心力衰竭

•本导图讲的是关于 内科循环系统——心力衰竭（基本知识、慢性心衰、急性心衰）这节的考点和重点，对于要参加医考（执业医师／助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

心力衰竭

• 心力衰竭的基本知识
  • 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或) 体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表 现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
  • 一、病 因
    • 1. 基本病因
      • （1）原发性心肌损害
        • 缺血性心肌损害
          • 冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心衰最常⻅的原因之一
        • 心肌炎和心肌病
          • 最常⻅为病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病
        • 心肌代谢障碍性疾病
          • 糖尿病心肌病最常⻅，其他如甲亢心、甲减心、心肌淀粉样变性
      • (2)心脏负荷过重
        • 前负荷增加 (容量负荷)
          • 瓣膜关闭不全的疾病;
          • 先心病(左、右心及动静脉分流);
          • 全身血量增多或有效血容量增多（慢性贫血和甲亢)
          • 速记：“甲亢”“贫血” 患者 “不”走“心”
        • 后负荷增加 （压力负荷）
          • 左心室后负荷增加:高血压和主动脉瓣狭窄( 左心室，体循环)；
          • 右心室后负荷增加:肺动胁高压及肺动脉辦狭窄( 右心室，肺循环)；
          • 提示 : “后”负荷 ——“ 压力 ” 负荷 —— “ 狭窄和高压 ” ， 速记 :“ 后 ” 代生活 “ 压力 ” 大，社会“高压”及生活空间“获窄”)
      • (3)前负荷不足、二尖辦狭窄、限制型心脏病等。
    • 2. 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染是最常⻅、最重要的诱因，感染性心内膜炎不少⻅，发病隐匿易漏诊
      • 心律失常
        • 心房颤动是器质性心胜病最常⻅的心律失常之一，也是诱发心衰最主要因素
      • 血容量增加
        • 钠盐摄人过多，静脉液体输人过多、过快
      • 劳累或情绪激动
        • 妊娠后期及分娩过程、暴怒等
      • 治疗不当
        • 不怡当停用利尿药物或降血压药等
      • 原有心脏病变加重或合并其他疾病
        • 冠心病发生心梗、⻛心病出现⻛湿活动、合并甲亢或贫血
  • 二、类 型
    • 1. 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭
      • 左心衰竭
        • 主要症状表现为:肺淤血
      • 右心衰竭
        • 主要症状表现为: 体循环淤血
      • 全心衰竭
        • 左心衰竭→肺水肿→肺动脉高压→右心衰竭→全心衰蝎
    • 2.急性和慢性心力衰竭
      • 急性心衰
        • 急性的严重心肌损伤、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化
      • 慢性心衰
        • 一 个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与
    • 3. 射血分数降低性心衰和射血分数保留性心衰
      • 分类
        • 射血分数
          • 特点
      • 射血分数降低性心衰 ( 收缩性心衰)
        • LVEF<40%
          • 收缩功能不全同时存在舒张功能不全
      • 射血分数保留性心衰 ( 舒张性心衰)
        • LVEF≥50%
          • 舒张功能不全也可能同时存在非常轻微的收缩功能异常
      • 中间范围射血分数 心衰
        • LVEF =40%〜49%
          • 轻度收缩功能障碍为主伴有舒张功能不全
    • 4. 低排量心衰和高排量心衰
      • 低排量心衰
        • 临床上大多数心力衰竭为低排出量心衰
      • 高排量型心衰
        • 主要由于各种原因引起血容量增多, 静脉回流增加,心脏过度充盈,外周血管阻力下降，心排出量相应增高排量型心衰增加 , 心胜负荷显著增大所致,多见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘、脚气病和妊娠 (围生期心肌病)等
        • 速记：“妊娠”妇女不爱“动脚”，容易得“甲亢”和“贫血”
    • 5. 按价段分力无症状心衰和充血性心衰
      • 无症状心衰
        • 指左室已有功能不全，射血分数(LVEF)降至正常50% 以下而无心衰症状的阶段
      • 充血性心衰
        • 指出现肺循环或(和)体循环淤血症状的力衰竭
  • 三、心力衰竭的分期和分级
    • 1. 心力衰竭分期
      • 分级
        • 具体描述
          • 速记
      • 前心力衰竭段 （A）期
        • 包括心力衰竭的高发危险人群,如高血压病、冠心病、糖尿病等惠者，但目前尚无心脏的结构或功能异常也无心力衰竭的症状和(或)体征
