第十三章-中枢神经系统脱髓鞘疾病

中枢神经系统脱髓鞘疾病：是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病，本图汇总了中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。

第十三章-中枢神经系统脱髓鞘疾病

• 概述
  • 1）髓鞘是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成
  • 2）髓鞘形成细胞
    • 中枢神经系统：少突胶质细胞
    • 周围神经系统：施万细胞
  • 3）髓鞘生理作用
    • a 有利于神经冲动的快速传导
    • b 对神经轴突起绝缘作用
    • c 对神经轴突起保护作用
  • 4）中枢神经系统脱髓鞘疾病：是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病
    • 脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现
  • 5）中枢神经系统脱髓鞘疾病分类
    • 遗传性
      • 由于遗传因素导致某些酶的缺失引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱，统称为脑白质营养不良
    • 获得性
      • 继发于其他疾病的脱髓鞘病
      • 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病
        • a 多发性硬化（MS）
        • b 视神经脊髓炎（NMO）
        • c 同心圆性硬化（Balo病）
        • d 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）
        • e 临床孤立综合征（CIS）
          • 特点：时间孤立，临床症状持续>24小时
          • 部位：孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累
          • 表现为视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍
• 第一节 多发性硬化（MS）
  • 【概念】
    • 1）MS是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病
    • 2）常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑
    • 3）主要临床特点为病灶的空间多发性（DIS）和时间多发性（DIT）
  • 【病因学及发病机制】
    • I 病毒感染与自身免疫反应
      • EB病毒、人类疱疹病毒6型（HHV-6）、麻疹病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）等
    • II 遗传因素
      • MS易感性可能与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点有关
    • III 环境因素
      • MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道越远发病率越高
  • 【病理】
    • 1）MS病理特点为炎性脱髓鞘，进展阶段主要病理为神经元变性
    • 2）白质内多发性脱髓鞘斑块，尤其以侧脑室前角最多见
    • 3）病变可累及大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑
  • 【临床表现】
    • I 年龄和性别
      • 1）起病年龄多在20～40岁
      • 2）女性多于男性
    • II 起病形式
      • 以急性／亚急性起病多见
    • III 临床特征
      • 1）空间多发性：病变部位多发
      • 2）时间多发性：缓解-复发病程
    • IV 临床症状和体征
      • 1）肢体无力
        • a 最多见
        • b 以不对称瘫痪最常见
      • 2）感觉异常
        • a 浅、深感觉障碍均可出现
        • b 疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特征性
      • 3）眼部症状
        • a 多为急性起病的单眼视力下降
        • b 视乳头水肿或正常，视神经萎缩
        • c 眼球震颤
        • d 眼肌麻痹和复视
      • 4）共济失调
        • Charcot三主征
          • a 眼震
          • b 意向性震颤
          • c 吟诗样语言
      • 5）发作性症状
        • a 指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常
        • b 强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适
        • c 莱尔米特征：被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部沿脊柱放散至大腿或足部
      • 6）精神症状
        • 欣快、淡漠、抑郁、妄想等
      • 7）其他症状
        • a 膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿失禁
        • b 原发性或继发性性功能障碍
      • 8）周围神经损害
      • 9）伴有多种其他自身免疫性疾病
  • 【临床分型】
  • 【辅助检查】
    • I 脑脊液（CSF）检查
      • 1）CSF单个核细胞计数（MNC）
        • 轻度增高或正常，一般在15×10∧6/L以内
        • 不超过50×10∧6/L，超过此值应考虑其他疾病
      • 2）IgG鞘内合成检测
        • a CSF-IgG指数
          • 是IgG鞘内合成的定量指标
          • MS患者>0.7/70%
        • b CSF-IgG寡克隆区带（OB）
          • 是IgG鞘内合成的定性指标
          • OB阳性率可达95%以上
          • 应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如，且OB检测需要用等电聚焦法检测方视为有效，才支持MS诊断
      • 3）自身免疫抗体检测
