心理干预各论

医学心理学心理干预各论，内容包含精神分析和心理动力学治疗、行为疗法、认知疗法、以人为中心疗法、团体治疗。

心理干预各论

• 精神分析与心理动力学治疗
  • 经典精神分析治疗
    • 1.弗洛伊德创立的精神分析疗法是现代心理治疗的开端。 2.精神分析疗法( psychoanalytic therapy)是指在精神分析理论的指导下,治疗者运用自由联想、释梦、移情与反移情分析、阐释等技术,发现病人压抑在潜意识中的冲突,使病人领悟到心理问题的潜意识症结,让焦虑的情绪得到宣泄,从而使其能以现实的方式处理和适应各种情况。 3.现在我们将弗洛伊德与其后的现代精神分析取向的各种疗法,统称为心理动力学治疗( psychodynamic therapy ).
    • 概述
      • 设置
        • 1.多采用坐在沙发上,两人的视角交叉呈90度或120度的谈话方式。 2.房间环境要安静,保持适宜的室温,不受电话和访客的打扰,室外要设置“请勿打扰”的标志。 3.治疗时程一般为50分钟,每周来诊3~5次。对就诊时间、治疗费等应通过签署治疗协议的方式确定下来。
      • 评估
        • 最初见面的几次会谈并不是立刻开始治疗,而是要先对病人是否适合做精神分析作必要的评估。
          • 例如病人是否有引起精神障碍的器质性因素、是否需要用药、存在的危险(自杀、杀人、离婚、工作中断),以及病情恶化的可能等。要通过询问和倾听探索疾病的原因及寻求帮助的原因;详细了解病人的生活史,这样可以初步了解病人整个心理发展过程中所体验到的冲突。
      • 治疗过程
        • 1.先向病人介绍精神分析治疗的基本程序和目的
        • 2.精神分析的治疗绝大多数不预先安排结束的时间。治疗将一直持续到把病人的潜意识里的冲突统统揭示出来,得到解决为止;持续到病人理解自己的内心活动为止。
        • 3.结束阶段,治疗者也要注意到自己的感受,并谈论这些感觉,以便恰当地处理自己的反移情。
    • 治疗方法
      • 自由联想
        • 1.人们在生活中学会了将那些不好的或荒谬的想法排斥在意识之外,而自由联想可以让病人从一个念头迅速地转向另一个念头,在这个过程中,一个个越来越接近潜意识的想法和冲动便随之产生。
        • 2.自由联想的材料就给治疗师提供了解病人潜意识的线索,从而能分析其个性结构及发展历程。
      • 阻抗及其解释
        • 阻抗：是指病人心理内部(潜意识)对治疗过程的抗拒力,以防止治疗使痛苦在意识中重现
        • 治疗师解释阻抗的时机
          • ①治疗师已充分识别了阻抗
          • ②病人能够充分体验到阻抗
          • ③阻抗影响了治疗的进程
      • 移情及其解释
        • 移情( transference)：就是病人将过去对其有重要影响的人物的情绪在与治疗者的关系里重现出来
          • 正移情
            • 依恋、钦佩、爱慕等
          • 负移情
            • 失望、不满、攻击等
        • 有经验的治疗者常常能通过对移情现象的觉察和分析,理解病人的情感和内心世界以推进治疗进展
      • 反移情及其处理
        • 反移情( counter transference)：与移情的产生原理一样,治疗者在与病人交流时产生的情感反应
          • 现代精神分析的整合观点认为:反移情是治疗者对病人活动和治疗环境的情绪的、生理的和认知的反应,而且还包括病人投射性认同机制所产生的效应,反移情在许多时候是不可避免的、普遍存在的。 反移情对治疗产生积极或是消极影响,主要在于治疗者能否对自己的反移情保持警觉和妥当的处理
      • 梦的解释与运用
        • 弗洛伊德认为“梦乃是做梦者潜意识冲突欲望的象征”
          • 治疗者可以让病人对梦的内容进行自由联想,发现梦中象征的真实含义,从而理解自己的潜意识冲突、症结及被压抑的愿望。
        • 睡眠状态时,超我的监察作用减弱,放松了对本我的控制和防卫,原来深藏于潜意识的愿望、恐惧和冲动便以梦的形式浮现出来。梦境的荒诞离奇是因为睡眠时超我仍有相当的力量,梦为了躲过超我的检查,须将隐含的内容经过加工转化变成表面的内容,这称为“梦的工作”( dream work)。
    • 适应证和评估
      • 精神分析要求来访者的自我功能相对完整,有较好的思维能力和领悟力,有自我成长的需求,能够长时间接受治疗。
      • 精神疗法的适应证包括各种神经症、人格障碍、心境障碍、心身疾病及各种行为问题
