CTO病变PCI前向开通技术（1）

CTO病变PCI前向开通技术（1）的思维导图，内容有 CTO‑PCI 前向导丝技术、CTO‑PCI 传统前向技术、CTO‑PCI 特殊前向技术。

CTO病变PCI前向开通技术

• CTO‑PCI 前向导丝技术
  • 导丝尖端塑形原则
    • 一般将导丝塑成“双弯”形状，即头端第1弯同Gaia导丝
    • 第2弯由进攻角度（angle ofattack，AOA）所决定，AOA较小则第2弯所塑角度小，如AOA较大则所塑角度大
    • 第1弯的功能是穿刺病变，第2弯则为控制穿刺方向
    • 通过改变导丝塑形的4个变量（头端和第2弯的长度和角度）
  • 头端塑形建议“Gaia化”
    • 即距导丝头端1 mm处单弯塑形，弯曲角度一般为40°~60°
    • 如果CTO病变存在微孔道时，头端塑形角度宜<45°，以利探寻；
    • 而需要穿刺时塑形角度宜>45°，方便调整前进方向，但角度过大会削弱穿刺力；
    • 冠状动脉CTO病变闭塞段长而迂曲时，在距离导丝头端4~6 mm处加塑第2弯，角度不固定
  • 导丝操作的基本原则
    • CTO病变闭塞段而到达远段血管真腔，基本技术包括旋转、前送和后撤
    • 旋转可慢可快，慢时可起到调整导丝方向的作用，快则探寻路径
    • 前送宜慢不宜快，以导丝前端不折弯为适宜
    • 后撤必须轻，以测试导丝尖端不被夹住为准
    • 导丝操作全程均需要术者依据视觉和触觉反馈进行调整
    • 对于弯曲、钙化闭塞段，切忌穿刺型硬导丝长距离前进，以免穿孔
  • 导丝操作的注意事项
    • 尖端塑形尽量一次成型以保持导丝性能
    • 导丝操作过程中，需根据视觉和触角反馈判断硬度是否合适，前进方向和路径是否发生偏离，以及时更换和纠偏
    • 操作双弯导丝时，旋转及穿刺均需谨慎和缓慢
    • 导丝穿过近端和远端纤维帽后，须确认在血管结构内方可跟进微导管，警惕冠状动脉穿孔
• CTO‑PCI 传统前向技术
  • 微导管辅助平行导丝技术
    • 1.基本概念：
      • 以进入假腔的第1根导丝为路标，第2根导丝从不同路径进入真腔，要求远段平行,近段同腔
      • 单腔微导管辅助平行导丝技术是以第1根进入假腔内导丝（无论有无微导管）为路标，第2根导丝采用微导管辅助
      • 双腔微导管辅助平行导丝技术则是先沿第1根导丝将双腔微导管送至假腔入口，再将第2根导丝从双腔微导管近端OTW 腔送至远端侧口，调整导丝指向真腔方向，在斑块内前送刺入真腔，只要第1根导丝通过CTO病变闭塞段失败，均可自然转换为微导管辅助平行导丝技术，且优选双腔微导管辅助
      • 标注
    • 2.操作要点及优势
      • 当第1根导丝通过CTO病变失败，可将双腔微导管送至病变处，然后将第2根导丝送至远端侧口；
      • 对侧造影下调整导丝指向真腔方向，前送穿刺真腔；
      • 若未成功，可从假腔缓慢回拉微导管，刺探操作进入斑块内，则有机会再刺入真腔；
      • 若闭塞段迂曲，可使用交替前行导丝（see‑saw wire）技术
      • 双腔微导管辅助平行导丝技术的优势在于导丝可在斑块内定向穿刺真腔
  • 改良LAST技术
    • 概念和操作要点
      • 要点：Knuckle导丝进入闭塞段内膜下----更换为不塑形的Pilot 150超滑涂层导丝---前送直达远端纤维帽以远的内膜下---跟进Corsair微导管----经对侧造影确定最佳切线穿刺位---再更换为穿刺型导丝（如Conquest Pro）穿刺血管真腔
      • 优势：在于可避免内膜下大血肿
    • 优势和注意事项
      • 1.改良LAST技术具有比经典器械辅助ADR技术更快速的优势。 2.用Corsair微导管替代Stingray球囊可避免血肿扩大、避开分支血管， 3.操作简便是其另一优势
        • 子主题
• CTO‑PCI 特殊前向技术
  • Knuckle导丝技术
    • 1.操作要求和导丝选择
      • 多选用Fielder XT 导丝，而非Fielder XT‑R 和XT‑A
      • Knuckle导丝技术的操作原则是只推送不旋转
      • 但为获得理想的突破方向，可通过回撤导丝，轻度旋转来折叠导丝环
    • 2.所需器械
      • 强支撑、大腔引导导管，延长导管（如Guidezilla延长导管），锚定球囊
      • 微导管，优先选择Corsair
      • 锥形头穿刺型导丝（Conquest Pro以上硬度），主要用于纤维帽及重回真腔的穿刺
      • Knuckle 导丝，常用Fielder XT、Fighter、Pilot系列亲水涂层导丝
    • 3.导丝的塑形和操作步骤
      • Knuckle导丝技术的基础，即基于伞柄状小弯塑双弯或三弯，几个小弯构成导丝前端的弧形，在血管结构内推送自然成襻
    • 4.Knuckle导丝操作
