DRG

DRG思维导图包含含义（Diagnose Related Groups, 疾病诊断相关分组, 是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。）、起源、改革、不足等各方面知识。

DRG

• DRG概述
  • 定义
    • Diagnose Related Groups, 疾病诊断相关分组, 是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。实质上是一种病例组合分类方案, 即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
  • • DRG付费，是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。
  • 起源
    • 正式诞生于20世纪60年代末的美国。
    • 可以追溯到二十世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题。即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便做出适当的选择？”
      • 产生了“病例组合（Case-Mix）的概念。”
      • “病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重”反映各组的特征。
  • 适用范围
    • 较适用于急性住院病例。
    • 资源消耗一致
    • 临床过程相近
  • 作用
    • 提高医疗质量
    • 控制医疗费用
    • 引领学科专业发展方向
• 改革主要政策
  • 2020年 建立管用高效的医保支付机制。
    • 推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
  • 2021年 持续优化医疗保障支付机制。
    • 在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
  • 百城试点改革。
  • 4X4改革推进计划。
    • 抓扩面
      • 实现四个全面覆盖
    • 建机制
      • 建立完善四个工作机制
    • 打基础
      • 加强四项基础建设
    • 推协同
      • 推进医疗机构协同改革
• 我国DRG改革历程
  • 1988年，北京市医院管理研究所成立。首任所长黄慧英牵头课题组开展DRG研究。
  • 2008年，北京DRG率先实现本土化
  • 2009年，将其用于绩效的评价，临床重点专科评价，城乡医疗资源评价等
  • 2011年，北京DRG付费试点北京6家医院
  • 2017年，国家卫计委下属的卫生发展研究中心，推出了以“收付费改革”为中心的的“C-DRGs”模式 DRG第一次上升到国家战略层面。
  • 2019年由国家医疗保障局融合了BJ-DRG、CR-DRG 和CN -DRG, 发布了CHS-DRG376个核心分组方案。
  • 2020年6月18日CHS-DRG细分组方案1.0版（618个）
  • 2021年，CHS-DRG细分组方案1.0版修订版，和CHS-DRG细分组方案1.1版
    • 《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG)分组方案（1.1版）》
• DRG付费与控费
  • DRG医保付费管理的流程
    • 患者出院
      • 医保结算清单
        • DRG分组器
          • DRG组别
            • 权重
              • 点数
                • 钱
  • DRG付费
    • 付费标准
      • 各DRG组付费标准=当年DRG费率X各DRG调整后权重
    • 费率
      • 当年DRG费率=当年预测总住院费用/预测DRG总权重
      • 测算步骤与方法
        • 年度住院基金预算
        • 年度住院人次预测
        • 预测住院总费用
        • 计算总权重
    • 总权重反映总体工作负荷
    • 相对权重是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度，治疗方式的复杂与疑难程度
    • DRG准确入组的条件
      • 第一疾病诊断和手术级操作编码需统一
      • 第二CHS-DRG对病案首页数据进行审核
        • 完整性
        • 合理性
        • 规范性
    • 分组绩效评价
      • 组内差异评价
      • 组间差异评价
  • DRG控费
    • 超之不补，结余归己
• DRG绩效评价
  • 评价指标体系
    • 医疗服务能力
      • 医疗机构或专科收治病人总权重
      • 医疗机构或专科收治病人CMI（病例组合数）
      • 医疗机构或专科开展病种数（DRGs分组数）
    • 医疗服务效率
      • 医疗机构或专科时间效率指数
    • 医疗费用控制
      • 医疗机构或专科费用指数
    • 医疗质量与安全
      • 医疗机构或专科中低风险病死率
      • 医疗机构或专科标化病死率
• DRG付费下医院管理面临的挑战与机遇
  • 医院经济运营
    • 由收入中心转向成本中心
    • 显性成本：药品和耗材
    • 隐性成本：水电气和人力成本
  • 医院保管能力
    • 由粗放转变为大数据精细化分析
    • 由回溯转变为实时监督
    • 由抽查转变为全程监控
  • 医院高质量发展
    • 服务能力与效率
    • 医疗费用合理
    • 优化资源配置
    • 成本有效控制
    • 激励机制建立
    • 价值医疗探索