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发布时间：2023-07-17 四川省

中医规培-骨伤科完整版

中医规培-骨伤科完整版内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。

编辑于2023-07-17 13:09:16 四川省

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中医规培
骨伤科

中医规培-骨伤科完整版

相似推荐
大纲

中医规培-骨伤科：创伤篇

发展史

《黄帝内经》

系统全面地阐述了人体解剖学知识。

《肘后救卒方》晋·葛洪

最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。

《刘涓子鬼遗方》南北朝·龚庆宣

是我国最早的外伤科专书，对金疮和痈疽的诊治有较详尽的论述。

《诸病源候论》隋·巢元

为我国第一部病理学专著，将骨伤科疾病列为专章。

《仙授理伤续断秘方》蔺道人

是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折，脱位，内伤。

《洗冤集录》宋·宋慈

是我国现存最早的法医学专著。

《世医得效方》元·危亦林

最早施用“悬吊复位法”。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》清·吴谦

将正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。

治疗骨折的四项基本原则

动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作

损伤的分类与病因病机

1.损伤的分类

①

按损伤部位

外伤和内伤

②

按损伤的发生过程和外力作用的性质

急性损伤与慢性劳损

③

按受伤时间

新伤：

2~3 周以内的损伤或损伤后立即就诊者。

陈伤

宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，

隔一段时间又在原受伤部位复发者。

④

根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损：

闭合性损伤

受钝性暴力损伤而外部无创口者。

开放性损伤

由锐器，火器或钝性暴力作用或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。

创伤分类

骨折

骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折

脱位

凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者

筋伤

暴力或慢性劳损等原因所造成筋的损伤，也称

软组织损伤

内伤

头部内伤、胸部内伤、腹部内伤

2、外力伤害性质的不同可分类

（会根据具体损伤各自分类）

直接暴力

损伤部位发生在直接作用部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位

常伴有不同程度的软组织损伤，如小腿受到撞击后出现的胫腓骨骨折。

间接暴力

损伤部位在远离外力作用部位

如传达暴力、扭转暴力引起相应部位的骨折、脱位。

如高空坠落，臀着地，对脊柱反作用力，造成胸腰椎压缩性骨折，

或伴严重的脱位及脊髓损伤

比如说跌倒时手掌着地，暴力向上传导，可致桡骨远端骨折。

肌肉强烈收缩

跌仆股四头肌收缩引起髌骨骨折

投掷手榴肌肉收缩引起肱骨干骨折。

持续劳损

单一长期弯腰引起慢性腰肌劳损。

长期步行引起跖骨疲劳性骨折。

3、骨折

常发生在密质骨与松质骨交界处。如桡骨远端骨折。

4、人体

是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液共同组成的一个有机整体。

明·薛己《正体类要》

“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”

5、伤气

气滞、气虚、气闭、气脱、气逆。

气滞

外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广泛，体表无明显压痛点。

6、伤血

血瘀、血虚、血脱、血热（ <38.5 ℃）。

血瘀

局部肿胀，疼痛。针刺刀割样疼痛。痛有定处是血瘀最突出的特点。

7、肝主筋。肾主骨。脾主肌肉四肢。心主血。肺主气。

8、筋骨的生理功能

筋

连属关节，络缀形体，主司关节运动。

骨

属于奇恒之腑。为立身之主干，还内藏精髓，与肾气相关。

影响骨的生长，健固和再生。骨受损，可出现肾功能减退症状。

肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾气充盈

中医骨伤的辨证思路

病因辨析

外因

外力伤害

急性损伤

（直接暴力、间接暴力和肌肉强烈收缩）;

慢性劳损

（早期为筋伤局部表现，后可造成骨、脏腑的多种变化）

外感六淫

外感六浮可引起筋骨、关节疾患，关节疼痛或活动不利

以风、寒、湿邪最为多

邪毒感染

外伤后再感受毒邪，或邪毒从伤口乘虚而入，

郁而化热，热盛肉腐，附骨成脓，脓毒不泄，蚀筋破骨

地域环境

地理环境、气候条件和饮食习惯等（大骨节病、氟骨病、佝偻病）

毒物与放射线

经常接触有害物质，有机或无机毒物、放射线等

内因

年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤等

辨证方法

八纲

阴阳

阳证

阳气亢盛，脏腑功能亢进;

阴证

阳气虚衰，阴寒内盛

表里

躯体皮毛、肌肉、筋骨属于表

体内脏腑气血、骨髓为里

寒热

寒证

感受寒邪或阳虚阴盛

以冷、凉为特点。

热证

感受热邪或阴虚阳盛

以温、热为特点

虚实

虚

正气虚，人体脏腑生理活动及维持活动的基础物质不足;

实

邪气亢盛有余

气血

损伤在气可致

气虚、气滞、气逆、气闭、气脱;