      • 使用软导丝进入CTO病变闭塞段内膜下（假腔），微导管跟进或回撤至闭塞段内距离近端纤维帽1~2 mm 处
      • 将Fielder XT导丝塑成2个小弯的Knuckle导丝，经微导管送入闭塞段内，缓慢推送使导丝自然成襻，谨慎形成Knuckle环的合理突破方向
      • 在2个投照体位上反复确认Knuckle 环方向与血管走行一致（左冠状动脉血管建议加用蜘蛛位）。如Knuckle环与血管走行方向偏移，警惕位于外膜下，应再次回撤导丝，重新折叠导丝环，调整导丝环突破至理想方向
      • 如果反复调整导丝环走行仍不成功，则应跟进微导管，用硬导丝进行定向穿刺调整，然后微导管跟进跨过穿刺段后，再次交换折叠成Knuckle导丝环推送，直至通过远端纤维帽后停止。
      • 对侧多体位造影确认Knuckle导丝在血管壁结构内，跟进微导管，在切线体位上再换成穿刺导丝刺入远端血管真腔内，完成ADR技术
      • 术中应注意对导丝环的推进力量不可太强，切忌Corsair微导管来回进出闭塞口，禁止前向推注造影剂导致内膜下形成大的血肿
    • 5.并发症及其预防
      • 主要并发症是内膜下血肿
        • 务必在闭塞段结构内启动Knuckle导丝技术，保持微导管稳定并封闭入口，可减少血肿发生；已形成的血肿，可通过Guidezilla或球囊扩张封闭闭塞近端入口，行血肿抽吸或避免血肿扩大。
      • 进入小分支造成血管穿孔
        • 预先规划好Knuckle导丝的走向；使用2个以上大角度的体位逆向造影准确判断导丝环走行方向及耐心细致操作可有效预防
  • ADR技术
    • D‑ADR技术适应证
      • 入口清楚、出口以远管腔基本正常且无重要分支血管的CTO病变
    • D‑ADR技术专用器械及作用
      • CrossBoss 金属微导管/Stingray 球囊和专用穿刺导丝
    • 操作步骤
      • 建立到达登陆区的内膜下隧道，前送Stingray球囊到位和沿Stingray球囊穿刺真腔，随后完成支架置入
      • 临床实际操作过程中通常以基于Corsair 微导管的Knuckle 导丝技术替代CrossBoss微导管建立内膜下隧道，用CTO 穿刺导丝代替Stingray专用穿刺导丝
      • 找到球囊与管腔完全平行的理想投照体位，务必使Stingray球囊在穿刺切线位呈“单轨征”而非“双轨征”，确保穿刺导丝刺入真腔
  • IVUS 指导下的主动真腔寻径（ATS）技术
    • 基本原理
      • 将第1 根中等硬度CTO 导丝用作IVUS 检查的诊断导丝，以明确导丝本身和真腔所在的方位，再将另一根事先送到位的穿刺型导丝作为治疗导丝，穿刺真腔并前行，若闭塞段短而直则较易成功，如果长而弯曲则穿刺成功后又可能再偏离真腔，需要再穿刺入真腔，必要时两根导丝的角色可互换，直至导丝进入闭塞远端血管真腔为止
    • 操作步骤
      • 沿诊断导丝用直径1.0 mm 或1.25 mm 的球囊预扩张闭塞段血管近端穿入点，再送入短头IVUS导管明确两根导丝的实际位置和解剖真腔所在方位
      • 如果诊断导丝位于真腔内，则可在IVUS指导下由近至远缓慢进行小球囊扩张并向前推进IVUS检查，直至发现导丝偏离真腔，跟进前送治疗导丝，若进入远端真腔则能自然前滑到达不同方向分支，提示操作成功；如果诊断导丝位于内膜下，则回撤IVUS至近端真腔实时指导，使用事先到位的治疗导丝向真腔穿刺，经IVUS确认后继续前送；若再遇阻力，IVUS再跟进检查和指导，直至治疗导丝进入远端真腔
      • 沿到达真腔的导丝送入1.0 mm或1.25 mm球囊预扩，通过微导管交换工作导丝，IVUS确认导丝全程在血管斑块（真腔）内，在IVUS指导下置入支架。
      • 支架置入后常规行IVUS检查，明确支架贴壁情况并进行后扩张
      • 如果经过长时间尝试ATS技术仍未取得成功，且不能除外治疗导丝曾刺出血管结构外时，需常规将明胶海绵糊剂注入CTO病变的近段予以封堵，以防急性和亚急性心包积血和心脏压塞发生
      • 在穿刺真腔时，首先在IVUS图像上应尽可能将治疗导丝调整至靠近IVUS导管的中央然后在能够显示两根导丝尽量分离的造影体位上将导丝头端指向IVUS 导管对侧，穿刺更易成功
    • ATS技术的适应证
      • J‑CTO评分≥2分的复杂CTO病变
      • 由于闭塞段血管远端和侧支条件差而无法实施ADR和逆向技术的CTO病变
      • 前向和逆向技术均失败的CTO病变
      • 闭塞段过长（≥30 mm）、成角过大（≥70°）和支架内堵塞等预计前向或逆向技术均难以成功的特殊CTO病变
    • ATS 技术的局限性包括
      • CTO病变伴严重钙化时，IVUS导管前送和定向穿刺困难
      • IVUS导管可造成内膜下大血肿，术中禁止前向推注造影剂，预扩张球囊直径亦不可超过1.25 mm
      • IVUS与造影图像间的对应关系多变，学习曲线长
      • 目前尚无导丝定向穿刺专用器械