导图社区 给药错误原因分析鱼骨图
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给药错误原因分析鱼骨图
人员
带教老师
风险意识不足
带教经验不足
责任心欠佳
带教未先做到放手不放眼
未养成良好的工作习惯
护理实习生
未执行查对制度
操作前未与带教老师核对
操作前未执行给药制度
用药知识缺乏
安全意识不足
物品
雾化、静推、皮下用药混放
无不同给药途径用药警示标识
无移动护理工具PDA
药液抽取后,注射器外观相似
未建立特殊情况下给药流程
方法
药品放置不当
未分批次给药
带教方法不当
安全警示教育不足
环境
治疗量大且集中
更换带教老师
病房环境嘈杂
患者数量较多
药品标签给药途径标识不易识别