营养性维生素D缺乏

营养性维生素D缺乏的思维导图，食物或皮肤合成的VitD无生物活性，需要在肝、肾中催化成有活性的代谢物。

营养性维生素D缺乏

• 维生素D简介
  • 脂溶性维生素
  • 食物或皮肤合成的VitD无生物活性，需要在肝、肾中催化成有活性的代谢物
  • 主要功能
    • 促进肠道对钙磷的吸收
    • 促进成骨细胞增殖和骨钙素的合成
    • 促进间叶细胞向成熟破骨细胞分化，骨质重吸收
    • 增加肾小管对钙、磷重吸收，减少尿磷，提高血磷，利于骨的钙化
• 营养性维生素D缺乏性佝偻病
  • 定义：以维生素D缺乏引起的机体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病
  • 病因
    • 来源减少
      • 围生期维生素D不足、食物中补充维生素D不足、光照不足生成减少
    • 吸收障碍
      • 婴儿肝炎综合征、慢性腹泻
    • 利用障碍
      • 羟化障碍：肝肾严重受损、糖皮质激素拮抗维生素D对钙的转运
    • 分解加快
      • 长期服用抗惊厥药物（氧化酶系统）
    • 需求增加
      • 生长速度快（早产、多胎需要量更大）
  • 发病机制
    • 软骨细胞增殖、分化和凋亡异常
      • 软骨堆积→生长板增厚、失去正常形态
      • 软骨细胞杂乱无章→钙化管排列紊乱，长骨钙化带消失
    • 骨基质不能正常矿化
      • →成骨细胞代偿性增生，ALP↑
        • 骨皮质被不坚硬的骨样组织代替，颅骨出现“方颅”→骨膜增厚、骨质疏松，受肌肉牵拉和重力作用发生弯曲变形，如：X型腿、O型腿、侧弯等
      • 新形成、未钙化的骨样组织堆积于干骺端，并向两侧膨出→形成“手足镯、串珠”
  • 临床表现
    • 初期（多为神经兴奋性增高表现）
      • 多见于6月内，特别是3月内
      • 表现：神经兴奋性增高——易激惹、烦躁、多汗、睡眠不安，枕秃，无骨骼改变
      • X线：骨骺正常或钙化稍带模糊
      • 生化：血清25-(OH)D3↓，血钙 N or ↓ ；血磷↓；钙磷乘积稍↓， AKP（碱性磷酸酶） ↑ or N
    • 活动期（激期）（典型骨骼改变）
      • 发病年龄：>3个月
      • 表现
        • 骨骼改变
          • 头颅
            • 颅骨变薄、变软：＜6月，以颅骨改变为主、乒乓颅
            • 方颅：7-8月，额骨和顶骨中心增厚
            • 前囟大且闭合延迟：出生1.5岁未闭合
            • 出牙延迟：13个月未出牙，2.5岁未出齐
            • 出牙顺序颠倒，牙釉质发育不良
          • 胸部
            • 1岁：肋骨串珠
            • 肋膈沟
            • 鸡胸
          • 四肢
            • >6月：手镯、脚镯
            • >1岁：O型腿，X型腿
        • 运动发育落后、蛙腹、脑发育受累、免疫力低下、贫血
      • X线
        • 长骨钙化带消失;
        • 干骺端呈毛刷样、杯口状改变；
        • 骨骺软骨带增宽（>2mm）；
        • 骨质稀疏，骨皮质变薄；
        • 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折
      • 生化
        • 血钙稍↓，血磷明显↓，钙磷乘积↓（＜30）
        • AKP↑
        • 25-(OH)D3显著 ↓：<12ng/ml ( 30nmol/L
    • 恢复期（临床症状和体征逐渐减轻或消失）
      • 表现
        • 治疗后症状减轻或消失
      • X线
        • 于2-3周后即有改善、临时钙化带重新出现、骨皮质密度增加、增宽等
      • 生化
        • 血清钙、磷恢复正常、碱性磷酸酶1-2个月下降至正常
    • 后遗症期（残留不同程度骨骼畸形）
      • 多见于2岁以后的儿童
      • 血生化：完全恢复正常
      • X线：骨骼干骺端病变消失、残留，不同程度的骨骼畸形
  • 诊断
    • 好发期：婴儿期
    • 病史：少日晒、喂养不当、疾病
    • 临床表现
    • 血液生化
    • 骨骺X线检查
  • 鉴别诊断
    • 软骨营养不良：指短粗，干骺端喇叭状
    • 低血磷抗维生素D佝偻病：肾小管重吸收障碍，血钙正常，鸟磷增加，血磷下降
    • 维生素D依赖性佝偻病
      • 低血钙、低血磷、AKP增高、继发性甲旁亢
      • 需终生服用大剂量VitD3
    • 肾性佝偻病、粘多糖病、脑积水等
  • 防治
    • 一般治疗：合理饮食、坚持经常晒太阳（户外最佳、紫外线不能透过玻璃）
    • 药物治疗：VitD制剂、以口服治疗为主。
    • 其他治疗：
      • 钙剂补充、促进骨骼发育
      • 微量营养素补充
      • 矫形治疗
  • 预防
    • 围生期：多户外活动，多食用富含钙、 磷、维生素D及其它营养素的食物
    • 新生儿期：新生儿出生2周后每日服用生理量维生素D10-20μg，6月内避免直接日照
    • 婴儿期：足够户外活动，补充钙剂维生素D