          • “无，无”
      • 前临床心力衰竭阶段 （B）期
        • 患者无心力衰竭的症状和(或) 体征，但己发展成有结构性心脏病
          • “无，有”
      • 临床心力衰竭阶段 （C）期
        • 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力表竭的症状和（或) 体征, 或目前虽无心力衰竭的症状和(或)体征
          • “有，有”
      • 难治性终末期心力 衰竭阶段（D）期
        • 患者有进行性结构性心脏病 虽经积极的内科治疗，体息仍有症状且需要特殊干预(如等待心脏移植)的 患者,这一阶段患者的预后极差
          • “难治”
    • 2. 心力衰竭分级(NYHA分级和Killip分級)
      • 分级
        • NYHA分级
          • killip分级
        • 非急性心肌梗死患者
          • 急性心肌梗死患者
      • 分期
        • ①1级：体力活动不受限； ②2级：体力活动轻度受限； ③3级：体力活动明显受限； ④4级：休息时就有症状，任何活动可引起症状
          • ①1级：有心脏病，体力活动不受限； ②2级：肺部有湿啰音范围<1/2肺野； ③3级：肺部有湿啰音范围>1/2肺野； ④4级：休克
      • 速记
        • 1 不 ，2 轻 ，3 明 ，4 休
          • • • 1 不，2 是<1 / 3，3 是二1 / 2 ，4 休
    • 3. 6分钟步行实验
      • 行走距离
        • 分类
          • 速记
      • 6分钟步行距离<150m
        • 重度心衰
          • “150”斤的大胖子很“重”
      • 6分钟步行距高150~450m
        • 中度心衰
          • ——
      • 6分钟步行距离>450m
        • 轻度心衰
          • “45kg”的体重是很“轻”的
• 慢性心力衰竭
  • 一、病因
    • 慢性心力衰蝎是心血管疾病的终末期表现和最主要的病因。冠心病和高血压已成为慢性心力袤竭的最主要病因。
  • 二、临床表现
    • 1. 左心衰竭
      • 临床表现
        • ①劳力性呼吸因难是左心衰竭最早出现的症状→肺淤血达到一定程度，出现端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有“哮鸣音”，称为“心源性哮喘”，→急性肺水肿是左心衰最严重的形式;
        • ②咳嗽、咳痰, 多为白色浆液性泡沫状痰;
        • ③乏力、疲倦、运动耐量减低，头晕、心慌等；
        • ④少尿及肾功能损害症状
      • 体征
        • ①由于肺毛细血管压增高 , 液体渗出到肺泡而出现湿性啰音 ;
        • ②心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔⻢律；
        • ③患者出现:交替脉(提示:做题的时候，看⻅“奔⻢律”就选择“心表”）
    • 2. 右心衰竭
      • 临床表现
        • ①消化道症状:胃肠道及肝淤血引起腹帐、⻝欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常⻅的症状;
        • ②劳力性呼吸因难:单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致, 也均有明显的呼吸困难
      • 体征
        • ①水肿:多表现为双下肢水肿;
        • ②颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰的主要体征，肝颈静脉回流征阳性最有特征（提示:看⻅肝颈静脉回流征阳性就选右心衰);
        • ③肝肿大:淤血，晚期可导致淤血性肝硬化;
        • ④心脏体征:因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音
    • 3. 全心衰竭
      • 临床表现和体征
        • ①右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，右心衰竭时右心排血量减少, 因此阵发性呼吸困难等肺瘀血症状会减轻，但是病情在加重
        • ②扩张型心肌病等表现为左心衰、右心衰竭,肺淤血症状往往不严重;
        • ③左心衰竭的表现主要表现为心排血量减少的相关症状和体征
  • 三、实验室检查
    • 1. 常规检查
      • 利钠肽
        • 心衰诊断、患者管理、临床事件评估⻛险评估中的重要指标, 临床上常用BNP及NT- proBNP;其他疾病, 此指标也可升高, 故特异性不强
      • 肌钙蛋白
        • 可轻度升高, 箭排除急性冠脉综合征
      • 常规检查
        • 包括血常规、尿常规、肝肾功能等
    • 2. 心电图
      • 无特异性表现。
    • 3. 影像学检查
      • X线检查
        • ①确诊左心衰竭肺水肿的主要依据。
        • ②Kerley B线是肺野外侧清晰可⻅的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现;急性肺水肿可⻅肺⻔呈蝴蝶状
      • 超声心动图
