内科学：心脏骤停与心脏性猝死

内科学：心脏骤停与心脏性猝死。包括①概念、②病因病机、③临床表现、④心搏骤停的处置及疗效判断：识别心搏骤停并呼救初级心肺复苏，高级心肺复苏，药物治疗⑤复苏后处理：维持有效循环，维持呼吸，防治脑缺氧和脑水肿⑥心搏骤停的疗效判断等等。

心脏骤停与心脏性猝死

• 概念
  • 概述
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  • 心搏骤停：是指心脏的射血功能突然终止。
  • 由于脑血流的突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡。
  • 心搏骤停是心源性猝死的最直接原因。
  • 心脏性猝死：是急性症状发作后1小时内发生的以意识丧失为特征，由于心脏原因引发的自然死亡。
• 病因和机制
  • 病因
    • 35岁以前
      • ①梗阻性肥厚型心肌病
      • ②致心律失常型右心室心肌病
      • ③离子通道病，如长QT间期综合征、Brugada综合征等
    • 35岁以后：心脏性猝死最常见的原因—冠心病及并发症
  • 心搏骤停的病理生理机制：致命性的快速心律失常——室颤和室速
• 临床表现
  • 前驱期：猝死前数天或数月有一些不典型表现：胸痛、气促等
  • 终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心搏骤停发生前的一段时间
  • 心搏骤停：心脏停搏
  • 生物学死亡：心搏骤停后，患者在4~6分钟中内开始发生不可逆的脑损伤，再过数分钟进展到生物学死亡
• 心搏骤停的处置及疗效判断
  • 识别心搏骤停并呼救
    • 判断心搏骤停的金标准：(颈、股动脉)搏动消失(不是桡动脉)
    • 判断心搏骤停的银标准：心音消失
    • 判断心搏骤停的铜标准：意识丧失
  • 初级心肺复苏
    • CAB原则
      • 胸外按压（Circulation C）
        • 胸外按压和体外除颤
          • 体位：患者处于水平位，硬板床
          • 按压部位：胸骨下半部，双乳头之间
          • 按压程度及频率
            • ①胸骨压低至少5cm；儿童和婴儿的按压幅度是胸部前后径的1/3
            • ②按压频率100-120次/分，按压与放松时间之比为50%∶ 50%
          • 常见并发症∶肋骨骨折
          • 体外电除颤：心肺复苏的关键起始措施是胸外按压和早期除颤
      • 开放气道（Airway A)
        • 保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步。
      • 人工呼吸（Breathing B）
        • ①如无呼吸，立即气管内插管建立人工通气是最好的方法。如果情况不允许，可行口对口呼吸，每次吹气时间持续1秒以上，确认胸廓有起伏。
        • ②单人及两人进行心肺复苏则可每30次胸外按压连续给书2次通气(按压和通气比例应为30:2)
        • ③儿童与婴儿CPR时，若有2名以上施救者在场，按压和通气比例应为15:2。
  • 高级心肺复苏
    • 复苏后，保证一切复苏措施最有效的是确保循环功能稳定。
    • 纠正低氧血症：尼可刹米是维持肺功能稳定最有效的药物。
    • 电除颤和复律
      • 终止室颤最有效的方法是电除颤，360J直流电复律(双向波: 120或150J) 。
      • 电除颤一次不成功后，注意不要立即再次电击，应该行5组心肺复苏操作后，视情况看是否再次进行。
      • 电除颤：
        • ①也称非同步电复律
        • ②指室扑、室颤时，因不能分辨QRS波群和T波，而与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑或室颤转变为窦性心律的方法
      • 电复律：指与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法
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    • 药物治疗
      • ①心肺复苏首选的药物是肾上腺素
      • ②室速或室颤患者首选利多卡因。
      • ③存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠。
      • ④急性高血钾导致的难治性室颤可使用10%葡萄糖酸钙溶液。
• 复苏后处理
  • 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能预防再次心搏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和激发感染等，重点是脑复苏。
  • 维持有效循环
    • ①心搏骤停后常出现血流动力学不稳定，导致低血压、低心排量，其原因可能是容量不足、血管调节功能异常和心功能不全。
    • ②对危重患者常需要放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。
  • 维持呼吸
    • ①自主循环恢复后，一部分患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。
    • ②呼气末正压给氧，对呼吸功能不全合并左心衰竭的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。
  • 防治脑缺氧和脑水肿
    • 脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
    • ①心搏骤停引起的最基本的病理变化是脑缺氧、脑缺血和脑水肿；复苏的重点是防止和减轻脑水肿
    • ②降温:体温降至33~34°C，维持12~24小时;降温时候要逐步撤销冰袋，待体温回复1~2日后，在停用降温辅助药物。
    • ③脱水药使用甘露醇，防治抽搐使用双氢麦角碱、异丙嗪等冬眠合剂。
• 心搏骤停的疗效判断
  • 大动脉(颈、股动脉)搏动是否恢复(金标准)。
  • 听诊心音是否存在(银标准)。
  • 大动脉搏动：心脏按压有效时河以触及颈动脉或股动脉搏动
  • 呼气末CO₂分压
    • ①用于判断心肺复苏效果的可靠监测指标
    • ②呼气末C0₂分压升高表明心排血量增加，肺和组织的灌注改善
  • 瞳孔变化
    • ①心脏按压过程中，若瞳孔缩小并有对光反射，预后较好
    • ②注意：瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