维生素D缺乏性手足搐搦症、维生素D中毒

• 维生素D缺乏性手足搐搦症
  • 定义
    • 由于维生素D缺乏的同时伴有甲状旁腺功能低下，而使得血钙↓，血磷正常，出现全身惊厥、手足搐搦或喉痉挛等，多见于6月以内的小婴儿。
  • 病因和发病机制
    • 维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加，择低血钙无法恢复，导致神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐、喉痉挛、全身性惊厥
  • 临床表现
    • 惊厥
      • 四肢抽动，面肌颤动，一般不发热，发作时仅短暂眼球上窜面肌抽动，神志清楚
    • 手足抽搐
    • 喉痉挛
    • 隐形症状
      • 面神经征：以手指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊部(第 7 颅神经孔处，引起眼脸和口角抽动为阳性，新生儿期可呈假阳性;
      • 腓反射： 以叩诊锤骤击膝下外侧腓动者为阳性，
      • 陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5min内该手出现痉挛状为阳性
    • 诊断
      • 突发无热惊厥，反复发作。
      • 发作后神志清醒，无阳性神经系统体征。
      • 血钙<1.75-1.88mmol/L, 钙离子<1mmol/L
  • 鉴别诊断
    • 无惊厥热
      • 低血糖症
      • 低镁血症
      • 婴儿痉挛症
      • 原发性甲状旁腺功能减退症
    • 中枢神经系统感染（多伴发热）
    • 急性喉炎（声音嘶哑，犬吠样咳嗽）
  • 治疗
    • 急救
      • 止惊
        • 10%水合氯醛
        • 安定肌
      • 吸氧（惊厥、喉痉挛）
        • 口对口
        • 喉痉挛：立即将舌拉出口外
    • 钙剂治疗
      • 缓慢静脉注射，惊厥停止后改为口服钙剂
• 维生素D中毒
  • 定义：人体摄入过量的维生素D，出现高钙血症、血清25(OH)D＞250 noml/L，伴有高钙尿和低甲状旁腺素
  • 病因
    • 治疗佝偻病时短期内多次给予大剂量维生素D；
    • 误诊为佝偻病而长期大剂量摄人维生素D；
    • 预防量过大
  • 发病机制
    • 当机体大量摄入维生素 D 或者体内蓄积过量的维生素 D 时，体内维生素 D负反馈调节血钙浓度过高，使神经肌作用失调，血清 1.25- (OH) 2D3 浓度增加，肠道吸收钙磷增加，肌肉兴奋性降低:降钙素反应性增高，使钙盐沉积于骨骼及骨外其他组织，影响其他组织细胞功能，导致组织变性、坏死，功能受损。
  • 临床表现
    • 早期症状：厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、便秘、腹泻、体重下降
    • 重症症状：
      • 惊厥、血压升高、心律不齐、房室传导阻滞、ST段改变
      • 烦渴、尿频、夜尿、甚至脱水、酸中毒
      • 因肾结石和肾质钙化，可导致肾功能衰竭
      • 尿中出现蛋白质、红细胞、透明和颗粒管型
      • 注意力不集中、头痛、嗜睡、语言及视听障碍
      • 急性中毒导致颅压升高及惊厥
  • 诊断
    • 有维生素D过量的病史。
    • 早期血钙升高>3mmolL( 12mg/dl)
    • 尿钙强阳性( Sulkowitch反应)
    • X线检查异常：如长骨干骶端钙化带增宽(>1mm) 、致密；骨干皮质增厚
  • 治疗
    • 立即停用维生素D制剂，低钙饮食
    • 减少小肠钙吸收
      • 泼尼松——抑制肠内钙结合蛋白生成
      • 氢氧化铝、依地酸二钠——加速钙的排泄
      • 降钙素
      • 注意保持水电解质平衡：给予双磷酸盐
    • 对症治疗

