 1.红细胞和血红蛋白减少；网织红细胞增加；血涂片有核红细胞增多；血清总胆红素和末结合胆红素增加
      • 2.呼出气一氧化碳含量的测定
    • （三）致敏红细胞和血型抗体试验
      • 1.改良直接抗人球蛋白（Coomlbs)试验
      • 2.抗体释放试验
      • 确诊实验
      • 3.游离抗体试验
• 8新生儿败血症
  • 新生儿败血症是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖，产生毒素，由此造成全身各系统的严重病变，并需排除引起这种异常病理生理状态的非感染因素。
  • 病因
    • 1.病原体
      • 最常见金黄色葡萄球菌
      • 其次大肠埃希菌
  • 分类
    • 早发型
      • 生后7天内，出生前、出生时感染， 由母亲垂直传播引起，以大肠埃希氏菌为主
    • 晚发型
      • 生后7天后，出生后感染，有脐炎或 肺炎等局灶性感染，以葡萄球菌为主
  • 临床表现
    • 1.一般表现 无特征性
      • “五不一低下”：不吃、不哭、不动体温不稳、体重不增、反应低下
    • 2.特殊表现
      • 黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克或呕吐腹胀等
    • 3.并发症
      • 化脓性脑膜炎等
  • 实验室检查
    • 1.血常规
    • 2.血细菌培养
    • 3.其他分泌物培养
    • 4.急相蛋白 C反应蛋白（CRP） 较灵敏，急性感染早期（6~8小时内）上升
  • 治疗
    • 1.抗生素治疗
    • 2.对症治疗
• 9.新生儿坏死性小肠结肠炎（助理不考）
  • 早产儿多见 病变多在回肠末端和升结肠近端 以腹胀为主要症状 腹部X线平片以部分肠壁囊样积气为特征
  • 病因和发病机制
    • 1.早产和低出生体重
    • 2.遗传易惑性
    • 3.感染
      • 产气荚膜梭状芽胞杆菌等
    • 4.肠道菌群紊乱
    • 5.其他
      • 摄入配方奶的渗透压高和某些渗透压高的药物
  • 临床表现
    • 以早产儿为多见，常在生后2~3周内发病
    • 典型表现：腹帐、呕吐和血便，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症
    • 全身症状：呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡及体温改变 严重者发展为呼吸豪竭、休克、DIC甚至死亡
  • 辅助检查
    • 1.腹部x线平片
      • 对诊断有重要意义 特征表现：腹壁积气和门静脉充气征
    • 2.腹部超声波检查
      • 观察肠道血流情况、是否有腹水、门静脉积气等，作为X线平片的补充
  • 诊断
    • Bell分期诊断(分为三期)
      • 1期为疑似病例，临床表现为非特异
      • 2期为确诊病例
      • 3期为晚期
  • 治疗
    • 1.禁食
      • 绝对禁食和胃肠减压
      • 轻者禁食3~5天，重症者禁食7~10天。 腹胩、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜
    • 2抗感染
      • 氨苄西林或头孢三代
    • 3.密切监护和对症治疗
    • 4外科治疗
      • 肠穿孔是手术的绝对指征