pbl案例分析

关于pbl案例分析的思维导图，整理有 发烧、喷嚏、疲倦乏力、右上腹绞痛、黄疸、初步预估结果、拟采取措施、治疗，一起来看。

陈立

• 发烧
  • 原因
    • 感染：患者感染病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌以及寄生虫等病原体时，可使体内出现炎症反应，继而引发发热症状。
    • 变态反应：患者体内出现变态反应时可表现为发热，常见于风湿热、恶性肿瘤、结缔组织病等。
    • 内分泌疾病：比如患者本身存在甲状腺功能亢进症时，容易使新陈代谢加快，体内的产热增加，进而出现发热的情况
    • 体温调节中枢功能失常：患者长时间处于高温环境中或者是脑部组织受损，比如颅骨骨折、脑出血等，可使体温调节中枢功能失常，造成发热。
  • 措施
    • 药物退热：使用解热药物来进行退热治疗，常用的药物主要为非甾体类解热镇痛药物，比如对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等药物，另外糖皮质激素也可以用来进行退热治疗。
    • 物理退热：物理退热的方法包括很多种，最常用的有酒精擦浴，就是使用酒精擦拭大动脉搏动经过的地方，使体表的温度逐渐下降，另外还有淋浴、冰毯、冰枕、冰块等等。
    • 适当喝水：适当喝水能够给身体补充所需要的水分，而且还可以加快人体的新陈代谢，有助于散发体内的热量。
• 喷嚏
  • 原因
    • 鼻部疾病：常见于各种鼻炎，如过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎、感染性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征、血管运动性鼻炎等；鼻息肉有时也可出现打喷嚏症状。
    • 呼吸系统疾病：普通感冒、流行性感冒、麻疹等。
    • 神经系统疾病：三叉神经物理刺激、癫痫等。
    • 遗传相关疾病：光喷嚏反射（ACHOO综合征）、饱食后喷嚏反射。
    • 可能与过敏因素有关，如灰尘、花粉、空气污染物等，鼻腔或者咽喉内壁组织接触过敏原的刺激后，机体出于保护机制而出现防御性反应，引起打喷嚏现象出现
  • 措施
    • 对于过敏性鼻炎导致的打喷嚏，平时应避免接触尘螨、宠物毛、花粉等过敏原。要保持室内清洁卫生，在与宠物接触或花粉飘散高峰期户外活动时，应佩戴特制口罩、眼镜等。鼻腔分泌物过多时可用生理盐水冲洗鼻腔。
    • 如果是感冒导致的打喷嚏，平时注意保暖，房间内用空气加湿器，天冷外出时注意戴口罩，避免冷空气刺激。
    • 过敏性鼻炎
      • 抗组胺药：分为口服和鼻喷两种，目前最常用的口服抗组胺药物是西替利嗪、氯雷他定等第2代无镇静作用的抗组胺药（H1受体拮抗剂），适用于轻度间歇性和轻度持续性的过敏性鼻炎。鼻喷抗组胺药物也是过敏性鼻炎的一线治疗药物，通常较口服药物起效更快，但维持时间更短。
      • 口服白三烯受体拮抗剂：对合并于有哮喘的过敏性鼻炎患者，是重要的治疗药物。
      • 鼻喷激素：鼻喷激素是治疗过敏性鼻炎最有效的抗炎性反应药物，效力相对集中，全身不良反应小。
      • 口服色酮类药物：属于肥大细胞稳定剂，在过敏性鼻炎治疗中对于鼻痒、喷嚏、流涕的治疗效果更好，对于鼻塞缓解效果稍弱。安全性好，但起效较慢，通常在用药1~2周后显效，持续时间短，需每日多次给药。是治疗的二线药物。
      • 鼻黏膜减充血剂：如麻黄碱、羟甲唑啉等，主要用于短期缓解鼻塞症状，长期应用会引起药物依赖或药物性鼻炎。
      • 鼻腔盐水冲洗：可以清洁鼻腔、减少过敏源沉积，帮助鼻喷药物更好起效，对于儿童和妊娠期女性更是不错的辅助治疗。
    • 鼻息肉
      • 鼻喷糖皮质激素：初发较小息肉、鼻息肉围手术期（即鼻息肉手术前、手术中和手术后的一段时间）或伴有明显变态反应表现如打喷嚏、流清涕和鼻痒等症状，可使用鼻喷糖皮质激素。
      • 口服糖皮质激素：伴有明显变态反应症状，如合并过敏性哮喘的鼻息肉患者，可在围手术期口服泼尼松，剂量遵循医嘱。
      • 黏液溶解促排剂：可稀化鼻腔鼻窦分泌物并改善纤毛活性，能促进鼻腔黏液排出，也有助于鼻腔鼻窦的生理功能恢复。
    • 感冒：以药物治疗为主，常用的西药有感冒冲剂、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）等；常用的中成药有小柴胡冲剂、板蓝根冲剂等，均对感冒打喷嚏以及其他伴随症状有效。
    • 感染性鼻炎：可选用盐酸羟甲唑啉喷雾剂，缓解鼻腔充血；慢性鼻炎患者还可在医生的指导下使用糖皮质激素，可以起到抗炎作用，同时减轻鼻腔充血。
• 疲倦乏力
  • 原因
    • 睡眠不足
    • 营养不良
    • 贫血导致的红细胞或者血红蛋白减少以及组织供氧不是
  • 措施
    • 注意身体养生
    • 吸收新鲜空气，改善大脑皮质功能，从而使人感到心情舒畅，精神振奋。
    • 坚持体育锻炼