        • ①超声心动图足诊断心力套竭最主要的仪器检查，首选检查。
        • ②超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法。
        • ③收缩功能:正常左心室射血分数(LVEF)>50% 如 果LVEF≤40%为收缩期心力衰的诊断标准。
        • ④舒张功能:主要评价指标是E/A正常时E/A>1.2。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值，降低E/A<1.2
      • 放射性核素检查
        • ①评价心脏大小和LVEF;
        • ②反映心脏舒张功能(通过计算左心室最大充盈速率)；
        • ③同时行心肌灌注显像，评价存活/ 缺血心肌
      • 心脏磁共振
        • 评价心室容积、肿瘤、室壁运动的金标准
      • 冠状动脉造影
        • 冠状动脉造影可明确病因诊断
    • 4.有创性血流动力学检查 右心漂浮导管(Swan- Ganz导管)检查
      • 方法
        • 经静脉将漂浮导管插人至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量，直接反映左心功能
      • 正常值
        • 正常时：CI>2.5L/(min•m²）,PCWP<12mmHg
      • 意义
        • 诊断左心衰竭的最有价值的方法
      • 提示 :心排出量(CO)正常值>5L/min;心脏指数(CI)正常值>2.5L/(min•m²);中心静脉压(CVP)正常值6~12cmH₂O。
      • 循环系统所有的常⻅检查
        • 心力衰竭
          • 超声心动图(UCG), 主要看射血分数
        • 心律失常
          • 心电图( ECG ）
        • 心脏骤停
          • 大动脉即股动脉、颈动脉搏动( 金标准); 心音消失(银标准)
        • 高血压
          • 非同日连线2次以上测血压，≥140/90mmHs
        • 心绞痛
          • ①急性发作期:首选ECG(ST段压低≥0.1mV);
          • ②稳定期(也就是没有发作):首选运动负荷试验
        • 心肌梗死
          • ①首选检查:ECG(ST段抬高≥0.1mV);
          • ②最有意义检查:心肌酶;
          • ③心肌酶最先升高:肌红蛋白, 2h开始升高; （速记:红二代)
          • ④心肌酶最有意义:肌钙蛋白(4h开始升高,14h达高峰持续14天); （速记:肌钙蛋白是四个宇,所以时间都和4有关）
          • ⑤CK - MB:是诊断1周以后再次心梗最有意义的酶 (提示:因为此时的肌蛋白仍然是升高，所以再大心梗的时候意义不大）
        • 瓣膜疾病
          • 超声心动图( UCG)
        • 感染性心内膜炎
          • ①最有价值的检查是:血培养；
          • ②没有血培养，选超声心动图可⻅赘生物
        • 心肌病
          • 扩张、肥厚型心肌病首选超声心动图(UCG)
        • 病毒性心肌炎
          • 确诊检查:心肌活检
        • 心包积液
          • ①首选检查:B 超;
          • ②确诊检查:心包穿刺活检
        • 休克
          • 确诊:休克指数=脉率/ 收缩压=0.5, ≥1诊断;休克(速记：一休⻨收)
        • 周围血管病
          • 最有价值检查:血管造影
    • 5.心-肺运动试验
      • 仅适用于慢性稳定性心衰患者，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面确实有效。
      • 最大耗氧量
        • ①运动量虽继续增加，耗氧量不再增加时的峰值，表明心排量已经不能按需继续增加;
        • ②正常时 ，此值>20,轻至中度心功能受损时为16~20, 中至重度受损时为10~15, 极重度受损时<10
      • 无氧阙值
        • 呼气中CO₂的增⻓超过了氧耗量的增⻓，标志者无氧代谢的出现，此值越低，心功能越差
  • 治疗
    • 1. 对因治疗
      • 控制感染(肺部感染)。
    • 2. 药物治疗
      • （1）利尿剂
        • 通过排钠排水减轻心胜的容量(前)负荷,改善心功能;适应证:慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。
        • • 非保钾利尿剂
            • 保钾利尿剂
        • 分类
          • 袢利尿剂
            • 噻嗪类
              • ——
        • 代表药物
          • 呋塞米（速尿）
            • 氢氯噻嗪(双克)
              • 螺内酯(安体舒通）
        • 机制
          • 促进髓袢升支粗段排钠排钾
            • 抑制远曲小管近端和髓袢升 支远端钠的重吸收
              • 作用于远曲小管拮抗醛固酮或 抑制Na⁺-K⁺交换，保卸排钠
        • 副作用
          • 低血钾
            • 高尿酸、低血钾
              • 高血钾（通常与速尿合用)
      • (2)RAAS抑制剂
