宫外孕

宫外孕的思维导图，孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”，本图分享了病因、临床表现、诊断、治疗、护理的知识。

自然流产

• 定义
  • 妊娠部足28周，胎儿体重部足100g而终止者，称为流产
• 病因
  • 胎盘因素
    • 胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%~60%。
  • 母体因素
    • 全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。
    • 生殖器异常：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。
    • 内分泌异常：女性内分泌异常，甲状腺功能减退，糖尿病血糖控制不良等，均可能导致流产。
    • 强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体或心理的不良刺激均可能导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡等毒品，均可能导致流产。
    • 免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。
  • 父亲因素
    • 有研究证实精子的染色体异常可能导致自然流产。
  • 环境因素
    • 过多接触放射线和铅、甲醛、苯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。
• 病理
  • 早期流产，胚胎多在排出之前已死亡，多半有底蜕膜出血、周边组织坏死、胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织如同异物，可引起子宫收缩，妊娠物多能完全排出。
  • 晚期流产，多数胎儿排出之前尚有胎心，流产时先排出胎儿、胎盘；或在没有明显产兆情况下宫口开张、胎儿排出。
• 临床表现
  • 早期流产
    • 妊娠物排出前胚胎多已死亡
  • 晚期流产
    • 胎儿排出前后还有生机，其原因多为子宫解剖异常，其临床过程和早期流产相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。
• 临床类型
  • 先兆流产
    • 停经后少量阴道流血，后伴轻微下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开 ，子宫大小与停经周数相符 妊娠产物未排出。
  • 难免流产
    • 指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧，或出现阴道流液。妇科检查宫口已扩张，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
  • 不全流产
    • 难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
  • 完全流产
    • 指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
• 诊断
  • 病史
    • 询问患者有无停经史和反复流产史；有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量及持续时间；有无阴道排液及妊娠排出；有无腹痛。
  • 体格检查
    • 消毒外阴后行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出。
  • 辅助检查
    • 超声检查
    • 尿、HCG测定
    • 孕酮测定
• 治疗
  • 先兆流产
    • 卧床休息，禁忌性生活 ，黄体功能不全:黄体酮针等甲低:小剂量甲状腺片。
  • 难免流产
    • 尽早使胚胎、胎盘组织完全排出
  • 不全流产
    • 一经确诊，尽快清宫
  • 完全流产
    • 不需特殊处理
• 护理
  • 心理护理
    • 护理人员根据患者不同的心理状态尽量给予鼓励，安慰和帮助，多给予关怀。
  • 护理措施
    • 观察有无腹痛及腹痛的性质、部位，观察出血的颜色，形状，量及持续时间，注意有无妊娠组织物的排出。指导病人保持外阴部清洁。
    • 严密监测患者的体温、血压及脉搏，观察患者面容与表情、腹痛、流血及与休克有关征象，病多与其交流，分散注意力，减轻不适。有凝血功能障碍者应予以纠正，再行引产或手术。
    • 护士应监测病人的体温，血象及流血、分泌物的性质、颜色、气味等，并严格执行无菌操作规程，加强会阴部护理。
  • 饮食及生活指导
    • 养成良好的生活习惯，修养期间应积极参加温和的运动锻炼活动，以增强体质。注意均匀营养，摄取足够的维生素与矿物质。流产后1个月返院复查，确定无禁忌后方可开始行生活。

宫外孕

• 定义
  • 孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”
• 病因
  • .输卵管炎症
    • 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因
  • 输卵管手术
    • 输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术
  • 输卵管发育不良或功能异常
    • 输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。
  • 受精卵游走
    • 卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
  • 辅助生育技术
    • 从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精—胚胎移植（1VF—ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高
  • 其他
    • 输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。
• 临床表现
  • 停经
    • 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
  • 阴道流血
    • 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
  • 晕厥与休克
    • 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
• 诊断
  • HCG测定
    • 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。
  • 孕酮测定
    • 异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。
  • 超声诊断
    • B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。
  • 诊断性刮宫
    • 在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。
  • 后穹隆穿刺
    • 后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。
  • 腹腔镜检查
    • 大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。
• 治疗
  • 手术治疗
    • 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；异位妊娠有竞争者；随着不可靠者；药物治疗禁忌证或无效者；持续异位妊娠者。
    • 保守手术
      • 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
    • 根治手术
      • 适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。
  • 药物治疗
    • 采用化学药物治疗，主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守性手术后发生持续性异位妊娠者。常用药物甲氨蝶呤，治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。
  • 期待治疗
    • 适用于病情稳定、血清HCG水平较低。
• 护理
  • 家庭护理
    • 做好心理护理，部分异位妊娠患者会因失去孩子而感到悲伤、失望、自责、担心不能再孕，此时家属应积极劝导，帮助其树立信心。
    • 异位妊娠患者再次备孕时，应积极咨询医生并接受相关检查。
    • 异位妊娠患者保守治疗期间，应尽可能卧床休息，减少异位妊娠破裂的机会。
  • 手术后护理
    • 禁止性生活和盆浴1个月。
    • 养成良好卫生习惯，避免感染。
    • 术后避免剧烈运动，注意劳逸结合。
    • 保持大便通畅，避免便秘加大腹压。
    • 术后注意补充营养，尤其注意摄入富含铁、蛋白的食物。
  • 保守治疗护理
    • 接受期待治疗或甲氨蝶呤药物治疗的患者，应注意定期进行血HCG检测和B超检查，并监测自身症状进展，若仍有反复阴道滴血或突发急性腹痛、晕倒等，应警惕治疗失败，及时就医。
    • 药物注射治疗者，应同时注意监测有无恶心、腹泻、消化不良等副作用，及时反馈。
    • 接受手术治疗的患者，需要重点监测手术伤口是否出现红、肿、痛。1个月后阴道出现，腹痛等不适随诊。
    • 进行保守手术有妊娠组织残留风险，故手术后应遵医嘱及时复查。

子宫肌瘤

• 定义
  • 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。
• 病因
  • 有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。
• 分类
  • 按肌瘤生长部位
    • 宫体肌瘤
    • 宫颈肌瘤
  • 按肌瘤与子宫肌壁的关系
    • 肌壁见肌瘤
      • 占60%~70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。
    • 浆膜下肌瘤
      • 约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。
    • 粘膜下肌瘤
      • 占10%~15%。肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为子宫内膜覆盖。
• 病理
  • 巨检
    • 肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜有一层疏松网状间隙，故易剥出。
  • 镜检
    • 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。
• 肌瘤变性
  • 玻璃样变
    • 又称透明变性，最常见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。
  • 囊性变
    • 子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。
  • 红色变性
    • 多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌纤维间有关。
  • 肉瘤样变
    • 较少见，仅0.4%~0.8%，多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者。
  • 钙化
    • 多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