营养性维生素D缺乏

• 维生素D简介
  • 脂溶性维生素
  • 食物或皮肤合成的VitD无生物活性，需要在肝、肾中催化成有活性的代谢物
  • 主要功能
    • 促进肠道对钙磷的吸收
    • 促进成骨细胞增殖和骨钙素的合成
    • 促进间叶细胞向成熟破骨细胞分化，骨质重吸收
    • 增加肾小管对钙、磷重吸收，减少尿磷，提高血磷，利于骨的钙化
• 营养性维生素D缺乏性佝偻病
  • 定义：以维生素D缺乏引起的机体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病
  • 病因
    • 来源减少
      • 围生期维生素D不足、食物中补充维生素D不足、光照不足生成减少
    • 吸收障碍
      • 婴儿肝炎综合征、慢性腹泻
    • 利用障碍
      • 羟化障碍：肝肾严重受损、糖皮质激素拮抗维生素D对钙的转运
    • 分解加快
      • 长期服用抗惊厥药物（氧化酶系统）
    • 需求增加
      • 生长速度快（早产、多胎需要量更大）
  • 发病机制
    • 软骨细胞增殖、分化和凋亡异常
      • 软骨堆积→生长板增厚、失去正常形态
      • 软骨细胞杂乱无章→钙化管排列紊乱，长骨钙化带消失
    • 骨基质不能正常矿化
      • →成骨细胞代偿性增生，ALP↑
        • 骨皮质被不坚硬的骨样组织代替，颅骨出现“方颅”→骨膜增厚、骨质疏松，受肌肉牵拉和重力作用发生弯曲变形，如：X型腿、O型腿、侧弯等
      • 新形成、未钙化的骨样组织堆积于干骺端，并向两侧膨出→形成“手足镯、串珠”
  • 临床表现
    • 初期（多为神经兴奋性增高表现）
      • 多见于6月内，特别是3月内
      • 表现：神经兴奋性增高——易激惹、烦躁、多汗、睡眠不安，枕秃，无骨骼改变
      • X线：骨骺正常或钙化稍带模糊
      • 生化：血清25-(OH)D3↓，血钙 N or ↓ ；血磷↓；钙磷乘积稍↓， AKP（碱性磷酸酶） ↑ or N
    • 活动期（激期）（典型骨骼改变）
      • 发病年龄：>3个月
      • 表现
        • 骨骼改变
          • 头颅
            • 颅骨变薄、变软：＜6月，以颅骨改变为主、乒乓颅
            • 方颅：7-8月，额骨和顶骨中心增厚
            • 前囟大且闭合延迟：出生1.5岁未闭合
            • 出牙延迟：13个月未出牙，2.5岁未出齐
            • 出牙顺序颠倒，牙釉质发育不良
          • 胸部
            • 1岁：肋骨串珠
            • 肋膈沟
            • 鸡胸
          • 四肢
            • >6月：手镯、脚镯
            • >1岁：O型腿，X型腿
        • 运动发育落后、蛙腹、脑发育受累、免疫力低下、贫血
      • X线
        • 长骨钙化带消失;
        • 干骺端呈毛刷样、杯口状改变；
        • 骨骺软骨带增宽（>2mm）；
        • 骨质稀疏，骨皮质变薄；
        • 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折
      • 生化
        • 血钙稍↓，血磷明显↓，钙磷乘积↓（＜30）
        • AKP↑
        • 25-(OH)D3显著 ↓：<12ng/ml ( 30nmol/L
    • 恢复期（临床症状和体征逐渐减轻或消失）
      • 表现
        • 治疗后症状减轻或消失
      • X线
        • 于2-3周后即有改善、临时钙化带重新出现、骨皮质密度增加、增宽等
      • 生化
        • 血清钙、磷恢复正常、碱性磷酸酶1-2个月下降至正常
    • 后遗症期（残留不同程度骨骼畸形）
      • 多见于2岁以后的儿童
      • 血生化：完全恢复正常
      • X线：骨骼干骺端病变消失、残留，不同程度的骨骼畸形
  • 诊断
    • 好发期：婴儿期
    • 病史：少日晒、喂养不当、疾病
    • 临床表现
    • 血液生化
    • 骨骺X线检查
  • 鉴别诊断
    • 软骨营养不良：指短粗，干骺端喇叭状
    • 低血磷抗维生素D佝偻病：肾小管重吸收障碍，血钙正常，鸟磷增加，血磷下降
    • 维生素D依赖性佝偻病
      • 低血钙、低血磷、AKP增高、继发性甲旁亢
      • 需终生服用大剂量VitD3
    • 肾性佝偻病、粘多糖病、脑积水等
  • 防治
    • 一般治疗：合理饮食、坚持经常晒太阳（户外最佳、紫外线不能透过玻璃）
    • 药物治疗：VitD制剂、以口服治疗为主。
    • 其他治疗：
      • 钙剂补充、促进骨骼发育
      • 微量营养素补充
      • 矫形治疗
  • 预防
    • 围生期：多户外活动，多食用富含钙、 磷、维生素D及其它营养素的食物
    • 新生儿期：新生儿出生2周后每日服用生理量维生素D10-20μg，6月内避免直接日照
    • 婴儿期：足够户外活动，补充钙剂维生素D