    • 搞好饮食调摄
    • 做到劳逸结合。在劳动之余，要注意适当的休息。休息时可以听听音乐、聊聊天，参加一些娱乐活动等
• 右上腹绞痛
  • 原因
    • 剧烈运动：进食后，剧烈运动时会引发疼痛，疼痛部位主要是肚脐周围的小肠和腹部的区域
    • 阑尾炎：该疾病是指位于人体右下腹的阑尾发生感染，出现炎性改变，以右下腹痛为主要表现
    • 胆囊炎：胆囊炎可能会引起胆道梗阻，使得胆汁无法排出，同时肝功能受影响，出现右腹部的疼痛感
    • 十二指肠溃疡导致的
  • 措施
    • 应该休息，运动前不要进食过多
    • 医生的指导下使用阑尾消炎片、阑尾灵颗粒、青霉素V钾胶囊等药物来治疗，还可以采取腹腔镜阑尾切除术、阑尾切除术等方式来治疗。
    • 遵医嘱吃消炎利胆片、盐酸克林霉素胶囊、盐酸哌替啶片等药来治疗
• 黄疸
  • 原因
    • 胆红素生成过多：红细胞大量破坏（溶血）后，非结合胆红素形成增多，大量的非结合胆红素运输至肝脏，必然使肝脏（肝细胞）的负担增加，当超过肝脏对非结合胆红素的摄取与结合能力时，则引起血液中非结合胆红素浓度增高。此外，大量溶血导致的贫血，使肝细胞处在缺氧、缺血的状态下，其摄取、结合非结合胆红素的能力必然会进一步降低，结果导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。
    • 肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少：肝脏的肝酶功能低下，或者由于晚期肝硬化、或暴发性肝炎、肝功能衰竭，肝内残存有功能的肝细胞量很少，不能摄取血液中的非结合胆红素，导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。新生儿生理性黄疸也是由于这个原因。
    • 肝细胞破坏结合胆红素外溢：肝细胞发生了广泛性损害（变性、坏死），致使肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合发生障碍，故血清中非结合胆红素浓度增高，而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结合非结合胆红素，使其转变为结合胆红素，但其中一部分结合胆红素未能排泌于毛细胆管中，而是经坏死的肝细胞间隙反流入肝淋巴液与血液中，导致血清中结合胆红素浓度也增高而出现黄疸。这时病人转氨酶多会升高。
    • 大胆管的梗阻引起的黄疸：肝内、肝外肝胆管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处的任何部位发生阻塞或胆汁郁积，则阻塞或郁积的上方胆管内压力不断增高，胆管不断扩张，最终必然导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂，使结合胆红素从破裂的胆管溢出，反流入血液中而发生黄疸。
    • 肝内型胆汁郁积性黄疸：因肝细胞变性、肿胀、汇管区炎性病变以及毛细胆管、小胆管内胆栓形成，使结合胆红素的排泄受阻，结果造成结合胆红素经小胆管溢出（小胆管内压增高而发生破裂）而反流入肝淋巴流与血液。还有一些病人是由于毛细胆管、小胆管本身的病变，小胆管内胆汁栓形成，或毛细胆管的结构异常，使结合胆红素的排泄受阻，结果造成结合胆红素经小胆管溢出（或小胆管内压增高而发生破裂）而反流入肝淋巴流与血液。也有些病人非全由胆管破裂等机械因素所致（如药物所致的胆汁郁积），还可由于胆汁的分泌减少（分泌功能障碍）、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩、淤滞而致流量减少，最终导致胆管内胆盐沉积与胆栓的形成。
  • 措施
    • 对于新生儿的黄疸，常用的治疗方法有光照治疗、肝酶诱导剂（如苯巴比妥）、补充白蛋白、静脉注射免疫球蛋白等。
    • 对于肝细胞性黄疸同时伴随肝功能损伤的患者，可在医生指导下酌情使用还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱等药物。
    • 血浆置换、血浆灌流等治疗方法可能会用于部分重度黄疸的患者。
    • 部分黄疸的患者，可依据患者实际情况决定是否需要进行手术治疗。具体包括胆道结石、肿瘤的控制，脾切除，肝移植等等
• 初步预估结果
  • 服用药物过量所引起的急性肝损伤
• 拟采取措施
  • 先用降温贴对患者进行物理降温，再进行影像学检查以及血常规检查和生化检测，杳看生化检测中的谷丙转氨酶和谷草转氨酶等指标以及血常规中白细胞数量
• 治疗
  • 及时停药，或者是更换对肝脏刺激性较小的药物代替。
  • 当出现肝脏损伤较重时，可以在医生的指导下使用保肝药物，如还原型谷胱甘肽片、甘草酸二胺胶囊、熊去氧胆酸胶囊等。
  • 对于肝脏损伤的人群来说，在饮食上要注意清淡，避免过多过饱的饮食，要保持营养均衡，多吃青菜和水果，减少酒摄入，避免吃辛辣、油腻、刺激性食物。要随时观察自身状况，定期到医院进行肝脏检查。