胃癌的外科治疗及其并发症第九版教课书配套导图

抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。减缓胃肠道的蠕动。

胃癌的诊断及治疗

• 胃癌的症状
  • 早期
    • 症状80%的早期胃癌无症状，部分病人可有消化不良症状
  • 进展期
    • 重减轻（约60% ）
    • 上腹痛（50% ）
    • 贫血、黑便
  • 转移表现
    • 食管
      • 吞咽困难
    • 幽门
      • 恶心呕吐
    • 肝脏（最常见转移部位）
      • 右上腹痛，黄疸，发热
    • 肺部
      • 咳嗽、呃逆、咯血
    • 胰腺
      • 放射性背部疼痛
    • 腹膜
      • 胸腔积液
    • 淋巴结
      • Virchow 淋巴结，质硬不活动
• 早期治疗是提高治愈率的关键
  • 40岁以上，无胃病史，已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者
  • 有胃癌家族病史者
  • 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者
  • 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体 重明显减轻者
• 术前准备
  • 术前8-12小时禁食，4小时开始禁水
  • 胃肠减压
  • 有幽门梗阻的病人，因术前使用高渗盐水（减轻胃粘膜水肿）洗胃
• 胃癌的检查方式
  • 电子胃镜检查
    • 诊断胃癌的最有效方法
  • X线钗餐检查
    • X线征象主要有龛影、半月征、充盈缺损、胃壁僵硬胃腔狭窄、黏膜皱裝的改变
  • CT检查或者B超
    • 是手术前判断肿瘤N分期和M分期的首选方法
      • 胃窦部小弯侧胃壁增厚性改变，可见强化，胃壁僵硬，胃腔略变窄
    • 变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃小弯侧可探及数个肿大淋巴结
  • MRI
    • 判断淋巴结和远处转移病灶
  • 肿瘤标志物
    • 癌胚抗原(CEA)、CA19-9和CA125、CA72-4
  • PET-CT
    • 反映淋巴结或者血行的全身转移情况
• 术后并发症
  • 术后早期并发症
    • 术后出血
      • 24h内出血
        • 止血不当（>300ml)
      • 4-6天出血
        • 吻合口粘膜坏死
      • 10-20天出血
        • 吻合口缝线处感染
      • 非手术治疗（胃镜下止血）
        • 手术止血（选择性腹腔动脉造影栓塞）
    • 胃切术后呕吐的原因
      • 术后胃肠壁缺血坏死
        • 多见于高选择性迷走神经切断术，胃小弯侧多见
        • 预防措施
          • 术中加做浆肌层缝合，加厚胃小弯的厚度
      • 十二指肠残端破裂
        • 腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁
          • • 多见于输入袢梗阻，十二指肠内的胆汁无法进入小肠蓄积，出现十二指肠残端高压破裂
        • 胆汁，胰液引起腹膜刺激征，上腹部剧痛，感染后出现典型发热
          • 腹腔穿刺液含有大量胆汁
        • 术中应尽量关闭十二指肠残端，并行十二指肠造痿（十二指肠水肿容易再次破裂）和腹腔引流
      • 吻合口破裂或漏
        • 术后一周之内
          • 形成腹膜包裹
            • 保守治疗
          • 出现弥漫性腹膜炎
            • 手术修补+充分引流
      • 术后胃瘫，以胃排空障碍为主
        • 由于是功能性障碍所以不选用手术治疗方式
        • 胃瘫通常发生在术后2~3天
          • 反复呕吐，吃进去的东西不能进入肠道（食物+胆汁）
        • 多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时
        • 需放置胃管进行引流、胃减压
          • 胃肠减压量下降，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志
          • 促进胃蠕动（红霉素）可以促进胃部多巴胺受体
      • 术后肠梗阻
        • 输入祥梗阻
          • 多见于毕II式
            • 急性梗阻（呕吐后症状不缓解）
              • 呕吐量少不含胆汁
              • 
                • 胆汁，胰液排泄障碍可继发十二指肠残端破裂
                • 少量食物不含胆汁
                • 可使胆汁反流导致胰腺炎
            • 慢性梗阻（呕吐后症状可缓解）
              • • 可先保守治疗-布朗吻合
              • 含大量胆汁，几乎不含食物，（食物已经排空）喷射样呕吐
        • 输出祥梗阻
          • 呕吐物量大含胆汁，胃内容物
        • 吻合口梗阻
          • 保守治疗为主，大多吻合口梗阻因为术后吻合口水肿，消肿后可好转
  • 远期并发症
    • 倾倒综合征