维生素D缺乏性手足搐搦症、维生素D中毒

• 维生素D缺乏性手足搐搦症
  • 定义
    • 由于维生素D缺乏的同时伴有甲状旁腺功能低下，而使得血钙↓，血磷正常，出现全身惊厥、手足搐搦或喉痉挛等，多见于6月以内的小婴儿。
  • 病因和发病机制
    • 维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加，择低血钙无法恢复，导致神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐、喉痉挛、全身性惊厥
  • 临床表现
    • 惊厥
      • 四肢抽动，面肌颤动，一般不发热，发作时仅短暂眼球上窜面肌抽动，神志清楚
    • 手足抽搐
    • 喉痉挛
    • 隐形症状
      • 面神经征：以手指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊部(第 7 颅神经孔处，引起眼脸和口角抽动为阳性，新生儿期可呈假阳性;
      • 腓反射： 以叩诊锤骤击膝下外侧腓动者为阳性，
      • 陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5min内该手出现痉挛状为阳性
    • 诊断
      • 突发无热惊厥，反复发作。
      • 发作后神志清醒，无阳性神经系统体征。
      • 血钙<1.75-1.88mmol/L, 钙离子<1mmol/L
  • 鉴别诊断
    • 无惊厥热
      • 低血糖症
      • 低镁血症
      • 婴儿痉挛症
      • 原发性甲状旁腺功能减退症
    • 中枢神经系统感染（多伴发热）
    • 急性喉炎（声音嘶哑，犬吠样咳嗽）
  • 治疗
    • 急救
      • 止惊
        • 10%水合氯醛
        • 安定肌
      • 吸氧（惊厥、喉痉挛）
        • 口对口
        • 喉痉挛：立即将舌拉出口外
    • 钙剂治疗
      • 缓慢静脉注射，惊厥停止后改为口服钙剂
• 维生素D中毒
  • 定义：人体摄入过量的维生素D，出现高钙血症、血清25(OH)D＞250 noml/L，伴有高钙尿和低甲状旁腺素
  • 病因
    • 治疗佝偻病时短期内多次给予大剂量维生素D；
    • 误诊为佝偻病而长期大剂量摄人维生素D；
    • 预防量过大
  • 发病机制
    • 当机体大量摄入维生素 D 或者体内蓄积过量的维生素 D 时，体内维生素 D负反馈调节血钙浓度过高，使神经肌作用失调，血清 1.25- (OH) 2D3 浓度增加，肠道吸收钙磷增加，肌肉兴奋性降低:降钙素反应性增高，使钙盐沉积于骨骼及骨外其他组织，影响其他组织细胞功能，导致组织变性、坏死，功能受损。
  • 临床表现
    • 早期症状：厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、便秘、腹泻、体重下降
    • 重症症状：
      • 惊厥、血压升高、心律不齐、房室传导阻滞、ST段改变
      • 烦渴、尿频、夜尿、甚至脱水、酸中毒
      • 因肾结石和肾质钙化，可导致肾功能衰竭
      • 尿中出现蛋白质、红细胞、透明和颗粒管型
      • 注意力不集中、头痛、嗜睡、语言及视听障碍
      • 急性中毒导致颅压升高及惊厥
  • 诊断
    • 有维生素D过量的病史。
    • 早期血钙升高>3mmolL( 12mg/dl)
    • 尿钙强阳性( Sulkowitch反应)
    • X线检查异常：如长骨干骶端钙化带增宽(>1mm) 、致密；骨干皮质增厚
  • 治疗
    • 立即停用维生素D制剂，低钙饮食
    • 减少小肠钙吸收
      • 泼尼松——抑制肠内钙结合蛋白生成
      • 氢氧化铝、依地酸二钠——加速钙的排泄
      • 降钙素
      • 注意保持水电解质平衡：给予双磷酸盐
    • 对症治疗