损伤在血可致

血虚、血瘀、血脱和血热

脏腑

肝（肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝血虚、肝胆湿热）

肾（肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾精不足）

脾胃（脾气虚弱、脾阳虚、脾虚湿困、牌不统血）等

筋骨

最早见于巢元方《诸病源候论》。

筋伤

（筋弛、筋纵、筋翻、筋转、筋卷、筋离、筋合）

骨伤

（骨软、骨硬、骨断、骨碎、骨歪、骨整）

三期

初期

（损伤后第1~2周）

多血瘀气滞;

中期

（损伤后3~6周）

多气虚血瘀;

后期

（损伤后第7周以后）

多气血亏虚，肝肾亏虚

骨伤科诊断程序

关节的基本正常活动

外展，内收，前屈，后伸，内旋和外旋。

骨擦音

是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是骨折的特征之一。

在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到。

听骨擦音可以帮助辨明伤处是否存在骨折

判断骨折复位时的方向，检查骨折的愈合情况。

骨传导音

用于检查不易发现的长骨骨折

如股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折等。

当传骨导音减弱或消失，说明骨连续性遭到破坏。

弹响髋

髋关节屈伸活动时出现的弹响声

是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致。

弹响指

屈指肌腱鞘肥厚时

掌指关节屈伸活动产生的声响。

骨与关节检查的次序

望诊- 触诊 - 叩诊 - 听诊 - 关节活动 - 测定肌力 -

测量 - 特殊试验（特殊检查） - 神经功能 - 血管检查等

问诊

一般情况

患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族等

主诉

主要症状、体征、部位及持续时间，提示病变的性质

现病史

起病情况、病变情况、诊治经过和现在症状

既往史

基础疾病，以及传染性疾病史、手术史、输血史、食物及药物过敏史、预防接种史等

个人史

职业及工种的年限，工作性质、条件和常处体位

以及个人曙好，有无疫区旅居史或传染病患者接触史。

对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等

家族史

家族内成员的健康状况

望诊

望全身

望神色

正气未伤

精神突朗，面色清润;

正气已伤，病情较重

面容憔悴、神气委顿、色泽晦暗;

危候

神志昏迷、目暗睛迷、瞳孔缩小或散大、形赢色败、呼吸异常

望形态

改变见于骨折、关节脱位、严重筋伤，可因疼痛、无力等出现被迫体态或保护性姿势

颈部损伤后

若双上肢平置身躯两侧，完全不能活动

提示第 5 颈椎以上骨折合并脊髓神经损伤。

若双上肢

呈外展屈肘高举过头

则为第 6 颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤。

肩部周围和上臂等处骨折后

患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛。

下肢骨折或脱位，足踝下垂不能背伸

则为坐骨神经或腓总神经损伤。

望步态

跨阈步态

“鸡步"

是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂

足部不能背屈,行走时,为避免.上述因素造成的足尖拖地现象

向前迈步拾腿过高,脚悬起,落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样

间歇性跋行

腰椎椎管狭窄症

关节强直性步态

髋关节伸直位强直步态

行走转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。

膝关节伸直位强直步态

行走可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前进。

踝关节伸直位强直步态

行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。

膝内、外翻畸形步态

正常膝关节有5~10 度外翻角，站立两踝两膝内侧可靠拢。

膝外翻

为膝关节以下向外翻转，双侧膝关节靠拢后，踝关节内侧之间留有间隙。

膝外翻又称为“X型腿”或“碰膝症”。

膝内翻

是指膝关节以下向内翻转，双侧踝关节靠拢后，膝关节内侧之间留有间隙。

膝内翻，又称为“O型腿”或“弓形腿”

小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态

臀大肌瘫步态

臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行常用手扶患侧臀部，上身后仰腿前行走。

臀大肌无力时伸髋肌群也无力，表现为在站立状态中躯干始终保持后倾，导致被动伸髋，身体的重力线不居中而是通过髋关节的后方，双侧肩关节随重力线后移，同时使躯干的惯性向前，于是形成挺胸凸腹塌腰的臀大肌步态，也就是俗称的“鹅步态”

臀中肌瘫步态

摇摆步态。双侧臀中肌无力或瘫痪，呈“鸭行”步态

摇摆步态又称“鸭步”,指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。。

是由于躯干及臀部肌群肌力减退,行走时不能固定躯干及臀部,从而造成摆臀现象

多见于进行性肌营养不良症,也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病

股四头肌瘫步态

患者伸膝无力，不能支持体重站立，迈步常用同侧手按压患膝以支持体重，

使健肢向前迈步。

垂足步态

小腿伸肌群瘫痪，患肢行走以高举步来避免足趾碰地，

步行前足着地，呈跳舞式或跨门槛状。

跟足步态

小腿屈肌群瘫痪，足踝无力跖屈，走路只能足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状

望局部

望畸形

骨折、脱位或退行性病变

股骨干上段骨折

大腿出现

向前外的成角畸形。

肩关节脱位

肩关节前脱位方肩畸形及关节盂空虚

肩部

呈“方肩”畸形。

肘关节后脱位

肘部

呈“靴形”畸形。

桡骨远端骨折

伸直型桡骨远端骨折

（Colles骨折）：

多为腕关节节处于

背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。

伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即

侧面看呈“银叉”畸形正面看呈“刺刀样”畸形。

局部压痛明显，腕关节活动障碍。

可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。

屈曲型桡骨远端骨折

（ Smith 骨折）：

常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起

也可由腕背部受到直接暴力打击发生。

较伸直型骨折少见。

受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。

X线拍片可发现典型移位近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位。

与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折

桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位

（Barton骨折）：是桡骨远端骨折的一种特殊类型。

在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地时，

桡骨关节背侧发生骨折，腕关节向背侧移位；

在跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，

可发生桡骨远端掌侧关节面骨折，腕骨向掌侧移位。

髋关节后脱位

髋关节

出现内收、内旋和屈曲畸形。 “粘膝不能开”

