第五周重订伤寒杂病论辨太阳病脉证并治（上）太阳在腑--蓄血

治病表里先后原则，本思维导图主要内容有：桃核承气汤、区别、发狂与如狂、抵挡汤、抵挡丸。

太阳在腑之蓄血

• 桃核承气汤
  • 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下（里证，尿血，比如出血热），下者愈。其外不者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者（膀胱体表投影区，肌紧张），乃可攻之，宜桃核承气汤。后已解外，宜桂枝汤。
  • 桂枝、甘草
    • 开太阳经气
  • 大黄、芒硝、桃仁
    • 下瘀血通膀胱腑气
  • 区别
    • 桃仁--血分
    • 杏仁--气分
  • 《温病条辨》
    • 少腹坚满，小便自利（蓄血特点），夜热昼凉（瘀血特点），大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵挡汤。
    • 鉴别
      • 阳明腑实证
        • 通过叩诊鉴别
          • 阳明腑实证
          • 肿瘤（固定性浊音）
    • 区别
      • 桃核承气汤
        • 大黄、芒硝、桃仁、桂枝、甘草
          • 开太阳经气
      • 桃仁承气汤
        • 大黄、芒硝、桃仁、当归、芍药、丹皮
          • 活血、凉血
      • 以微利为度，大下则淤血不去。
• 区别
  • 桃核承气汤：血自下，下者愈
    • 是病症表现，外感导致的尿血：比如出血热
  • 抵挡汤：下血乃愈
    • 是治法，用抵挡汤把瘀血下出来
• 发狂与如狂
  • 如狂
    • 以为自己
  • 发狂
    • 自己不承认
• 抵挡汤
  • 1、太阳病六七日表证仍在，（尺脉）脉微而沉反不结胸（结胸，位置高，脉微而沉在关脉），其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满（肌紧张），小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。
  • 区别
    • 少腹硬满
      • 小便自利
        • 抵挡汤
          • 大黄：酒洗，泻下作用减弱，活血作用强。
          • 桃仁
          • 活血通腑
          • 水蛭：活血利水，水饮导致的淤血，血小板增高的淤血
          • 虻虫
      • 小便不利
        • 尿储留
          • 膀胱胀，叩浊音，小便不利
            • 排除泌尿系统肿瘤
              • 早中期不伴梗阻，用抵挡汤类
              • 梗阻不能利尿
            • 五苓散、春泽汤
  • 2、太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬（有可下之证），小便不利者（茵陈蒿汤），为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。
  • 病毒感染初期症状表现
    • 病毒性肝炎
    • 无黄疸性肝炎
    • 慢性肝炎急性发作
    • 常常表现为桂枝汤证
      • 柴胡桂枝汤
  • 脉沉结，少腹硬
    • 小便不利
      • 湿热
        • 茵陈蒿汤
    • 小便利
      • 淤血
        • 抵挡汤
  • 鉴别
    • 血之于气并走于上
      • 抵挡汤
        • 下瘀血
    • 痰之于火并走于上
      • 滚痰丸
        • 下顽痰
    • 脑部肿瘤表现为：大便秘结、躁狂、脉沉紧
      • 在血
      • 在痰
  • 爆发性肝昏迷
    • 只能用抵挡汤（加芍药、丹皮、茜草等活血凉血），不用桃核承气汤（会增加出血，不要用）
    • 若出现高胆红素血症
      • 抑制肠道蠕动
        • 导致便秘，加重黄疸
          • 下到整个肠道空畅
            • 连续下几天，拉出很多
              • 迅速降低黄疸
  • 水蛭（熬）三十个、 虻虫（去翅足，熬）三十个、 桃仁（去皮尖）二十个、 大黄（酒洗）三两。
• 抵挡丸
  • 水蛭(熬)二十个，虻虫(去翅足，熬)二十个，桃仁(去皮尖)二十五个，大黄三两。
  • 伤寒有热（瘀血发热），少腹满，应小便不利，今反利者，为有血，当下之，不可余药，宜抵挡丸。
  • 血属于阴，所以夜热早凉
  • 问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热（血瘀），少腹裹急（厥阴），腹满，手掌烦热（桂枝证），唇口干燥（独证，肌肤甲错），何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。
• 区别
  • 癌症易发淋巴细胞转移
  • 肉瘤易发生血道的转移
• 区别
  • 小便利
  • 小便不利
  • 1、量多与少2、好不好解3、是否解得出
• 下淤血汤
  • 1、病人如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血液，当下之，宜下瘀血汤。
  • 2、产后腹痛，法当以枳实芍药散；假令不愈，必腹中有瘀血著脐下也，下瘀血汤主之。
  • 大黄9克，桃仁20枚，蜇虫20枚
• 瘀血
  • 凝血障碍
    • 普通瘀血
  • 止血障碍
    • 血小板活化，大于20万
      • 水蛭、虻虫
    • 肿瘤易转移
• 重订伤寒杂病论辨太阳病脉证并治（上）太阳在腑--蓄血（1）

太阳之表里先后

• 1、太阳病外证未解，不可下也（大便不通，有表证，不见阳明证，不可下），下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤（可以通便，桂枝、芍药促进肠道蠕动）。
• 2、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者（无里证），知不在里，仍在表也，当需发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。
• 3、太阳病先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈。浮为在外而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
• 4、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
  • 判断是否是阳明病，如果恶寒，尿清，则属于表不解。
• 5、本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆，本先下之而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆。
• 6、吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
• 7、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
• 14、师曰：病人脉浮者在前（寸脉浮），其病在表。浮者在后（尺脉浮），其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。
• 13、阳明病（是病位，大便干），脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（宣肺通便，提壶揭盖）
  • 鉴别
    • 太阳肺气不宣之便秘：小便清，脉浮，口不渴
    • 阳腑实证明：小便黄，脉沉，口渴
• 12、太阳与阳明合病（指病位在阳明，有可下之症，但是小便清长），喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
• 11、病发热头痛脉反沉，若不差，身体疼痛当救其里，四逆汤方。
• 10、下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
• 9、下利腹胀满，身体疼痛者，先问其里乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
• 8、太阳病，外证未除而始数下之，所以协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
  • 表里双解
• 原则：通常先表后里，表里双解，特殊情况先里后表。
• 重订伤寒杂病论辨太阳病脉证并治（上）太阳在腑--蓄血（2）
• 太阳上：太阳在腑之蓄血（2）
• 表里与内外的区别
  • 外内
    • 外：三阳三阴在经
      • 阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热
      • 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴萸
      • 太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。
    • 内：三阳在腑，三阴在脏
      • 若其人防内有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤
      • 自利不渴属太阴，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈
      • 太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也
  • 表里：表证、里证

淤血

• 凝血障碍
  • 普通瘀血
• 止血障碍
  • 血小板活化，大于20万
    • 水蛭、虻虫
  • 肿瘤易转移