      • 弗洛伊德是生物-心理-社会医学模式的先驱,他为后来心身医学的发展做出了重要的贡献,精神分析的研究成果已为社会学、人类学、医学、法学等广为应用。
  • 客体关系取向的心理治疗
    • 概述
    • 治疗方法
      • 允诺参与
        • 治疗使改变关系的基础
        • 使个案允诺参与的技术
      • 投射性认同
      • 面质
        • 面质的概念和目的
        • 面质反应的基本原则
      • 结束
    • 适应证和评价
• 行为疗法
  • 概况
    • 建立在行为学习理论基础上
    • 把治疗着眼点放在可观察的外在行为上或可以具体描述的心理状态上
  • 方法
    • 基本原理
      • 行为学习理论学者认为,人的行为,无论是功能性的还是非功能性的、正常的或病态的,都是经过学习而获得的,并且能够通过学习而更改、增加或消除。 学习的原理就是:受奖赏的,获得令人满意结果的行为,容易学会并且能维持下来;相反,受处罚的,获得令人不悦结果的行为,就不容易学会或很难维持下来。
    • 行为疗法的治疗过程
      • 建立治疗关系
        • 治疗关系指心理治疗师和来访者之间的相互关系
      • 问题行为的分析和评估
        • 行为疗法的目的不仅是巩固和发展正常行为，更重要的是矫正问题行为，因此，治疗师的首要任务是帮助来访者对问题行为进行澄清和分析
        • 在分析问题行为出现的诱因时需要注意排除引发问题行为的生物学原因。另外,还要尽量将引发问题行为的情景具体化,重视首次问题行为出现时的情境,注重问题行为发生的客观情境与主观想法之间的互动关系,以澄清问题行为的真正原因。
        • 行为的功能分析（行为分析ABC）
          • 情景事件
          • 问题行为反应
            • 外显言行
            • 对情景事件的想法
            • 情绪体验
            • 生理反应
          • 后果及可能的强化因素
        • 观察反应：行为记录过程（特别是在做基础研究时）会引起被观测行为的改变
      • 治疗目标的确定
        • 在整个治疗过程中，治疗目标并非一成不变的
        • 治疗师在整个治疗过程中要定期对治疗目的进行评估，以测量目标达到的程度
      • 治疗计划的选择和实施
      • 治疗效果的保持和巩固
        • 正强化
    • 行为疗法常用的技术和方法
      • 放松疗法
        • 渐进性肌肉放松
          • 由美国生理学家Edmund Jacobson 创建，让来访者系统地对肌肉群进行紧张和放松的交替练习
          • 被认为是治疗恐惧症和广泛性焦虑症的有效疗法，对于副交感神经引起的躯体性疾病有良好调整作用
        • 自主训练
        • 冥想
        • 瑜伽
      • 系统脱敏疗法
        • 由J.Wolpe创立，是第一个可供临床治疗师使用并具有逻辑程序的行为疗法
        • 治疗程序
          • 设计和评定主观不适等级表
          • 放松训练
          • 系统脱敏
            • 由引起最低等级紧张刺激开始脱敏
      • 冲击疗法（满灌疗法）
        • 让病人一开始就进入焦虑等级最高的情境中，并一直停留在该情境中，直到焦虑消失为止
        • 此法应选择适合接受治疗的对象，适用于单纯恐惧症、焦虑症及创伤后应激障碍等
      • 厌恶疗法
        • 是一种通过惩罚来消除适应不良行为的治疗方法
          • 当某种适应不良行为即将出现或正在出现时，给予一定痛苦刺激，使其产生厌恶的主观体验
        • 主要适用于露阴癖、恋物癖、酒精依赖及强迫症等
        • 应在严格控制下使用
          • 技术方面
            • 惩罚可能具有一定危险性
          • 伦理方面
            • 惩罚作为一种治疗手段，与医学伦理学规范相冲突
      • 行为塑造法
        • 是一项通过强化而产生某种期望的良好行为的治疗技术
          • 通过某种奖励系统，在来访者做出预期的良好表现时，马上给予奖励，使良好行为得以强化，同时使不良行为得以消退
        • 使用时要注意按具体对象制定具体的、由简单到复杂的行为要求
        • 适用于恐惧症、多动症、神经性厌食、肥胖症、物质依赖和酒依赖等疾病
      • 生物反馈疗法