望肿胀、瘀斑

肿胀较重而肤色青紫者，为新伤;

肿胀较轻而青紫带黄者多为陈伤

望创口和手术切口

注意创口的大小、深浅，边缘是否整齐，是否被污染及有无异物，

色泽鲜红还是紫暗，以及出血情况等

望肢体功能

异常的功能代表结构的异常

望舌

察舌质

舌色红绛为热证

舌色青紫为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚

望舌苔

薄白而润滑为正常舌苔，黄苔一般主热证，厚薄与邪气的盛衰成正比

触诊

触痛点和筋结、触畸形、触肿块和触异常活动

触痛点和筋结

牵涉痛、放射痛，需要进一步触诊。对于隐匿性损伤，触诊压痛点防止漏诊

触畸形

感受凸起、凹陷、尖锐、钝性等畸形，可用于判断骨折和脱位的位置、移位情况等

触肿块

注意部位、质地、大小及边界、活动度、有无粘连及波动感等

触异常活动

多见于骨折和韧带断裂

切诊

浮脉

轻按应指即得，重按之后反觉脉搏的搏动力量稍减而不空

新伤瘀肿、疼痛剧烈或兼有表证

沉脉

轻按不应，重按始得

主病在里，内伤气血、腰脊损伤疼痛时多见

迟脉

脉搏至数缓慢，每息脉来不足四至

主寒、主阳虚，常见于筋伤挛缩、瘀血疑滞。

迟而无力见于损伤后期气血不足，复感寒邪

数脉

每息脉来超过五至，在损伤发热时多见

数而有力为实热，数而无力为虚热。

浮数

热在表

沉数

热在里

滑脉

往来流利，如盘走珠

主痰饮、食滞。

胸部挫伤血实气壅及妊娠期

涩脉

脉形不流利，细而迟，往来艰涩，如轻刀刮竹

主气滞、血护、精血不足。损伤血亏津少不能濡润经络的虚证、气滞血瘀的实证

弦脉

脉来端直以长，如按琴弦，

主诸痛、肝胆疾病、阴虚阳亢

胸胁部损伤及各种损伤剧烈疼痛时，弦而有力者称为紧脉

外感寒盛之腰痛

濡脉

浮而细软，脉气无力以动

气血两虚

洪脉

脉形如波涛汹涌，来盛去衰，浮大有力，应指脉形宽，大起大落

主热证，见于伤后邪毒内蕴，热邪炽盛，或伤后血瘀化热

细脉

脉细如线

虚损，以阴血虚为主，或气虚或久病体弱

芄脉

浮大中空

多见于损伤出血过多时

结脉、代脉

间歇脉的统称。

脉来缓慢而时一止，止无定数

为结脉;

脉来动而中止，不能自还，良久复动，止有定数

为代脉

疼痛剧烈，脉气不衔

动诊

概念

通过对关节和肌肉活动的检查，明确其功能状态，以便及时发现疾病的部位

检查

关节活动功能

主动活动、被动活动

肌肉运动功能

在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。

检查时，嘱病人肢体放松做被动运动以测其阻力

亦可用手轻捏病人的肌肉，以体验其软硬度。

肌张力

↓多见于

下运动神经元损伤、低血钾、肌肉疾患;