      • 多见于毕口II式吻合
      • 早期倾倒综合征
        • 胃内容物快速进入肠道导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质
        • 进食后30分钟出现
        • 短暂血容量不足的相应表现
        • 少食多餐，避免过甜的高渗食品
          • 症状重者可釆用生长抑素治疗
            • 抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。减缓胃肠道的蠕动。
      • 晚期倾倒综合征
        • 生在进食后2~4小时
        • 头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数
        • 机制为食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖。
        • 少食多餐，食物中加果胶
        • 严重病例可釆用皮下注射生长抑素。
    • 碱性反流性胃炎
      • 胃黏膜充血、水肿、糜烂
      • 胸骨后或上腹部烧灼痛，频繁呕吐，呕吐物含胆汁，体重下降
      • 一般抑酸剂无效多
        • （原因）由于是碱性返流造成的
      • 釆用保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等综合措施
        • （预防措施）胃空肠Roux-en-Y术式
    • 溃疡复发
      • 抑酸加上HP清除
    • 营养性并发症
      • 与贫血有关
        • 维生素B12
        • 叶酸
        • 铁、蛋白质
      • 胃蛋白酶
    • 残胃癌
      • 良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌
        • 手术治疗
• 胃癌的手术方式及其对比项目胃溃疡病手术方式
  • 胃溃疡病的手术方式
    • 穿孔的缝合修补术
      • 沿纵轴修补+溃疡活检
        • 主要针对穿孔该并发症的手术方式
    • 迷走神经切断术
      • 迷走神经干切断术
        • 损伤了胃窦神经，造成了胃排空障碍，该术式已淘汰
      • 选择性迷走神经切断术
        • 
          • 保留了腹腔干和肝胆支，但切除了鸦爪支，幽门部的排空控制神经受到了切除，故该术式要加做幽门形成术
      • 高选择性迷走神经切断术
        • 
          • 保留腹腔干，肝胆支，鸦爪支，该术式不用加做幽门成型术
    • 胃大部切除术
      • • • 机制
            • 切除了胃窦，减少胃酸分泌
            • 切除了病灶本身
            • 切除了胃体，减少了能分泌胃酸的壁细胞
            • 切除了溃疡好发部位胃小弯
      • 切除范围
        • 应切除远端2/3 ~3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部
          • 60%的远端胃组织
      • 切除目的
        • 降低胃酸分泌
        • 切除病变部位
    • 重建胃肠连续性
      • 毕(Billroth) I式
        • • 胃溃疡首选手术方式
          • 胃切除范围，不得超过50%
          • 优点
            • 符合生理
            • 不容易出现倾倒综合征
            • 没有输入袢结构不会发生输入袢的梗阻
            • 形成碱性返流几率低
          • 缺点
            • 胃的切除体量受限，减少胃酸水平受限
            • 对于特殊部位十二指肠降段溃疡无效
        • 胃与十二指肠吻合
        • 吻合口3-4cm
      • 毕(Billroth) II式
        • • 十二指肠溃疡首选的手术方式
          • 优点
            • 可切除的胃体量比较大
            • 不受张力的影响
            • 可治疗一些非典型溃疡，肠管旷置
          • 缺点
            • 易引起胆汁的逆流
            • 吻合口较大，容易出现倾倒综合征
            • 容易发生梗阻
            • 十二指肠残端破裂
        • 胃和空肠吻合
        • 输入袢要高于输出袢
      • 胃空肠Roux-en-Y术式
        • • 可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎
          • 胃大部切除毕II式后出现碱性反流性胃炎一般抑酸治疗无法缓解
    • 胃癌 TNM分期法
      • T
        • T1
          • 代表原发肿瘤
        • T2
          • 肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层
        • T3
          • 肿瘤浸润至固有肌层
        • T4