        • ①血管紧张素转换酶抑制剂(ACED）
          • 代表药物
            • 卡托普利、⻉那普利
          • 机制
            • ①抑制血管紧张素转换醇(ACE)减少血管紧张素Ⅱ生成而抑制RAAS系统;
            • ②抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素合成，发挥扩血管作用;
            • ③通过降低心衰患者神经一体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑
          • 疗效
            • 可缓解忠者症状、延缓心衰进展,降低不同病因、不同程度心衰患者及伴或不件冠心病患者的死亡率
          • 副作用
            • 低血压、肾功能一过性恶化、高血钟、刺激性干咳和血管性水肿
          • 禁忌证
            • ①禁用:血管性水肿、无尿性肾变蝎、妊娠期妇女、ACEI 过敏者；
            • ②慎用:低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高(>265pmol/L)、高血钾(>5.5mmol/L)
            • ③避免:非甾体抗炎药( NSAIDs)会阻断ACEI的疗效并加重其副作用
        • ②血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
          • 药物
            • 氯沙坦、缬沙坦
          • 机制
            • ①可阻断经ACE和非ACE途径产生的AT I 与ATI受体结合，阻断RAS的效应;
            • ②无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少见
          • 适应证
            • 心衰患者治疗首选ACEI, 当ACEI 引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者可改用ARB
          • 注意事项
            • ①已使用ARB且症状控制良好者不需换为ACEI;
            • ②不主张心衰患者ACEI 与ARB联用:因联用不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应
        • ③醛固酮受体拮抗剂
          • 螺内酯
            • ①保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑, 改善心衰远期顶后;
            • ②注意事项:血钾的检测，近期有将功能不全、血肌研升高或高血钾症者不宜使用
          • 依普利酮
            • ①一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂;
            • ②可显著降低轻度心衰患者心血管事件的发生⻛险，降低住院率，降低心血管病死亡率，且尤适用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者
      • （3）β受体阻滞剂
        • 代表药物
          • ①选择性β₁受体拮抗剂:美托洛尔、比索洛尔；
          • ②口非选择性a₁、β₁、β₂房品受体持抗剂:卡维地洛
        • 作用机制
          • 抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用
        • 预后
          • ⻓期应用β受体拮抗剂能诚轻症状,改善预后，降低死亡率和住院率
        • 禁忌证
          • 支气管哮全喘、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病( 如雷诺病) 、重度急性心衰
        • 注意事项
          • ①突然停用β受体拮抗剂可导致临味症状恶化，应避免。
          • ②在慢性心力衰竭急性失代偿期或急性心力衰竭时，持续服用原剂量不仅不增加⻛险，而且较减量或中断治疗者临床转归更好;对于慢性心力衰竭急性失代偿的患者，应根据患者的实际情况在血压允许的范围内尽可能地继续β受体拮抗剂治疗，以获得更佳的治疗效果（速记 :“背”着他，不能“停”）
      • (4)强心药物
        • ①洋地⻩类
          • 可显著减轻轻中度心衰患者的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，降低住院率，但对生存率无明显改变。
          • 制剂
            • 地高辛(口服)、毛花苷C毒毛花苷K(静麻)
          • 机制
            • 抑制Na⁺-K⁺- ATP酶(钠钟泵),抑制钠泵，激活钙泵，减慢心室率。
            • ①正性肌力作用:促进心肌细胞Ca²⁺- Na⁺交换，升高细胞内Ca²⁺浓度增强心肌收缩力;
            • ②电生理作用:可抑制心胜传导系统，对房空交界区的抑制最为明显
            • ③迷走神经兴奋作用:作用于其传人纤维增加心肚压力感受器的敏感性，反馈抑制中枢神经系统的兴奋冲动,可对抗心衰时交感神经（SNS）兴奋的不利影响;