↑多见于

上运动神经元损伤

“-”表示

肌张力消失，反射消失。

“＋"表示

肌张力降低，反射减弱。

"＋＋"表示

肌张力正常，反射正常引出。

"＋＋＋"表示

肌张力较高，反射亢进。

"＋＋＋＋"表示

肌肉阵发性痉挛，轻度阵挛。

"＋＋＋＋＋"表示

肌肉持续性痉挛，严重阵挛

肌张力减低

肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。

肌张力增高

肌肉紧张，被动运动时阻力较大。

量诊

肢体长度测量法

上肢长度

从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）

上臂长度

肩峰至肱骨外上髁

前臂长度

肱骨外上棵至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突

下肢长度下缘的距离

相对长度为骼前上棘到内踝下缘的距离，也可以为脐到内踝的距离

大腿长度

髂前上棘至膝关节内缘

小腿长度

膝关节内缘至内踝或腓骨头至外踝下缘

肢体周径和肌容积测量

测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。

粗于健侧

较健侧显著增粗并有畸形者

多属骨折、关节脱位。

如无畸形而较健侧粗者

多系筋伤肿胀

细于健侧

多由于陈伤误治或有神经疾患而致筋肉萎缩

畸形的测量

肘内翻/肘外翻

上肢伸直前臂旋后位，测量上臂与前臂所形成的角度

膝内翻

两内踝并拢，测两膝间的距离

膝外翻

两侧股骨内髁并拢，测两侧内踝间的距离

肌力检查

是指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。

肌力测定方法

嘱患者主动运动关节或施加以阻力来了解肌肉（或肌群）收缩

和关节运动情况，从而判断肌力状态

肌力测定标准

可分为6级∶0级，1级，Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级，V级

肌力测定标准（六级）

①0 级

肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩。

②Ⅰ级

患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节。

③ Ⅱ级

肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。

④ Ⅲ级

能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。

⑤ Ⅳ级

能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。

⑥ Ⅴ级

正常肌力。

收缩→移动关节→地心引力→对抗阻力

特殊检查

颈部

颈椎间孔挤压试验，颈椎间孔分离试验，

深呼吸试验（Adson 试验），超外展试验，椎动脉扭曲试验（旋颈试验）

臂丛神经牵拉试验

患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，

一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，

此时臂丛神经受牵拉

若患肢出现放射痛、麻木，则为阳性

多见于神经根型颈椎病患者

子主题

胸腰背部

胸廓挤压试验，，仰卧挺腹试验，背伸试验

直腿抬高试验及加强试验

解剖学基础

坐骨神经

由腰4、5神经根及骶1、2、3神经根的前支共同组成

经椎间孔和骶骨孔外出，由梨状肌和坐骨大切迹坐骨缘穿出骨盆，到达臀后及下肢

当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。

下肢抬高在0～20度时，并不引起神经根在椎管内的移动因此在此范围内的受限，多为腘绳肌痉挛所致。在下肢抬高超过30度以后，即可引起神经根的牵拉或向下移动其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰4神经根。当抬高角度超过60度时，腰5神经根所受拉力达到最大程度并足以使之在椎管内向下移动。由于腰5、腰4神经根受到的牵拉力较大故腰5～骶1、腰4～5椎间盘突出的患者，直腿抬高试验多为阳性。

霍夫曼韧带。霍夫曼韧带将硬脊膜连接到神经根和后纵韧带。如果椎间盘出现损伤——引起张力增大，霍夫曼韧带连接的神经根张力增加，引发阳性 ∴ 不一定是椎间盘突出引发张力增加，椎间盘本身的损伤也会引起张力增高诱发神经根出现阳性。

如何鉴别“直腿抬高测试阳性”

椎间盘

抬腿出现腰痛，伴有或不伴有腿痛

考虑椎间盘突出or椎间盘内部损伤

神经根

35-70°区间内出现下肢放射性麻木或疼痛

结合肌节和皮节异常、反射下降等——来源于神经根受压

同时还可通过直腿抬高加强试验（Bragard测试）进一步确诊

如果出现根性放射麻木或疼痛——则神经根受压

另一种可能情况：患者直腿抬高阴性，而健侧直腿抬高阳性

出现腰痛并且伴有根性放射

硬脊膜

Brudzinski-Kernig测试

患者仰卧并且双手抱在头后，接着嘱患者屈曲颈部至碰到胸部为止

患者屈曲髋部并主动伸直膝部直到有疼痛感才停止。

紧接着患者屈曲膝部，如果疼痛消失则表示为阳性反应

疼痛来源于硬脊膜。

骶髂关节

70°之后产生的疼痛可能来源于骶髂关节或腰椎的小面关节

腘绳肌

如果大腿后侧出现牵拉感或疼痛

则怀疑腘绳肌的紧张，做90-90直腿抬高测试。

患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，

逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高 70° ～ 90° 而无任何不适感觉；

若小于以上角度即感该下肢有放射性疼痛或麻木者为阳性。

多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者

若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，

检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，

放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验

（亦称“ 加强试验）阳性。

该试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。

拾物试验

让小儿站立，嘱其拾起地上物品。

正常小儿可以两膝微屈，弯腰拾物；

若腰部有病变

可见腰部挺直、双髋和膝关节尽量屈曲的姿势去拾地上的物品

此为该试验阳性。常用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍

用于诊断腰椎结核等疾病。

骨盆

骨盆挤压试验，骨盆分离试验，骨盆纵向挤压试验，屈膝屈髋试验，

梨状肌紧张试验，床边试验，髋外展外旋试验（"4"字试验），斜扳试验

骨盆挤压试验

提示骨盆骨折或骶髂关节病变

骨盆分离试验

提示骨盆骨折或骶髂关节病变

屈膝屈髋试验

提示闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变

“4 ”字试验

指被测试者仰卧平躺，一腿伸直，提起另一侧小腿置于伸直腿的膝上弯曲下压

（即两腿构成一个“4”字），以观察是否诱发同侧骶髂关节疼痛，

正常的话盘起的一侧的膝盖是能够很轻地碰到地面或床面的，

这是判断骶髂关节病变的一种检查方法。

意义主要有两个方面:

