胃癌的内科及基础学科人卫第九版配套思维导图

其作用与胰蛋白酶重叠，故而胃大部切除后胃酸缺乏并不影响蛋白吸收、杀灭随食物进入胃内的细菌，对维持胃 及小肠内的无菌状态。

胃癌的病因、解剖、病理及生理

• 胃部解剖及组织学
  • 胃的形态和分部及位置
    • 
      • 贲门部E区
        • 贲门位于第11胸椎体左侧
          • 贲门与食管交界区：贲门腺为粘液腺
      • 四部分
        • 胃底U区
        • 胃体M区
        • 泌酸腺，为混合腺
          • 壁细胞
            • 泌盐酸和抗贫血因子
          • 主细胞
            • 胃蛋白酶原和凝乳酶原
          • 黏液细胞
            • 分泌含碱性因子的带液
          • 胃酸分泌区
            • 嗜银细胞和其他内分泌细胞
              • 泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类 激素
        • 胃窦（幽门部）L区
          • 幽门管
          • 幽门窦
          • 幽门腺：碱性粘液腺
            • G细胞
              • 促胃液素
              • 促肾上 腺皮质激素(ACTH)样物质
          • 幽门
            • 约在第1腰椎体右侧
          • 幽门前静脉（位于中间沟内）
            • 幽 门与十二指肠的标志
        • 细胞,
          • 生长抑素
      • 两出口
        • 贲门
        • 幽门
      • 两弯
        • 胃大弯
        • 胃小弯
  • 胃的神经
    • 交感神经
      • 腹腔神经丛节后纤维
        • 抑制胃的运动和分泌
    • 副交感神经
      • 增强胃的运动和分泌
        • 左支
          • 肝胆支（3）和胃前支（5）
        • 右支
          • 腹腔支（4）和胃后支（6）
        • 鸦爪状（7）
          • 胃高选泽性迷走神经切断术时，作为保留分支的标志
            • 该术式缺点容易出现再出血
          • 管理幽门的排空功能
          • 子主题
      • 迷走神经
  • 胃的淋巴结
    • 
      • 腹腔淋巴结群，主要引流胃小弯上部淋巴液
      • 幽门上淋巴结群， 主要引流小弯下部淋巴液。
      • 幽门下淋巴结群,主要引流大弯下部淋巴液
      • 胰脾淋巴结群，主要引 流胃大弯上部淋巴液
    • 跳跃式淋巴转移
      • 左锁骨上淋巴结转移
      • 经肝圆韧带转移至脐部
• 胃癌病理
  • 来自于上皮组织的统称癌
    • 良恶性区别
      • 一般癌、肉瘤、神经母细胞瘤都是恶性的
      • 特殊恶性
        • 淋巴瘤
        • 白血病
  • 胃癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体
  • 侵袭与转移
    • 直接蔓延
      • 突破浆膜以后，扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官
    • 淋巴结转移（最常见转移方式）
      • 左锁骨上淋巴结时，称为Virchow淋巴结
    • 血行播散
      • 晚期病人可占60%以上。最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、肾上腺
    • 种植转移
      • 种植于卵巢，称为Krukenberg瘤
  • 早期胃癌相关概念
    • 早期
      • 指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移
        • 微小癌
          • 小于0. 5cm
        • 小胃癌
          • 0. 6 ~ 1. 0cm
    • 进展期
      • 中期胃癌
        • 癌组织侵及肌层
      • 晚期胃癌
        • 病变侵及浆膜或者超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者
    • 一点癌
      • 内镜检查时在该癌变处钳取活检确诊为癌，但 手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌
  • 早期分型
    • 大体
      • 隆起型
        • 
      • 表浅型
        • 
      • 凹陷型（最多见）
    • 镜下
      • 腺癌（最多见）
        • 各种类型腺癌以及印戒细胞癌(低分化癌）
      • 特殊类型癌
        • 腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌
  • 晚期分型
    • 息肉型或蕈伞型
      • 
        • Borrmann分型I型
    • 溃疡型
      • • Borrmann分型II型
    • 浸润型
      • 
        • 弥漫性浸润,胃壁普遍增厚，变硬，胃腔变小
          • Borrmann分型III型
    • 弥漫浸润型
      • 皮革，因而有“革囊胃”
        • Borrmann分型IV型
• 胃癌病因
  • Hp感染
    • 胃炎或者胃切除
      • 胃酸分泌减少对细菌抑制力下降
  • 饮食：高盐，长期食用高硝酸盐
  • 外因
  • 癌前疾病
    • 遗传因素
    • 癌前疾病
      • 有癌变潜在可能的良性病变，可逆转
      • 肠上皮化生
      • 慢性萎缩性胃炎
      • 胃溃疡
      • 胃息肉
        • 腺瘤性息肉仅占10%
          • 来自于间叶组织的统称瘤
            • 血性转移多见