            • ④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 (肾素-血管紧张素系统即RAS系统）
          • 适应证
            • 心力衰竭+心房颤动(最佳适应证，机制是延缓房室结传导 ; 其余选应证：扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心胜病所致的慢性心衰)
          • 禁忌证
            • ①预激伴房颤（提示:加重预激综合征)
            • ②房室传导阻滞（提示:本身就是廷缓房室结传导)
            • ③肥厚型心肌病（提示:本身是舒张功能障碍和收缩没有关系）
            • ④24小时以内心肌梗死(提示:强心剂增加收缩、冠脉灌注时间缩短、加重心肌缺血)
          • 中毒
            • ①最主要反应为各类心律失常，其他还会出现胃肠道反应和中枢神经系统症状；
            • ②特征性表现:快速性心律失常伴房室传导阻溜；
            • ③最常⻅的是室性期前收缩
          • 中毒治疗
            • ①首先应停用洋地⻩；
            • ②低钾时应补钾，钾离子正常首选药物为苯妥安钠 , 无效时采用胺碘酮；
            • ③禁用电复律（导致室颤）
        • ②非洋地⻩类
          • β受体兴奋剂
            • ①多巴胺：
              • a.小剂量: 激活多巴胺受体，降低外周助力，扩张将血管、冠脉和脑血管;
              • b.中等剂量:激活β₁和β₂ 受体，心肌收缩力增强+扩张肾动脉;
              • c.大剂量:激活α受体，收缩血管增加左心室后负荷
            • ②多巴酚丁胺:扩血管作用不如多巴胺明显，加快心率的效果也比多巴胺小。
            • ③注意事项:如果连续用药超过了72小时，可能出现耐药，⻓期使用将增加死亡率
          • 磷酸二酪酶 抑制剂
            • ①代表药物:米力农、氨力农;
            • ②途径：磷酸二酯酶活性促进Ca²⁺通道膜蛋白磷酸化，Ca²⁺内流增加，从而增强心肌收缩力;
            • ③短期应用可改善心肌收缩力，⻓期应用可增加死亡率
      • （5）扩血管药物
        • •慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张药物的应用，仅在伴有心绞痛或高血压患者可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狹窄的惠者应禁用。
      • (6)抗心力衰竭药物治疗进展
        • 药物
          • 机制
            • 适用于
        • 人重组脑钠肽
          • 具有排钠利尿，抑制交感神经系统、扩张血管等
            • 急性失代偿性心力衰竭
        • 左⻄孟旦
          • 通过与心肌细胞上的肌钙蛋白C 结合，增加肌丝 对钙的敏感性从而增强心肌收缩
            • 利尿剂、血管紧张素转换酵抑制剂和洋地⻩类疗效 不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力 衰竭(ADHF)的短期治疗
        • 伊伐布雷定
          • 选择特异性安房结If电流抑制剂
            • 慢性心力衰竭
        • AVP受体结抗剂
          • 通过结合V₂受体减少水的重吸收
            • 伴有低钠血症的心力衰蝎
    • 3. 非药物治疗
      • （1）心脏再同步化治疗(CRT)
        • 部分心力衰竭患者存在房室、室间和(或)室内收缩不同步，进一步 导致心肌收缩力减弱，CRT通过改善房室、室间和室内收缩同步性增加心排量,改善心功能。
      • （2）左室辅助装置
        • 适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术惠者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助性治疗。
      • （3）心脏移植
        • 是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。
      • （4）细胞替代治疗
        • 主要是干细胞移植，目前处于试验阶段。
    • 4. 舒张性心力衰竭的治疗
      • 舒张性心力衰竭常同时合并收缩功能不全, 若客观检查左心室舒张末压增高，而左心室不大，LVEF正常则表明以舒张功能为主。最常⻅的疾病是: 肥厚型心肌病。
      • 治疗病因
        • 治疗冠心病或主动脉瓣狭窄，有效控制血压
      • 降低肺静 脉压
        • ①限制钠盐摄人，应用利尿剂;
        • ②若肺淤血症状明显，可小剂量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)减少静脉回流，应避免过量致左心室充盈 量和心排出量明显下降
      • β受体拮 抗剂
        • ①减慢心律使得舒张期相对延⻓而改善舒张功能;
        • ②降低高血压，减轻心肌肥厚，改善心肌顺应性；
        • ③其应用不同于收缩性心力衰竭，一般治疗目标为基础心率50~60次/分
      • 钙通道阻 滞剂
        • ①降低心肌细胞内钙液度，改善心肌主动舒张功能;