1、助于诊断骶髂关节炎或者强直性脊柱炎导致骶髂关节出现病变。

在进行4字试验时，由于骶髂关节位置的关节面会受到牵拉和刺激，

如果有病变，会导致关节软骨部位产生较大的摩擦，有明显的疼痛感

这样就能够诊断骶髂关节炎。

2、检查股骨头坏死和或者髋关节有病变

因为在做4次试验的时候，髋关节股骨头与髋臼之间或者关节的关节囊

以及周围软组织会受到牵拉以及压力刺激，就容易出现明显的疼痛感。

所以在临床上做4字试验时，如果有大腿髋关节位置明显的疼痛感，

就可以判断髋关节有病变或者股骨头坏死的情况。

梨状肌紧张试验。

肩部

搭肩试验（肩关节内收试验），肱二头肌紧张试验，直尺试验，

疼痛弧试验，冈网上肌腱断裂试验，空罐试验（Jobe test），

外旋衰减试验，Lift off 试验，Neer 试验

搭肩试验

患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部

如果能搭于对侧肩部

但肘部不能贴近胸壁

或肘部能贴近胸壁

但手不能搭于对侧肩部

即为搭肩试验阳性

提示肩关节脱位

肱二头肌抗阻力试验

表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎

直尺试验

表示肩关节脱位

疼痛弧试验

患者肩外展或被动外展其上肢，

当肩外展到60 ° ~120 °范围时，肩部出现疼痛为阳性。

这一特定的外展痛称为疼痛弧

由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。

说明肩峰下的肩袖有病变，多见于冈上肌腱炎。

肘部

腕伸肌紧张试验，密耳征（Mill 征），屈肌紧张试验，叩诊试验

腕和手部

握拳试验，腕三角软骨挤压试验，腕管叩击试验，指浅屈肌试验，指深屈肌试验

腕伸肌紧张试验

多见于网球肘

握拳试验

又称尺偏试验

嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重

表示患有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

腕三角软骨挤压试验

说明三角软骨损伤

指浅屈肌试验

检查手指的近端指间关节

指深屈肌试验

检查手指的远端指间关节

髋部

髋关节屈曲挛缩试验，托马斯征（Thomas征），髋关节过伸试验

"望远镜"试验，蛙式试验，下肢短缩试验

髋关节屈曲挛缩试验

检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形

髋关节过伸试验

又称腰大肌挛缩试验

说明有腰大肌脓肿，髋关节早期结核或髋关节强直

“望远镜”试验

检查婴幼儿先天性髋关节脱位

膝部

髌骨研磨试验，恐惧试验，关节间隙压痛，麦氏征，

抽屉试验，拉赫曼试验（Lachman 试验），侧方挤压试验，浮髌试验

回旋挤压试验

（又称回旋研磨试验，用于检查膝关节半月板有无裂伤）

仰卧位，使患侧髋关节和膝关节充分屈曲，尽量使足跟碰触臀部。

检查内侧半月板时，检查者一手握膝部以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，

另一手握足部使小腿在充分内收、外旋位伸直膝关节，

在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，

因产生摩擦可感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。

检查外侧半月板时，在使小腿充分外展、内旋位伸直膝关节时，

出现膝关节外侧有弹响和疼痛

挤压研磨试验

又称膝关节旋转提拉或旋转挤压试验。患者俯卧位，膝关节屈曲90°

检查者用小腿压在患者大腿下端后侧做固定，

在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时做小腿的外展外旋或内收内旋活动，

若有疼痛或有弹响，即为阳性

表明外侧或内侧的半月板损伤；

提起小腿做外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛

表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤

抽屉试验

又称前后运动试验，推拉试验

患者坐位或卧位，双膝屈曲90 °

检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段

如能明显拉向前方约 1cm

即前抽屉试验阳性

前交叉韧带损伤；

若能明显向后推 1cm

即后抽屉试验阳性

后交叉韧带损伤

若前后均能推拉 1cm

即前后抽屉试验阳性

前后交叉韧带损伤

侧方挤压试验

（检查内外侧副韧带）

浮髌试验

患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态

检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。

然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指按压髌骨有漂浮感，重压时下沉，

松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性

踝部

踝关节背伸试验，足内、外翻试验，踝抽屉试验，

提踵试验，跖骨头挤压试验，跟轴线测量

关节穿刺检查的临床意义

关节液血性

关节内损伤或血友病性关节炎，也可能色素沉着绒毛结节性滑膜炎

关节液血性且含脂肪滴

关节内骨折

关节液脓样、浑浊

各种感染

腰穿脑脊液的检查适应证

颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经疾病。

正常成人脑脊液压力

侧卧位为 80~180mmH2O

实验室检查

①血常规

血红蛋白↑

见于严重心肺疾患等所致机体缺氧真性红细胞增多症、大量失水，

血液浓缩所致的相对增多。

血红蛋白↓

见于贫血性疾病及外伤性失血

<70/L即达到应输血的标准;