          • 腺上皮的良性肿瘤称腺瘤
      • Menetrier病
      • 残胃炎
        • 癌变常发生于良性病变术后20年
      • 胃良性疾病，有发生胃癌的危险性
        • 内因
    • 癌前病变
      • 异型增生
  • 原位癌属于恶性肿瘤非癌前病变
    • 累及上皮全程未突破基底膜
• 十二指肠的解剖
  • 腹膜外位器官
  • 分部
    • 上部
      • 十二指肠球,是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位
    • 降部
      • 十二指肠大乳头
        • 肝胰壶腹的开口处
      • 十二指肠小乳头
        • 副胰管的开口处
    • 水平部
    • 升部
      • Treitz 韧带 可作为确定空肠起始的重要标志
• 胃的生理
  • 进食、迷走神经兴奋及促胃液素、组胺等刺激可促进其释放
    • 胃液成分及作用
      • 胃酸
        • 盐酸的分泌量
          • 基础胃酸分泌
            • 正常值：0〜5mmol/h
            • 呈昼夜节律性：早晨5 ~11时分泌率最低，下午6时至次晨1时分泌 率最高
            • 受迷走神经调节为主，少量促胃液素自发释放的影响
          • 胃酸最大分泌量
            • 可达20〜25mmol/h
              • 壁细胞的数目和功能状态直接相关
            • 诱发因素：食物或药物的刺激下
        • 盐酸的分泌机制
          • 壁细胞顶端分泌小管膜中的质子泵主动转运
            • 阻断药奥美拉唑
            • 管腔HCL的形成
              • 驱使一个H+从胞内进入分泌小管
              • Cl通过氯通 道进入分泌小管腔
              • 
            • 离子原料的补充
              • 通过Cl-HCO3-交换体，Cl-则被转运入细胞内
              • 通过Na+泵将K+泵入细胞
        • 影响胃酸分泌的激素
          • 抑制胃酸分泌激素
            • 生长抑素
              • 旁分泌
                • 壁细胞
                • ECL细胞
                  • 组胺
                • G细胞
                  • 表达/转录
                  • 释放
                  • 促胃液素
                • 迷走神经
                  • Ach
                • 胃壁非胆碱能神经元
                  • 铃蟾素
              • 不仅抑制分泌还抑制胃的运动
            • 促胰液素、抑胃 肽、酪酪肽
            • 表皮生长因子
              • 抑酸作用可能仅在胃上皮受损时才出现
              • 抑制细胞内cAMP的生成
            • 胆囊收缩素
              • CCKa受体
                • 促胃液素
                  • 促进
                • CCK(亲和力3倍于促胃液素）
                  • 抑制
              • CCKb受体
                • 促胃液素
                  • 促进
                • CCK（亲和力等于促胃液素）
                  • 抑制
              • 总体表现为抑制
            • 抑胃肽
              • 组胺和胰岛素性低血糖所引起的胃酸 分泌
              • 抑制胃蛋白酶原的释放
          • 既促进又抑制胃酸分泌激素
            • 铃蟾素
              • 中枢
                • 胃酸分泌
              • 静脉注射
                • 直接作用于G细胞而使促胃液素释放增加
                  • 胃酸
            • 血管活性肠肽
              • 促进胃酸分泌
                • 壁细胞内cAMP
              • 抑制胃酸分泌
                • 食物、组胺和促胃液素
                • 8细胞分泌生长抑素
          • 促进胃酸分泌
            • Valosin
              • 对基础胃酸分泌有刺激作用。这一 作用不依赖于促胃液素的分泌
        • 促进胃酸分泌细胞、神经及物质
          • 胃酸分泌区
            • 肠嗜铭样(ECL)
              • 
                • 通过CCKB受体与促胃液素结合
                  • 阻断药H2受体阻滞剂
                • 通过M3受体与Ach结合
                  • 阻断药H2受体阻滞剂
                • 组胺合成
                  • 阻断药西咪替丁
                  • HCL分泌
              • 8细胞释放的生长抑素
            • 胃窦及十二指肠和空肠上段黏膜中G细胞
              • 促胃液素
                • 影响因素
                  • 促进
                    • 迷走神经
                  • 抑制
                    • 生长抑素
                      • SSTR2受体/受体-Gi-AC通路（cAMP)
