心绞痛

根据病人年龄和存在冠心病危险因素、典型的胸 痛发作特点、心肌缺血证据，一般即可诊断。若 诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。

心绞痛

• 稳定型心绞痛
  • 定义
    • 在冠状动脉狭窄基础上，冠状动脉供血不足，由于心肌负荷的增加引起急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征
  • 机制
    • 心肌氧供与氧耗失衡
      • 氧供
        • 冠脉直径——冠脉狭窄
      • 氧耗
        • 心肌收缩力、心肌张力、心率
          • 心肌氧耗=心率×收缩压
  • 疼痛产生机制
    • 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经胸交感神经节→大脑
  • 临床表现
    • 症状
      • 主要临床表现
        • 发作性胸痛
      • 部位
        • 主要位于胸骨后，可放射至左上肢尺侧面或颈与下颌部
      • 性质
        • 压迫感、压榨感、紧缩感、偶伴恐惧、濒死感、烧灼感、胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。
      • 诱因
        • 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷
      • 持续时间
        • 多持续3~5分钟后消失（不少于1分钟，不超过15分钟），可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
      • 缓解方式
        • 休息或舌下含用硝酸甘油后几分钟内缓解
    • 体征
      • 面色苍白、心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗
      • 可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
  • 辅助检查
    • X线检查
      • 可无异常发现
    • 心电图检查
      • 心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
      • 静息时心电图
        • 约半数病人在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常
      • 心绞痛发作时心电图
        • ST段下移
      • 心电图负荷实验
        • 常用运动负荷实验
          • 运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低＞0.1mV、持续2分钟为运动实验阳性标准
          • 禁忌症
            • 心肌梗死急性期、不稳定性心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者
      • 心电图连续检测
        • 可有与病人活动和症状相对应的ST-T改变
    • 放射性核素检查
    • 胸片
    • UCG（心脏超声）
      • UCG局限性室壁运动异常提示冠心病
    • 多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建
    • 冠状动脉造影
      • 诊断冠心病的金标准
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 根据病人年龄和存在冠心病危险因素、典型的胸痛发作特点、心肌缺血证据，一般即可诊断。若诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。
    • 鉴别诊断
      • 急性心肌梗死：程度更严重
      • 肋间神经痛、肋软骨炎
      • 心脏神经官能症
      • 消化系统疾病（食管疾病）
      • 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚性心脏病，X综合征（微血管性心绞痛，指劳累性心绞痛）
  • 治疗
    • 目的
      • 缓解症状（抗心肌缺血和冠脉血运重建）和改善预后（二级预防）
    • 发作时的治疗
      • 一般治疗
        • 立即休息，有条件给予吸氧
      • 药物治疗
        • 使用作用较快的硝酸酯制剂
    • 缓解期的治疗
      • 一次进食不应过饱；禁绝烟酒；调整日常生活和工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动；一般不需卧床休息
      • 抗心肌缺血药物（心肌耗氧）
        • 硝酸酯类制剂
          • 基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，扩张冠状动脉作用，常用有硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等
        • β受体阻滞剂
          • 减慢心率、降低血压、减少心肌收缩力（劳力型心绞痛首选）
        • 钙通道阻滞剂
          • 扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；减轻心脏负荷，常用制剂：地尔硫䓬（变异型心绞痛首选）
        • 外科手术（冠脉血运重建治疗）
          • 主动脉-冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）
        • 抑制血小板聚集
          • 阿司匹林
        • 抗凝治疗
          • 改善微循环，预防血栓形成
        • 调脂治疗
          • 降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL）——稳定粥样斑块
        • 介入治疗
          • 经皮冠状动脉腔内血管成形术（冠脉支架植入手术，PTCA）——再通
• 不稳定型心绞痛(UA)
  • 定义
    • 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛
  • 发生机制
    • 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成
    • 冠脉痉挛
    • 血液流变学异常
      • 指体内存在有血液循环障碍，主要见于血液粘滞度异常
  • 临床表现
    • 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一
      • 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解
      • 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发
      • 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
  • 治疗
    • 原则
      • 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理
    • 休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
    • 缓解疼痛
      • 吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞药；尽早应用β受体阻滞剂
    • 抗栓、抗凝治疗
    • 介入治疗或CABG
      • 若冠脉造影术提示严重左主干病变者、多支血管病变且有左心室功能不全（左心射血分数（LVEF）＜50%）或伴有糖尿病者，建议行CABG术