          • T4a
            • 肿瘤侵犯浆膜
          • T4b
            • 肿瘤侵犯邻近组织或脏器
      • N
        • N0
          • 无淋巴结转移
        • N1
          • 1 ~2个区域淋巴结转移
        • N2
          • 3~6个区域淋巴结 转移
        • N3
          • 7个以上区域淋巴结转移
      • M
        • M0
          • 肿瘤无远处转移
        • M1
          • 肿瘤远处转移
  • 胃癌的手术方式
    • 根治性手术
      • 全胃切除术
        • 远端胃切除术
          • 切除范围
            • 1、保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上2、胃切断线要求距肿瘤边缘至少5cm;远侧部癌应切除十二指肠第一部3 ~4cm
        • 幽门的全胃切除术
          • 范围
            • 1、贲门的胃切除术，保留幽门近侧部 2、癌应切除食管下端3~4cm。保证切缘无肿瘤残留
      • 淋巴结清扫
        • 第一站1-6组：
          • 第1组，贲门右;第2组，贲门左;第3组，胃小弯;第4组，胃大弯;第5组，幽门上;第6 组，幽门下;
        • 第二站7-12组
          • 第7组，胃左动脉旁第8组，肝总动脉旁；第9组,腹腔动脉旁;第10组,脾门；第11组，脾动脉旁;第12组， 肝十二指肠韧带；
        • 第三站13-16
          • 第13组，胰头后;第14组，肠系膜上血管旁；第15组，结肠中血管旁;第16组,腹主动脉旁
    • 根治性远端胃切除术
      • 不能根治情况：1.癌性腹水-腹膜转移2.子宫直肠-种植转移3.左锁骨上淋巴结转移
      • 远端胃切除术
        • 多用于胃窦癌术式
        • D2淋巴结清扫，切除大网膜、网膜囊
          • Billroth I式胃十二指肠吻合
          • Billroth II式胃空肠吻合
        • 
          • D1,剔除了2组（贲门左）
          • D2剔除了10组（腹主动脉旁淋巴结）
      • 根治性全胃切除术
        • 适用于胃体与胃近端癌
        • 全部胃，幽门下3~ 4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3~4cm切断食管
        • 
          • D2清扫淋巴结切除大网膜、网膜 囊,根据情况切除脾脏
          • 
          • 食管空肠Roux-en-Y吻合
    • 腹腔镜胃癌根治术
      • 不能放疗
        • 胃的周围都是小肠结构容易引起炎症
          • 腹膜反折以下的直肠由于周围没有小肠是可以选择放疗的
        • 胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用
      • 姑息性手术
        • 原发病灶无法切除，为了减轻由于梗阻，穿孔，出血引起的并发症状而实行的治疗
      • 化疗
        • 氟尿嘧啶类抗肿瘤药物
          • 奥沙利铂（1d）+氟尿嘧啶（2-6d）静脉输入制剂+亚叶酸钙（1d）
          • Xelox方案
            • 奥沙利铂（1d）+卡培他滨（2-6d）口服制剂+亚叶酸钙（1d）
        • S-1联合顺铂
        • s-1单药使用
          • 抗肿瘤成分
            • 加替氟（氟尿嘧啶前体）
          • 酶抑制剂
            • CDHP
            • OXO
          • 抑制
        • 适应症
          • 进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗
          • 有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症
          • 不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人
        • 禁忌症
          • 早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗
    • 肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可 能存在淋巴结转移的早期胃癌
      • 免疫治疗
      • 非特异生物反应调节剂
      • 靶 向治疗
        • 曲妥珠单抗(抗HER2抗体)
          • 乳腺癌化疗药
        • 贝伐珠单抗(抗VEGFR抗体）
        • 西妥昔单抗(抗EGFR抗 体)
    • 内镜
      • 直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌
      • 胃黏 膜切除术(EMR)
      • 内镜下黏膜下剥离术(ESD)