白细胞计数↑

提示感染的存在

血液病、某些抗生素和化学药物的副作用。

白细胞计数↓

见于病毒感染、革兰阴性杆菌感染（伤寒、副伤寒）

②红细胞沉降率（血沉，ESR）

可观察风湿病、结核病、感染等炎症的动态变化。

③D-二聚体

血栓和肺栓塞的诊断，恶性肿瘤、脓毒症、肝病也可以引起D-二聚体增高。

④血清钙↑

甲状旁腺功能亢进、大量应用维生素 D、骨肿瘤、急性骨萎缩等;

↓见于甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、骨软化症等。

⑤血糖↑

糖尿病、颅内高压症、颅脑外伤或出血、中枢神经系统感染等、

↓见于胰岛素增多、肝糖原贮存缺乏、急性酒精中毒等。

⑥尿酸↑

痛风、肾脏疾病、白血病、肿瘤。

⑦类风湿因子↑

类风湿关节炎、结缔组织病、慢性肝炎、结核、亚急性感染性心内膜炎。

⑧C 反应蛋白↑

各种急性化脓性炎症、组织坏死、肿瘤、风湿疾病。

⑨感染两项

PCT用于检测感染的严重程度，可作为感染和脓毒症病情观察的重要指标。

白细胞介素 6↑

提示炎症性疾病

如类风湿关节炎、狼疮等自身免疫性疾病和感染等

影像学检查

①X线

诊断骨折、脱位，骨关节、脊柱的病变及评估治疗效果

观察骨骼生长发育和某些营养及代谢性疾病对骨骼的影响情况。

②CT

应用于骨折及脱位，四肢骨关节及脊柱肿瘤，脊柱疾患。

③MRI

磁共振成像术，用于骨折、脊柱、关节

中医规培-骨伤科：创伤篇

治法

药物疗法

内治法三期辩证

初期

伤后 1~2 周内，多用“下法”和“消法”

治血和理气兼顾。

常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；

中期

常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；

伤后 3~6 周，多用“和法”和“缓法”

和营生新、接骨续筋

后期

伤后 7 周以上，多用“补法”和“温法”

调理脏腑，补益气血。

常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。

总之

初期以活血化瘀、理气止痛为主

中期以接骨续筋为主

后期以补气益血、强壮筋骨为主。

骨病内治三大法则

消法

清热解毒法，温经通阳法，祛痰散结法

托法

骨病疮疡中期正虚毒盛，不能托毒外达，疮形平塌，根脚散漫，难溃难腐

补法

气血虚弱补养气血;脾胃虚弱健脾和胃∶肝肾不足补养肝肾

骨伤骨病外治方药

敷贴

使用外用药膏及膏药

药膏

又称敷药或软膏

将药粉碾成细末

然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，

调匀如厚糊状，敷贴患处。

膏药

古称薄贴，是中医外用药物中的一种特有剂型。

将药物碾成细末，配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。

掺撒

药物碾成细小粉末，直接掺在伤口上，或掺在软膏上敷贴患部

涂擦

将药物制成液状药剂，涂于局部;

