外科：腹外疝

总结九版外科学腹外疝的内容，结合考研资料进行总结归纳，常考重点进行标注，用解剖图片进行标注。对腹外疝的解剖结构、临床表现、治疗方法、分型进行分点论述。适合考研党、医学生期末考试的复习。

腹外疝

• 解剖
  • 腹股沟区腹壁层次（由浅到深）： 皮肤、皮下脂肪、深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪（睾丸起源）、腹膜
    • 腹横筋膜： 相当于墙壁，韧性大
  • 睾丸下降与腹股沟管的形成
    • 下降过程： 一开始在腹膜外脂肪间隙→穿越各个结构→形成腹股沟管
      • 腹横筋膜：形成精索内筋膜
      • 腹横肌、腹内斜肌：包裹在睾丸表面形成提睾肌
    • 腹股沟管的2口4壁
      • 2口
        • 内环口（入口）： 漏斗状（大）： 精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙
        • 外环口（出口）： 出腹外斜肌腱膜的时候形成： 腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙
      • 4壁
        • 前壁： 腹外斜肌腱膜、腹内斜肌
        • 后壁
          • 外2/3：腹横筋膜=腹膜（强度低→易出问题） 本来是2肌肉，由于形成提睾肌阙如了
          • 内1/3：联合腱=腹股沟镰（很强韧）
        • 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘
        • 下壁： 腹股沟韧带和腔隙韧带
      • 内容物： 精索或子宫圆韧带
  • 直疝三角（Hesselbach 三角） 腹股沟直疝由此区域向前突出
    • 构成
      • 1. 腹壁下动脉
      • 2. 腹直肌外侧缘
      • 3. 腹股沟韧带
  • 股管（漏斗状）
    • 两口
      • 上口为股环
      • 下口为卵圆窝
    • 四缘
      • 前缘为腹股沟韧带
      • 后缘为耻骨梳韧带
      • 内缘为腔隙韧带
      • 3面都是韧带（韧性大）→易嵌顿
      • 外缘为股静脉
    • 股环本身较小→肠管不易完全进入→股疝常发生肠管壁疝
  • 先天性VS后天性疝
    • 先天性： 是鞘突未闭合→内容物从此处穿出
    • 后天性： 从新的腹膜处突出
• 概述
  • 疝的定义： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝
  • 分类
    • 1. 腹外疝（疝内容物突向体表） 本章只讨论腹外疝
    • 2. 腹内疝（疝内容物突向腹腔内间隙）
  • 病因
    • 1. 腹壁强度降低
      • 1. 腹壁先天性解剖薄弱点（腹股沟疝、股疝、脐疝） 因精索（或圆韧带）由腹股沟管通过
      • 2. 先天发育不全（白线疝）
      • 3. 后天因素（切口感染导致切口疝、腹肌萎缩导致腹股沟直疝等） 后天性斜疝常与后天性（非先天性）腹壁薄弱与缺损有关
    • 2. 腹内压增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、长期持重物等
  • 疝构成
    • 1. 疝囊（其狭窄部位称疝囊颈） 壁层腹膜就是所谓的疝囊
    • 2. 疝内容物（小肠最常见）
    • 3. 疝外被盖
• 临床类型
  • 1. 易复性疝
    • 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝（小肠最常见）
  • 2. 难复性疝
    • 定义
      • 疝内容物（大网膜常见）不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。
        • VS 腹股沟疝的疝内容物：小肠最多见
    • 滑疝
      • 
      • 属于特殊类型难复性疝，疝内容物下坠落并牵拉腹内脏器（盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱）成为疝囊壁的一部分者。
      • 右侧多见（因左侧早下降）
  • 3. 嵌顿性疝
    • 定义
      • 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物被卡住，不能回纳，肠系膜静脉回流受阻
    • 嵌顿的东西不同分为 要记住包括什么
      • 
      • Richter 疝 R像图里那个肠壁
        • 嵌顿内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊；股管常见。
      • Littre疝
        • 嵌顿的小肠是小肠憩室（Meckel憩室）
      • Maydl 疝=逆行性嵌顿疝 M→W
        • 嵌顿内容物为多个肠袢，状如W形，部分被嵌顿肠管位于腹腔内
      • Amyand疝
        • 疝内容物为阑尾，常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补（九版新增）
  • 4. 绞窄性疝
    • 嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜动脉血流减少，静脉回流受阻， 最后导致完全阻断，继发肠坏死→不能修补
    • 治疗
      • 1. 急诊手术复位
      • 2. 急诊手法复位（满足下列所有条件）
        • 1. 肠管无绞窄（腹膜刺激症）
        • 2. 嵌顿<4h
        • 3. 疝块和腹壁缺损大
      • 3. 肠管坏死
        • 1. 疼痛暂时缓解，但随即腹膜炎和败血症
        • 2. 肠管呈紫黑色，无光泽、弹性，刺激后无蠕动，肠系膜无搏动
        • 3. 切除坏死肠管
• 分类
  • 腹股沟疝
    • 斜疝（占腹股沟疝75-90%）： 疝囊经过深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管
      • 还纳后有咕咕声（肠道内容物下行恢复正常）
    • 直疝： 疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环
  • 股疝（3-5%）
  • 其他：脐疝、切口疝、白线疝
• 临床表现
  • 1. 典型症状
    • 腹股沟区可复性肿物 疝内容物小肠最常见，大网膜次之
      • 斜疝： 疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，疝块并不出现，疝内容物可进入阴囊
      • 直疝： 半球形疝块，平卧可消失，但按压深环后仍可疝出，很少进入阴囊
  • 2. 难复性斜疝