        • 指在电子仪器帮助下，将身体内部的生物电活动加以放大，放大后的机体电活动信息以视觉或听觉形式呈现出来，使病人得以了解自身的机体状态，并学会在一定程度上随意控制和矫正不正常的生理变化
        • 生物反馈疗法具有无损伤、无痛苦、无药物副作用、方法简便、治疗范围广等优点,对多种与社会心理应激有关的心身疾病都有较好的疗效,广泛应用于治疗各种心身疾病、神经症和某些精神疾病。
  • 适应证和评价
    • 行为疗法具有更高的科学性和系统性，临床效果更为显著和稳定，广泛适用于各种行为异常的个体，但对于边缘人格、人格障碍、抑郁症的病人治疗效果有限
• 认知疗法
  • 20世纪60～70年代,艾里斯(A.Ellis)、贝克(A.T.Beck)和迈肯鲍姆(D.Meichenbaum)等人根据临床观察研究和认知心理学、社会心理学、控制论和信息论的新进展,分别创立发展了理性情绪疗法( rational-emotive therapy),认知疗法( cognitive therapy)和认知行为矫正( cognitive behavior modification)等认知治疗方法。
  • 概况
    • 理性情绪疗法
    • 贝克的认知疗法
      • Beck指出,心理障碍的产生并不是激发事件或不良刺激的直接后果,而是通过了认知加工,在歪曲或错误的思维影响下促成的。 认知治疗的重点在于矫正病人的思维歪曲。
      • 功能失调性假设或图式
        • 是人们看待世界的重要信念和假设
        • 类型
          • 成就（需要成功、高的表现标准）
          • 接纳（被人喜欢、被人爱）
          • 控制（要左右事物的发展，成为强者等）
        • 特征
          • 不符合人类经验的真实性，是不合理的
          • 僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异
          • 阻碍目标的实现
          • 与极端的过度情绪有关
          • 个体依据他们的行为，它们似乎是真实的但无明确的表达
      • 负性自动思维
        • 在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝
        • 特征
          • 自动的，不经逻辑推理出现于脑内
          • 内容消极，常和不良情绪相互关联
          • 随 事件地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分
          • 貌似真实,因为它是由功能失调性假设或图式派生而来的
          • 存在于意识边缘,稍纵即逝;可表现为语词性的和(或)形象性的
          • 存在的时间不定,但力量很大,并且不能由自己的意愿选择或排除
          • 蕴含着认知曲解,而当事人都信以为真,不认识它正是情绪痛苦的原因
        • 消极性
          • 消极看待自己,否定自己的成就、价值和能力
          • 消极解释自己的经历和经验
          • 消极看待未来,认为不只是现在、过去,未来也只有失败等着他
      • 认知歪曲形式
        • 非此即彼（非黑即白）
          • 用两极法看待事物而不是将事物看作一个连续体。例如:没有全面成功就是失败
        • 灾难化
          • 消极地预测未来而不是考虑其他的可能结局。例如:我会心神不安的,我会失去所有的
        • 使不合格或打折扣
          • 毫无理由地否认自己积极经历、事迹或素质。如:计划完成得不错,但我还是个失败者
        • 情绪推理
          • 感觉强烈(实际是相信)就认为某件事合乎现实,无视或轻视反面的证据。如:尽管我工作出色,但我还是个失败者。
        • 贴标签
          • 给自己或别人贴上固定的大标签,不顾实际情况下结论。如:我是个失败者,一无是处
        • 最大化/最小化
          • 在评价自身、他人或一件事时不合理地夸大消极面和(或)缩小积极面。如:得了中说明我很差,得了优并不说明我聪明
        • 精神过滤（选择性注意）
          • 不看整体,仅将注意力集中于消极的细节上。如:因为考试中得了一个低分(也有好几个高分),这说明我干得糟透了。
        • 度人之心
          • 坚信自己懂得别人的心思,而不考虑其他可能性。如:他在想我不懂计划中的重点
