导图社区 2019临床思维
2019临床思维的整理，如 试题1，临床诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊切除术后，还介绍了鉴别诊断结果，一起来看。
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2019临床思维
试题1
临床诊断
急性梗阻性化脓性胆管炎
胆总管结石
胆囊切除术后
鉴别诊断
原发性硬化性胆管炎
持续性无痛性黄疸
瘙痒、发热、乏力、神志淡漠
MRCP可见肝内外胆管呈弥漫性不规则的多发性狭窄
左右肝管汇合处狭窄多见
壶腹部癌
黄疸、胃肠道出血、腹痛等
波浪式变化的黄疸
CA19-9升高
确诊依赖病理
肝脓肿
寒战高热、肝区疼痛、肝大
B超首选
黑洞征
特征
Charcot三联征
上腹部剧烈疼痛
寒战高热
黄疸
Reynolds五连征
低血压
神智改变
特有
试题2
食管癌
高血压
食管憩室
初期无症状
后期出现吞咽困难及反流
X线气钡双重对比实验可明确
食管良性肿瘤
多为食管平滑肌瘤
吞咽困难症状轻
X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物
黏膜下滑动现象
食管静脉曲张
X线可见食管下段黏膜皱襞增粗、迂曲、串珠样充盈缺损
可见食管蠕动见润，钡剂通过缓慢
管壁柔软
早期食管癌X线表现
黏膜褶皱增粗、预取或虚线状中断
食管边缘毛刺状
小充盈缺损或小溃疡龛影
局限性管壁发僵或有钡剂滞留
中晚期食管癌X线表现
病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动小时、黏膜紊乱、软组织影及巨大充盈缺损
试题3
重型颅脑损伤
右侧额顶部硬膜下血肿
脑疝
急性硬膜下血肿
中间清醒期
可出现剧烈的头痛、恶心呕吐、烦躁不安等，并有血压增高、脉搏变缓、呼吸缓慢等颅内压增高
CT见颅骨下双凸型高密度区
脑内血肿
CT见脑挫裂伤附近类圆形或不规则高密度影
高血压脑出血
多发生于50岁以上伴有高血压的病人
起病突然
出血部位多变，以基底节多见
CT见类圆形或不规则高密度影
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
定义
临床意义
轻型
13-15
中性
9-12
重型
3-8
试题4
腰椎间盘突出伴坐骨神经痛
脊柱侧弯
常见的骨科查体
直腿抬高试验
可以反映坐骨神经痛、腰椎间盘突出症病情轻重和神经根受压程度
直腿抬高加强试验
伴有椎间盘突出症
腰椎结核
有全身症状
青壮年多见
血沉增高
X线提示骨折破坏
CT或MRI提示骨质破坏，局部脓肿，腰大肌累及可能
化脓性脊柱炎
发病急，高热及明显疼痛
活动受限
早期可见致病菌
脊柱肿瘤
多见于老人
X线可见骨质破坏
椎间隙正常
强直性脊柱炎
伴骶髂关节炎症
X线无骨质破坏及死骨
HLA-B27多阳性
特别
单纯腰肌劳损
多见于青壮年
长期劳动史
神经症状阴性
腰椎间盘突出症的手术适应症
病程超过三个月，保守无效症状较重
首次发作但症状很重
马尾受压
伴有神经根麻痹、肌肉萎缩、肌力下降
椎管狭窄
十二指肠溃疡穿孔
弥漫性腹膜炎
常见的实验室检查
血淀粉酶（AMS)
参考值
酶速率法(37℃)：血清：20～90U/L
碘比色： 血清：800～1800U/L；
BMD法：
成人：25~125U/L；
成人>70岁：28～119U/L。
肠梗阻
腹痛、呕吐、休克等
血清淀粉酶正常或轻度升高
急性心肌埂塞
上腹部疼痛伴有恶心呕吐
典型心电图改变
急性胰腺炎
饱食或酒后发病
血、尿淀粉酶升高
B超、CT发现胰腺边缘模糊、胰周渗液
急性胆囊炎
油腻饮食后发病
右上腹阵发性绞痛
班右肩背部放射痛
莫非氏征阳性
B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液
消化道穿孔的病因
精神过度紧张或劳累
过量饮食或充实重体力劳动者
长期服用阿司匹林、水杨酸制剂或激素
免疫抑制剂的应用
其他如创伤、大面积烧伤等
试题11
双髋关节股骨头缺血性坏死性IV期
酒精性肝炎
先天性髋关节发育不良
多为幼儿起病
多有髋臼和股骨头均发育不良
有假髋臼形成、股骨头磨损畸形、髋关节脱位等表现
股骨头骨软骨病
好发于3-12岁
早期有跛行、髋关节疼痛、压痛，活动受限
X线提示早期髋关节囊球形肿胀，股骨头骨骺变小、骺线增宽、关节间隙增宽，股骨头多呈扁平、宽大、半脱位和股骨颈呈宽而短畸形
髋关节结核
全身症状
X线
早期表现为骨质疏松
晚期表现为破坏性关节炎伴有反应性硬化
人工全髋关节置换术的适应症
陈旧性或老年股骨颈头下型骨折
股骨头缺血坏死
退行性骨关节炎
类风湿关节炎及强直性脊柱炎
骨肿瘤
慢性髋关节脱位
关节成形术失败者
试题10
急性腹膜炎原因待查，乙状结肠癌穿孔可能
高血压病
卵巢肿瘤蒂扭转
早期无症状
有症状时多呈持续性下腹或左下腹疼痛
B超CT可明确
CA125升高
特点
阵发性腹痛伴腹胀、恶心呕吐
肛门停止排气排便
腹部立位平片常见肠管扩张、阶梯状液气平面
CT可提示肠梗阻
乙状结肠扭转
多见于乙状结肠过长、便秘的老年人
X线可见巨大双腔充气肠拌
且有液气平面
试题9
胸部刀刺伤
血胸
失血性贫血
气胸
呼吸困难
一侧呼吸音消失
叩诊无过清音或鼓音
皮下捻发感
纵隔破裂
可出现消化道不全梗阻症状
X线或CT提示膈肌影模糊或消失，膈上出现腹部脏器
创伤性乳糜胸
胸腔积液检查提示乳糜胸
淋巴管造影
重要
如何判断是否存在活动性出血
引流量每小时超过200ml，连续3小时
经抗休克和补全血后，休克症状无改善
引流出可凝血
贫血症状进行性加重
胸腔引流液的血红蛋白、红细胞计数与血液相近
试题8
略
试题7
基底节区脑出血
脑梗塞
多在休息时发病
根据埂塞部位存在多种症状
MRI最为敏感
高血压脑病
以血压增高和眼底改变为特征
CT可见弥漫性脑肿胀
脑唑裂伤伴脑内血肿
明确外伤史
CT可表现出类圆形或不规则高密度影
高血压脑出血的临床特点
多见于50岁以上伴有高血压病的病人
存在诱因
无前驱症状
出血部位多变，以基底节区最为多见
试题6
肺中央型肺癌
费阻塞性肺炎
肺结核球
多见于青年人
病程较长
CT可见钙化点及卫星灶
支气管肺炎
发病较急
感染症状明显
抗生素感染有效
肺脓肿
明显感染症状
咳浓痰或咳血
肺良性肿瘤
病程长
生长缓慢
常无症状
肺癌的TNM分期
T
N
M
试题5