    • 疝块不能完全回纳
    • 滑疝特点： 多见于右侧（左：右约 1：6） 可有消化不良和便秘
  • 3. 嵌顿性疝
    • 疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛 并出现腹胀、停止排气排便等机械性肠梗阻症状
  • 4. 绞窄性疝
    • 症状严重，疝外被盖组织的急性炎症，肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症
    • 疼痛减轻也不是好事！ 只是肠子破了→压力↓→疼痛↓
• 鉴别诊断
  • 1. 斜疝、直疝鉴别
    • 
  • 2. 先天性、后天性疝鉴别
    • 先天性斜疝： 睾丸下降带动腹膜形成鞘突，鞘突未闭，肠管或网膜经未闭合鞘突进入阴囊。
    • 后天性斜疝： 肠管或网膜推动腹膜，经内环口进入腹股沟管坠入阴囊，疝囊和鞘突在精索内筋膜深层共存。
  • 3. 鞘膜积液
    • 睾丸鞘膜积液
      • 肿块完全位于阴囊内；透光试验（+）
      • 摸不到睾丸，平卧不消失
    • 交通性鞘膜积液
      • 原因
        • 鞘突未闭合
      • 表现
        • 站立后肿物变大，平卧变小 ，透光试验（+）
    • 精索鞘膜积液
      • 摸得到睾丸，平卧不消失
  • 4. 隐睾
    • 挤压胀痛，同侧睾丸缺如
    • 治疗
      • 1岁内自行下降 1岁后短期用HCG 2岁前睾丸固定术
      • 睾丸萎缩+对侧睾丸正常：切除未降睾丸
      • 双侧睾丸不能下降：睾丸自体移植术
• 治疗
  • 非手术
    • 方法： 棉线束带或绷带压住深环
    • 适应症
      • 一岁以下婴幼儿
  • 手术治疗
    • 1. 疝囊高位结扎术（第一步）
      • 方法： 内环口（腹膜外脂肪层）结扎疝囊
      • 适应症： 幼儿的疝气、成人绞窄疝
    • 2. 疝修补（第二步）
      • 方法
        • 传统修补术（都有张力）
          • 
          • Bassini法
            • 方法： 在精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上
            • 适应症： 多数斜疝
          • Halsted法
            • 方法： 将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合（更加强了后壁hou）
          • McVay法
            • 方法： 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上
            • 适应症： 大斜疝、直疝、复发疝、股疝
          • Shouldice法
            • 方法： 腹横筋膜重叠缝合，然后按Bassini法修补
            • 适应症： 较大成人斜疝及直疝
          • Ferguson法（加强前壁） 前夫=前F
            • 方法： 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上
            • 适应症： 腹横筋膜完整者
        • 无张力疝修补术
          • 方法： 使用疝补片（恢复快、复发率低，但感染率高）但嵌顿疝不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用
            • 1. Lichtenstien 术式 缺损大时用更好
              •  滑动疝：一般缺损较大→后壁薄弱→不适合网塞法（可以行Lichtenstein修补术/腹膜前补片修补术）
            • 2. 网塞Rutkow术式
          • 适应症： 多数斜疝及直疝
      • 禁忌修补的情况
        • 
        • 1. 婴幼儿疝
        • 2. 绞窄性疝
  • 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
    • 非手术方法
      • 方法： 手法复位：头低脚高位、止痛下进行
      • 适应症
        • 1. 嵌顿时间在3-4小时以内且无腹痛者
        • 2. 年老体弱不能耐受手术
    • 手术
      • 方法：判断肠管活力 肠管黑紫色、刺激后无蠕动、肠系膜动脉无搏动
        • 1. 有坏死：肠切除吻合
        • 2. 无坏死：送回腹腔
        • 3. 可疑：普绿卡因封闭肠系膜+温盐水纱布覆盖观察 10-20分钟，仍不能确定，则切除肠管
        • 4. 患者不能耐受肠切除：肠管置于腹外，并肛管减压，7-14日后二期肠切除吻合
      • 并发症
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        • 术中遗留坏死肠袢
      • 适应症
        • 不能非手术治疗者 注：凡行肠切除吻合者，因手术区污染，单纯高位结扎，不做疝修补
• 股疝
  • 定义
    • 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝
  • 临床特点
    • 1. 中年女性或妊娠时多见
    • 2. 卵圆窝处出现一半圆形隆起
    • 3. 咳嗽冲击感也不明显 因冲击力被狭窄的疝囊颈吸收
    • 4. 腹外疝中最容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性
      • 
  • 手术方式
    • 1. McVay修补法
    • 2. 无张力疝修补法
• 其他疝
  • 切口疝
    • 主要病因：腹壁切口感染
    • 临床表现
      • 切口处膨隆或肿块，较少嵌顿
      • 好发部位
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        • 经腹直肌切口最易发生，其次为正中切口
        • 多见于纵行切口（腹壁横行纤维多见、肋间神经损伤导致）
  • 脐疝
    • 病因
      • 小儿脐疝：脐环闭锁不全
    • 诱因
      • 啼哭、便秘
    • 临床表现
      • 经脐环突出
      • 多属易复性
    • 治疗
      • 2岁之前：非手术
      • 2岁后脐环直径大于1.5cm、5 岁以上：手术
  • 白线疝
    • 1. 发生于腹壁正中线（白线）的疝
    • 2. 绝大多数位于脐上（腹膜外脂肪为最常见疝内容物）
    • 3. 还纳疝后可在白线区扪及缺损间隙
• 腹外疝（疝内容物突向体表）