        • ②降低血压,改善左心室早期充盈，减轻心肌肥厚，主要用于肥厚型心肌病;
        • ③维拉帕米和地尔硫䓬有一定负性作用，但能通过减慢心律而改善舒张功能
      • ACEI/ARB
        • 有效控制高血压，改善心肌及小血管重构，改善舒张功能，最适用于高血压心张脏病、冠心病
      • 注意事项
        • ①尽量维持安性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量;
        • ②在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物
• 急性心力衰竭
  • 急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和( 或) 加重的一种临床综合征, 可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。
  • 一、病 因
    • 1.弥漫性心肌损害
      • 如急性冠状动脉综合征(约占15%)、急性心肌损害(急性重症心肌炎、围生期心肌病) ，急性左心室心肌损害引发泵衰竭，心肌收缩力降低，心排量减少，引起急性肺水肿。
    • 2.急性心脏后负荷过重
      • 如突然动脉压显著升高或高血压危象、原有瓣膜狭窄(主动脉瓣、二尖瓣) 或左心室流出道梗阻者突然过度体力劳动、急性心律失常并发急性心衰(快速型心房颤动或心房扑动、室性心动过速) 。由于后负荷过重导致心室舒张末期压力突然升高, 引起急性肺水肿。
    • 3. 急性容量负荷过重
      • 如新发心脏瓣膜反流(急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴瓣膜腱索断裂)、慢性心衰急性失代偿(约占70%) 。
    • 4. 心源性休克
      • 严重的急性心衰可导致组织低灌注，通常表现为血压下降。
    • 5. 非心源性急性心衰
      • 如甲亢危象、贫血、感染败血症、快速大量输液导致容量陡增、急性肺静脉压显著增高等，均可引起急性肺水肿。
  • 二、类 型
    • 急性左心衰蝎
      • 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升 高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有组织器官灌注不足和心源性休克
    • 急性右心衰竭
      • 右心室收缩力急剧下降或右心室前负荷突然加重，引起右心排血量急剧骤减，常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致
    • 非心源性急性心衰
      • 常由高排血量综合征、严重肾脏疾病(心肾综合征)、严重肺动脉高压所致
  • 三、急性左心衰临床表现和体征
    • 临床表现
      • 咳粉红色泡沫状痰; 其余表现是气急、焦患、皮肤冰冷等
    • 体征
      • 双肺可闻及干罗音、哮鸣音及细湿啰音;P₂亢进，可闻及S₃奔⻢律
  • 四、急性左心衰的治疗
    • 1. 基本处理
      • (1)高流量吸氧：增加肺泡内压;既可增加气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。
      • (2)利尿剂：呋塞米，除了利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利手肺水肿缓解。
      • (3)氨茶碱：解除支气管经牵，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。
      • (4)洋地⻩类药物：毛花苷C 静脉给药最适合用于有快速心室率的心房额动合并心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂0.4~0.8mg 2小时后酌情再给0.2~0.4mg。
    • 2.血管活性物
      • (1)血管扩张剂量
        • 药物
          • 机制
            • 注意事项
        • 硝普钠
          • 扩张动、静脉，同时 降低心脏前后负荷
            • 起始剂量为0.3 μg/kg•min)，用药时间不宣连续超过24小时
        • 硝酸酪类
          • 扩张小静脉，降低 回心血量
            • ①异山梨酯1~3mg/h扩张小静脉，诚轻心脏前负荷降低心胜后负荷；
            • ②异山梨酯3~7mg/h扩张动脉，改善冠脉血流；
            • ③异山梨酯7~12mg/h扩张阻力血管, 降低心脏后负荷
        • α受体拮抗剂
          • 扩张血管， 降低外周阻力
            • 乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，还可激活中枢5-羟 色胺1A受体, 降低延隨心血管调节中枢交感神经冲动的方法
      • ( 2 )正性肌 力药物
        • β受体兴奋剂
          • ⻅慢性心衰(提示:不用β受体抑制剂）
        • 磷酸二酯酵抑制剂
          • 见慢性心衰
    • 3. 机械辅助治疗
      • 主动脉内球囊反搏(IABP)可用于冠心病急性左心衰患者。对极危重患者，有条件的医院可采用LVAD 和临时心肺辅助系统。
    • 4.病因治疗
      • 应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。