        • 以偏概全
          • 远远超出现有处境得出一个更大范围的消极结论。如:因在大会上发言紧张即认为自己不具备交友的本钱
        • 个性化
          • 相信别人都是因为自己才消极行动,而不考虑其他更有可能的解释。如:他对我粗暴无礼肯定是因为我做错了事。
        • “应该”和“必须”陈述
          • 有一个精确固定的观念认为自己和别人应该怎么做,高估了不这样做的严重后果。如:要出错的话就太可怕了,我应该时时尽力
        • 管状视力
          • 只见事物的消极方面。如:他什么事也做不好,工作一塌糊涂
  • 方法
    • 理性情绪疗法
      • 理性情绪疗法
        • 心理诊断阶段
          • ①识别非理性信念,弄清非理性信念与情绪困扰的关系
          • ②确立对自己的不良情绪和行为负责的意识,促使其积极参与治疗过程
          • ③改变不合理思维,放弃非理性信念
          • ④学习合理信念,并内化为新的自我语言
        • 领悟阶段
          • ①情绪障碍不是由外界事件直接引起,而是自己非理性信念所致
          • ②目前的情绪障碍是因为自己仍在沿用过去的非理性信念
          • ③改变自己的非理性信念,情绪障碍才能消除
        • 修通阶段
          • 主动指导、教育和促进认知改变，以改善情绪
          • ①与不合理的观念辩论
          • ②合理情绪想象技术
          • ③家庭作业
          • ④其他方法(脱敏、操作性条件反射、自主训练,模仿、角色扮演、想象等)
        • 再教育阶段
          • 巩固疗效,摆脱不合理观念与思维模式,强化新观念,更好的适应生活
      • 治疗过程中最常用技术
        • 与不合理信念辩论技术
          • 质疑式
            • 施治者直接了当向求治者的不合理信念发问,如“你有什么证据能证明你的这一观点?”“请证实你的观点”等等
          • 夸张式
            • 施治者针对求治者信念的不合理之处故意提出一些夸张的问题
        • 合理的情绪思想技术
        • 家庭作业和自我管理技术
          • 让求助者自己与自己不合理信念进行辩论
          • RET自助表
            • 先让填表者找出A和C，然后再找B
          • 与不合理的信念辩论
            • 规范化作业形式，回答具体问题
              • Ⅰ我打算与哪一个不合理的信念辩论并放弃这一信念?
              • Ⅱ这个信念是否正确?
              • Ⅲ有什么证据能使我得出这个信念是错误的(正确的)这样的结论呢?
              • Ⅳ假如我没能做到自己认为必须要做到的事情,可能产生的最坏的结果是什么?
              • V假如我没能做到自己认为必须要做到的事情,可能产生的最好的结果是什么?
          • 合理的自我分析RSA
            • 内容为ABCDE五项，事件A、信念B、情绪C、驳斥D、效果E，重点在D上
    • 贝克的认知疗法
      • 了解情况，建立治疗关系
      • 识别和检验自动负性想法
        • 识别自动负性想法
          • 回忆最近一个具体事例
          • 用想象或角色扮演再现情绪体验
          • 会谈时人为引起当事人情绪改变
          • 当来访者否认有自动想法存在时，请来访者表达对事件的看法
          • 认知治疗记录
        • 检验负性自动想法
          • 即医患协作把病人的负性自动想法当作一种假说加以检验
          • 言语盘问法
          • 行为实验
      • 识别与盘诘功能失调性假设
        • 识别功能失调性假设
          • 查找负性自动想法的主题
          • 逻辑错误
          • 盘问追根法
        • 盘诘功能失调性假设
          • 设计活动安排表
          • 进行行为评定
          • 布置作业
      • 布置作业和制定行为计划
  • 适应证和评价
    • 理性情绪疗法适应证为抑郁症、焦虑症、恐惧症,特别是社交恐惧症