或在施行理伤手法时，使用于患处

熏洗

热敷属洗法，湿敷洗涤法

热敷熏洗

将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种疗法。

热熨

选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布袋装好，熨贴于损伤局部

坎离砂

又称风寒砂。是热熨药的一种。

用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，使用时加醋少许搅匀置于布袋中，

待数分钟后自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证。

固定

非手术固定

夹板

夹板一般 4~5 块）

作用机制

①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力

适应

①四肢闭合性骨折

包括关节内及近关节内经手法整复成功者

股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。

②四肢开放性骨折

创面小或经处理伤口闭合者；

③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

禁忌

①较严重的开放性骨折；

②难以整复的关节内骨折；

③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；

④肿胀严重伴有水泡者；

⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。

扎带要求

依次捆扎中间，远端，近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧

扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm ，

即扎带的拉力为 800g 左右，此松紧度最适宜。

固定垫使用方法

一垫

主要压迫骨折部位

多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折或脱位等。

二垫

用于有侧方移位的骨折

骨折复位后，

将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧

以骨折线为界

两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。

三垫

用于有成角畸形的骨折

骨折复位后

一垫置于骨折成角突出部位

另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。

三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。

分骨垫

用一根铅丝为中心，外用棉花或纱布卷成（不宜过紧）

其直径为 1~1.5cm ，

长度约 6~8cm 。

适用于尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折等。

石膏

系脱水硫酸钙，在温水中约 10min 可凝固，石膏中加入少许盐可缩短凝固时间。

适应

骨折、脱位复位后；

神经、血管、肌腱断裂缝合；

关节矫形或融合术后；

化脓性关节炎、骨髓炎局部制动等

禁忌

开放性损伤尤其伴有厌氧菌感染者；

全身情况不稳定、严重脏器疾患者；

肿胀进行性加重者

牵引

分类

皮牵引，骨牵引，牵引带

皮肤

适应

小儿下肢骨折；

骨折需要持续牵引

不需要强力牵引或不适于其他牵引者；

不需要较大牵引力的短期牵引；

为防止或矫正髋、膝关节屈曲、挛缩畸形者

牵引重力

不超过5kg

牵引时间

不超过4~6 周

禁忌

皮肤有破损或感染、溃疡者；

有血运循环障碍，如静脉曲张、血栓栓塞者；

皮肤对胶布过敏者；

小重量牵引不能达到矫正错位目的者

骨

适应

成人各种不稳定性骨折；

开放性骨折；

部分颈椎骨折或脱位；

因软组织条件欠佳短期不能行手术者；

陈旧性骨折脱位、关节挛缩等成人肌力较强部位的骨折的术前准备

禁忌

牵引处为开放性损伤污染严重者；

牵引局部骨质有损伤、病变及严重骨质疏松者；

牵引处皮肤有过敏、感染或疾病等

颅骨牵引

适用于颈椎骨折脱位。

尺骨鹰嘴牵引

适用于难以抚慰或肿胀严重的肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折、

移位严重的肱骨干斜形骨折或开放性骨折。

进针自内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经。

股骨髁上牵引

适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，

骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。

进针时一定要从内向外进针，以免损伤神经和血管。

胫骨结节牵引

适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。

牵引重量为7-8kg ，维持重量 3-5kg

进针由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。

跟骨牵引

适用胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、

跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。

进针方向

胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15 °

即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。

牵引带

适应

枕颌带牵引（无截瘫的颈椎骨折脱位、颈椎病、落枕等）

骨盆带牵引（腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱症、急性腰扭伤等）

禁忌

稳定性颈椎骨折脱位、脊髓型颈椎病患者一般不进行牵引。

腰椎伴有明显松动不稳者，不宜用较大重量牵引

手术固定

外固定

四肢开放性与感染性骨折、广泛软组织损伤和严重感染的小腿骨折

内固定

手法复位失败或手法复位与外固定技术不能达到功能复位标准；

移位的关节内骨折；非手术治疗不能达到良好复位；

骨折伴有神经、血管、肌腱韧带等复合损伤；

开放性骨折；

污染较轻、清创及时彻底者行内固定；

多发骨折，畸形愈合或部分骨折不愈合造成功能障碍；

骨折伴有关节脱位

其他疗法

封闭疗法

适应

身体各部位的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、滑膜、滑囊

和神经的急慢性损伤或退行性改变引起的局部疼痛性疾病

禁忌