                    • 促胰液素、胰高血糖素、抑胃肽和血管活性肠肽
                • 作用
                  • 刺激壁细胞
                  • 用于ECL细胞上的CCKb受体，促进ECL细胞分泌组胺（作用更强）
                  • 分泌盐酸
            • 支配G细胞的纤维（铃蟾素受体所介导）
              • 铃蟾素
          • 神经
            • 迷走神经（通过激活M受体产生作用）
              • 胃腺壁细胞
              • G细胞
                • 促胃液素
                  • 壁细胞
                  • ECL细胞上的CCKB受体，促进ECL细胞分泌组胺
                • HCL分泌
            • 胃壁的内在神经丛短反射
            • 支配ECL细胞的纤维末梢
            • Ach
              • 可被阿托品所阻断
              • 促进胃酸分泌
          • 直接食物刺激
            • 蛋白质的消化产物肽和氨基酸刺激最强
              • 扩张刺激幽门部的感受器
            • Ca2+、低血糖、咖啡因和乙醇
        • 抑制胃酸分泌因素
          • 盐酸
            • 促胰液素
            • 抑胃素
          • 脂肪
            • 进入小肠使小肠分泌肠抑胃素
              • 促胰液素
              • 缩胆囊素
              • 抑胃肽
              • 神经降压素
              • 胰高血糖素
          • 高张溶液
            • 肠-胃反射抑制胃液分泌（压力感受器）
            • 刺激小肠黏膜释放 若干种胃肠激素抑制胃液分泌（体液调节）
        • 胃酸的作用
          • 激活胃蛋白酶原
          • 有利于蛋白质消化
            • 其作用与胰蛋白酶重叠，故而胃大部切除后胃酸缺乏并不影响蛋白吸收
          • 杀灭随食物进入胃内的细菌，对维持胃 及小肠内的无菌状态
          • 进入小肠促进
            • 促胰液素
            • 缩胆囊素
            • 胰液、胆汁和小肠液的分泌
          • 有利于小肠对铁和钙的吸收
      • 内因子
        • 
          • 巨幼红细胞性贫血
      • 胃蛋白酶原
        • 胃蛋白酶原以无活性的酶原形式储存在细胞内。
        • 合成细胞
          • 主细胞
          • 其次颈黏液细胞、 贲门腺和幽门腺的黏液细胞以及十二指肠近端的腺体
        • 胃蛋白酶只有在酸性环境中才 能发挥作用
          • 故其到了十二指肠碱性环境就失活了
        • +HCL
          • 胃蛋白酶
  • 胃粘膜保护屏障
    • 前列腺素
    • 表皮生长因子
    • 铃蟾素、神经降压素、 生长抑素和降钙素基因相关肽
    • 黏液-碳 酸氢盐屏障
  • 幽门螺杆菌感染
    • 尿素酶
      • 氨
      • C02O
  • 胃液分泌的消化期分期
    • 头期
      • 分泌量多（占 30%）,酸度及胃蛋白酶原的含量均很高
      • 条件反射
        • 非消化器官的刺激引起的反射
      • 非条件反射
        • 食物刺激口腔、舌和咽
    • 胃期
      • 占60%,酸度和胃蛋白酶的含量也很高
    • 肠期
      • 分泌的胃液量少（占10%）,酸度不高,酶的含量低
      • 食糜注入十二指肠，机械扩张游离的空肠
  • 胃的运动
    • 胃的运动分区
      • 
        • 头区
          • 胃底和胃体的上 1/3
          • 的运动较弱，主要功能是储存食物
        • 尾区
          • 胃体的下2/3和胃窦
    • 胃的运动方式
      • 紧张性收缩
        • 是其他运动形式的基础
      • 容受性舒张
        • 胃容量大大增加，而胃内压却无显著升高
        • 激活途径
          • 迷走-迷走实现
            • VIP
            • NO
          • 内在神经丛反射
      • 蠕动
        • 
          • 食物入胃后约5分钟开始
          • 动始于胃中部，并向幽门方向推进
        • 幽门括约肌
          • 舒张
            • 
              • 食糜被排入十二指肠
          • 收缩
            • 
              • 食糜将被反向推回，有利于食物和消化液的混合
      • 胃排空及其控制
        • 影响胃排空因素（消化期）
          • 促进
            • 糖类食物排空最快，蛋白质次之，脂肪 最慢
            • 迷走-迷走反射
            • 胃壁的内在神经丛
            • 促胃液素
          • 抑制
            • 食糜中的酸、脂肪和高渗性以及对肠壁的机械扩张
              • 肠壁上的感受器
                • 肠.胃反射
                • 肠壁分泌促胰液素、抑胃肽
        • 消化间期胃的运动
          • 消化间期移行性复合运动
            • 紧张性收缩基础上,以间歇性强力收缩伴有较长时间的静息期为特点
        • 直接动力
          • 胃和十二指肠内的压力差
        • 原动力
          • 胃平滑肌的收缩
• 运动较强，主要功能是磨 碎食物,使之与胃液充分混合