    • 贝克的认知疗法适应证则包括抑郁症、广泛焦虑障碍、惊恐障碍、社交恐怖、物质滥用,进食障碍、配偶问题、住院抑郁病人
• 以人为中心疗法
  • 罗杰斯认为人基本上是生活在自己的主观世界中的,人有一种与生俱来的自我成长倾向,即在适宜的环境下,人具有积极的成长的潜能,能自我探索,发现自己自我概念中的问题,有能力指导、调整和控制自己。他认为个体的心理问题是因为成长受阻造成的。在个体成长过程中,由于他人(如父母)对个体施加了种种价值条件,如“你不听话我就不要你了”,导致自我概念与自我经验不一致,迫使其歪曲了自我的真实感觉,行为和真实的情感之间日趋分离,焦虑,、抑郁等问题就此发生,自我的需要未能实现,自我成长受到阻抑,成长过程也就停止。因此,治疗要以来访者为中心,创造一个促使来访者自我发现、自我成长的环境和氛围,向来访者提供重新开始成长的机会和自由表达的空间,帮助来访者认识、理解、正视自己真实的情绪和需求,启发其潜能的释放,使之从否定自己的情绪或需求的状态转而接受自己,并依靠自身的成长、成熟战胜不良的情绪、行为。 以人为中心疗法的实施必须满足如下条件:第一,来访者必须能与一位治疗者建立链接;第二,来访者必须感受到治疗者身上所具备的这种品质;第三,来访者与治疗者的链接必须持续一段时间。
  • 概况
    • 非指导性疗法→来访者中心疗法→以人为中心疗法
  • 方法
    • 治疗的条件和氛围
      • 真诚一致
      • 无条件积极关注
        • 无条件积极关注是指治疗者要毫无保留地接受来访者,完全接受来访者的是非标准和价值判断,即使其说出一些“不可能被别人接受”的观点或行为,也能得到治疗者的积极关注。
      • 共情或设身处地的理解
        • 治疗者能将心比心,设身处地地理解来访者,正确地体验到来访者的情绪感受并能与来访者交流,使来访者知道有另外一个人不带成见、偏见和评价地进入他的感情世界中来。
    • 治疗关系
      • 治疗者没有鲜明的角色特征
      • 影响治疗效果的最大因素是治疗师的态度、特质和治疗关系
    • 治疗过程
      • 第一阶段 来访者不愿意将自己的事与任何人沟通
      • 第二阶段 来访者可以讨论外界的事，也可以讨论别的人
      • 第三阶段 来访者可以自由讨论自己的事，但当其为客观对象
      • 第四阶段 来访者开始讨论深层感情，但不是当前的情感
      • 第五阶段 开始出现明显的成长和改变
      • 第六阶段 来访者身上出现了重大的成长、变化
      • 第七阶段 来访者可以不再需要治疗性谈话
  • 适应证和评价
    • 以人为中心疗法适用于治疗有某种心理问题的正常人或轻度心理障碍病人,如人际关系问题,个人成长发展问题,社会适应不良、某些神经症的病人。
• 团体治疗
  • 团体心理治疗( group psychotherapy)是一种由治疗者有目的地把有共同目的或同类心理问题的人组成一个团体,在团体情境中通过建立特殊关系和谈话达到治疗目的的心理治疗形式。 在团体心理治疗中,人际互动有着更大的广度,来访者能够得到更丰富、饱满的体验,在互动当中体会到温暖、接纳。个体心理治疗擅长解决个体成长、情绪等方面的深层问题,而团体心理治疗在解决人际关系问题上具有优势,同时,团体心理治疗也是一种省时省力、高效率的治疗方式。
  • 概况
    • 团体的情感支持
      • 被他人接纳
      • 倾诉与发泄
      • 共性的发现
      • 树立信心和希望
    • 团体的互相学习
    • 团体的正性体验
    • 学习团体的性质与系统
    • 重复的矫正与“原本家挺的体验”
    • 支持体验“情感矫正经验”
  • 方法
    • 团体心理治疗方法大致可以分为两大类。一类是着重于个体作用的团体心理治疗,另一类是着重于团体作用的团体心理治疗。
    • T小组技术
      • 帮助参与者明白自己做决定的过程
    • 相遇技术
      • 用于增加参与者的自我意识
      • 例：信任行走
    • 心理剧技术
      • 利用角色扮演，帮助当事人为演员，将他们的自身问题通过戏剧方式表现出来
    • 格式塔小组
      • 用于强化和澄清小组成员的意识体验
  • 适应证和评价
    • 团体心理治疗的适应范围包括:神经症或神经症性反应,如各种社交焦虑或社交恐怖;轻度的人格障碍,特别是人际关系敏感或有交往缺陷者;青少年心理与行为障碍;心身疾病,尤其是各种慢性躯体疾病病人;重性精神疾病缓解期,特别是社区中的康复期病人;各种应激性及适应性问题等。
    • 但是,团体心理治疗也存在针对性较低,较少探索个人深层问题,难以照顾各异的个体,私密性难以保障,不容易进行量化、控制研究等问题。