发热、局部感染或红肿热痛、血糖控制欠佳、出血倾向或凝血机制障碍、

结核、肿瘤、麻醉药和注射药物过敏、

严重脏器疾病发作期、体质虚弱难以耐受

针刀疗法

适应

慢性软组织损伤性疾病

禁忌

发热、感染、凝血功能障碍、糖尿病血糖控制不佳

关节穿刺与注射

适应

关节疾病

禁忌

功能锻炼

以评定为手段，以安全为

首要前提

以恢复和增强肢体固有功能为

目的

强调主被动相结合的锻炼方式

以患者为主体，医者为保障

手法

实施手法前

应对患者麻醉。

正骨手法

手摸心会

正骨手法的首要步骤

用手触摸骨折部位，按照

先轻后重、由浅及深、由远至近、两端相对

的方法，也是手法整复的最高境界

拔伸牵引

是正骨手法中最重要的步骤

克服肌肉的拮抗力，矫正重叠移位，恢复肢体长度

旋转回终

矫正骨折断端的旋转畸形及背向移位

屈伸收展

矫正骨折断端的成角畸形，尤其是关节附近的骨折

端挤提按

侧方及前后移位的畸形

成角折顶

横断或锯齿型骨折

夹挤分骨

两骨并列部位的骨折

摇摆触碰

横断、锯齿型骨折

对扣捏合

分离型或粉碎性骨折

按摩推拿

梳理骨折周围的软组织，使肌肉、肌腱等组织

柔顺、舒展，软组织的顺平对骨折复位也具有辅助作用

理筋手法

基本

摩法

用手掌或手指在体表做有节律的环形抚摩

按法

用手指或手掌着力于体表一部位或穴位上，逐渐用力下压

推法

用手指或手掌着力于人体一定部位或穴位上，用力向一定方向推动

揉法

用拇指或手掌在皮肤上做轻轻回旋揉动

拨法

用拇指加大劲力与筋络循行方向横向拨动，或拇指不动，

其他四指取与肌束、肌腱、韧带的垂直方向，单向或反复拨动

擦法

用手掌、大小鱼际、掌根或手指在皮肤上摩擦

滚法

指手部在治疗部位以滚动的形式，形成滚压刺激

拿法

拇指与其他四指相对成钳形，一紧一松地用力提揉捏，以挤捏肉、韧带等软组织

点法

根据经络循行路线，选择适当穴位，用手指在经穴上点穴按压

搓法

双手掌面相对放于患部两侧，用力做快速搓揉，同时做上下或前后往返移动

抖法

双手握住患者上肢或下肢的远端，稍用力做

连续、小幅度、快速的上下抖动，使关节松动

运动关节类

屈伸法

对关节做被动屈伸运动

适用于功能活动隐碍的关节

旋转扳法

对关节做被动旋转摇晃板动

多用于颈椎、腰椎，颈部旋转扳法和腰部旋转板法

腰部背伸法

腰部背伸的动作达到松解腰部紧张

分为站立位法和卧位法

拔伸牵引法

术者和助手分别握住患肢的远近端，用力对抗牵引

中医规培-骨伤科：创伤篇

创伤急救

现场急救技术

急救的原则

先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远

保持呼吸道通畅

首要

止血

出血是导致休克甚至死亡的重要原因

加压包扎止血法

最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血

常用有绷带，三角巾和急救包三种。

指压止血法

适用于四肢及头面部的大出血急救。

止血带止血法

绑止血带部位

上肢上 1/3 处，大腿中上 1/3 处。

止血带上好后要标明时间，一般 1h 左右放松一次。

若出血未止， 10 分钟后在缚上。

包扎

绷带包扎法

三角巾包扎法

对于开放性伤口，现场救治应进行正确的包扎

固定

有疼痛、肿胀、畸形、功能障碍、骨擦音骨折、脱位迹象

①

临时固定的范围：骨折上下两个关节。

②

开放性骨折救护顺序：先止血、包扎后固定骨折肢体

搬运与转送

正确的搬运与转送是伤者由现场到达医院的最后环节

发生脊柱骨折、昏迷、气胸的伤员，要采用平卧式搬运法。

救护人员不足时可以采用滚动式搬运法。

预后评估

现场急教时应做到及时、正确。现场伤具有多样性，

预后的情况与受伤的复杂程度、医院的救治能力、个人体质等均相关

开放性损伤的处理

正确评估

严重程度由伤口的部位、大小、深浅、是否与骨端或内脏相通等多因素所决定

共分为I、Ⅱ、Ⅲ三型，Ⅲ型中又细分为A、B、C三型

目前最常用的开放性骨折分型是Gustillo-Anderson 分型：

Ⅰ型

低能量损伤，软组织损伤及伤口污染轻微

伤口长度通常＜1 cm；

Ⅱ型

多为低能量损伤

但伤口长度≥1 cm

不合并

广泛的软组织损伤、脱套、皮瓣及撕脱；

Ⅲ型

高能量损伤，分为3个亚型：

ⅢA型

尚有足够软组织覆盖骨折端；

ⅢB型

存在骨膜撕脱、骨折端外露，污染较重

软组织不能覆盖骨折端且需要软组织重建手术覆盖骨折端；

ⅢC型

存在动脉血管损伤，需要行血运重建手术。

清创

时间

一般伤后6~8小时内的伤口

经彻底清创后

可一期缝合

战伤及火器伤除外

步骤

清洗和消毒

清创

组织修复处理

关闭伤口

其他处理

如术中无法对骨折端固定，可选择石膏、骨牵引等固定

药物治疗

及时观察伤口变化、判断是否有感染发生

观察血运、皮肤感觉、运动等，尤其对于神经、血管损伤者

周围神经损伤

诊断要领

问诊

外伤的原因、时间和伤时的情况

望诊

观察肢体畸形、肌肉萎缩及活动受限情况

触诊和动诊

检查感觉减退或消失的范围

检查每块肌肉主动收缩的情况

检查肌力和运动障碍的程度

特殊检查

检查反射情况，某些特殊的检查也有助于神经损伤的诊断

辅助检查

行肌电图检查

治疗

非手术治疗

患肢正确固定∶药物治疗;针刺治疗;康复治疗

手术治疗

越早越好，可用神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、神经植入术。

部分患者无法恢复，改善肢体功能也可行肌腱转移术或关节融合术

周围血管损伤

诊断要领

问诊

问清发病因素，疼痛部位是否为受伤的部位

考虑受伤的部位是否有重要的血管结构

如肢体疼痛部位无外伤则可能为缺血所致

望诊

精神兴奋或淡漠，或由兴奋逐步转为淡漠，意识模糊或昏迷，

面色苍白，口唇发绀，皮肤苍白或瘀紫，多为休克;

肢体皮肤紫绀甚至苍白、皮温下降为血流减慢甚至断绝;

局部肿胀可为出血形成的血肿

触诊

皮温、压痛、肿胀程度、动脉搏动、肌力

辅助检查

影像学检查、彩色多善勒血流图像、动脉造影术

治疗

急救止血

术前及时止血，开放性损伤出血凶猛的，也可使用血管钳止血法和血管结扎法

休克和多发性损伤

常伴有低血容量型休克，在止血的同时

应积极输液、输血，预防和纠正并发症

血管痉挛

温热盐水湿纱布覆盖创面，及时解除骨折断端与异物的压迫等

术后注意事项

观察全身及肢体循环情况，固定与体位，预防感染，

继发性大出血，术后正确抗疑

中医治疗

辨证论治

创伤性休克

机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出

使有效循环量锐减，激发疼痛与神经- 内分泌系统反应，

影响心血管功能，引起

组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害

为特征的全身反应综合征。

诊断要点

问诊

外伤的时间和种类，判断外伤的严重程度

望诊

观察意识和表情，是否有呼吸异常和发绀，皮肤颜色和温度变化