        • MBP、PLP、MAG、MOG抗体或抗体分泌细胞
    • II 诱发电位
      • 1）视觉诱发电位（VEP）
      • 2）脑干听觉诱发电位（BAEP）
      • 3）体感诱发电位（SEP）等
    • III MRI检查
      • 可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号
  • 【诊断及鉴别诊断】
    • I 诊断
      • 1）从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶
      • 2）起病年龄在10～50岁之间
      • 3）有缓解与复发交替的病史，每次发作持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少1年以上
      • 4）可排除其他病因
      • 符合四项，可诊断为“临床确诊的MS”； 如1）、2）中缺少一项，可诊断为“临床可能的MS”； 如仅为一个发病部位，首次发作，诊断为“临床可疑的MS”
    • II 鉴别诊断
      • 1）非特异性炎症
        • a 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）
        • b 视神经脊髓炎（NMO）
      • 2）血管病
        • 多发腔隙性脑梗死、血管炎等
      • 3）感染
        • HIV、结核、梅毒等
      • 4）代谢性／中毒性
        • 缺氧性脑病、CO中毒等
      • 5）先天和遗传性疾病
        • 脑白质营养不良
      • 6）肿瘤相关
        • CNS淋巴瘤
      • 7）其他
        • 可逆性脑病等
  • 【治疗】
    • I 急性发作期治疗
      • 以减轻症状、尽快减轻神经功能缺失、残疾程度为主
      • 1）大剂量甲泼尼龙冲击治疗
        • a 首选治疗方案
        • b 原则：大剂量、短疗程
      • 2）静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换
        • 适应证：对激素治疗无效者或处于妊娠或产后阶段的患者
    • II 缓解期治疗／疾病修饰治疗
      • 抑制和调节免疫，控制炎症，减少复发，保护和修复神经功能
      • 1）复发型MS
        • 一线治疗
          • β-干扰素、醋酸格拉默、特立氟胺等
        • 二线治疗
          • 那他珠单抗、阿伦珠单抗、米托蒽醌等
        • 三线治疗
          • B细胞耗竭类药物：利妥昔单抗、强效免疫抑制剂、骨髓移植等
        • 芬戈莫德和特立氟胺是目前被美国FDA批准用于复发型MS患者的两种口服药物
      • 2）继发进展型MS
        • 米托蒽醌是目前被美国FDA批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展
        • 其他药物：环孢素A、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等
      • 3）原发进展型MS
        • 无有效的治疗药物
        • 环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效
        • β-干扰素和血浆置换治疗无效
    • III 对症治疗
      • 1）疲劳
        • 金刚烷胺、莫达非尼
      • 2）行走困难
        • 中枢性钾通道拮抗剂：达万吡啶
      • 3）膀胱功能障碍
        • 抗胆碱药物解除尿道痉挛、改善储尿功能
      • 4）疼痛
        • a 急性疼痛：卡马西平
        • b 慢性疼痛：巴氯酚
      • 5）认知障碍
        • 胆碱酯酶抑制剂和认知康复治疗
      • 6）抑郁
        • 5-HT再摄取抑制剂
      • 7）其他症状
        • a 男性勃起功能障碍：西地那非
        • b 眩晕症状：美克洛嗪
• 第二节 视神经脊髓炎（NMO）
  • 【概念】
    • 1）NMO是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病
    • 2）NMO分类
      • a 单相病程的NMO，称为Devic病
      • b 反复发作病程，称复发型NMO
  • 【病因及发病机制】
    • 水通道蛋白4（AQP4）有关
  • 【病理】
    • 1）NMO病灶主要位于视神经和脊髓
    • 2）病理改变是白质脱髓鞘、坏死甚至囊性变，脊髓病灶长于3个锥体节段，病灶位于脊髓中央
    • 3）炎性细胞浸润
  • 【临床表现】
    • 1）多在5～50岁发病，女性多发
    • 2）单侧或双侧视神经炎（ON）以及急性脊髓炎是本病主要表现
    • 3）视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病
      • a 视力下降可致失明
      • b 眶内疼痛
      • c 视乳头水肿，视神经萎缩
    • 4）横贯性脊髓炎，症状常在几天内加重或达到高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留
    • 5）可伴有其他自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征等
    • 6）多数患者为复发型NMO
  • 【视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSDs）】
    • 1）视神经炎
    • 2）急性脊髓炎
    • 3）最后区综合征
      • 顽固性呃逆、恶心、呕吐
    • 4）急性脑干综合征
      • 头晕、复视、共济失调
    • 5）急性间脑综合征
      • 嗜睡、发作性睡病、顽固性低钠血症、体温调节异常等
    • 6）大脑综合征
      • 主要损害大脑半球白质或胼胝体，表现为意识水平下降、认知语言等高级皮质功能减退
  • 【辅助检查】
    • I 脑脊液
      • 1）CSF单个核细胞数（MNC）>50×10∧6/L
        • 与MS的鉴别点
      • 2）脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较MS低
    • II 血清NMO-IgG（AQP4抗体）
      • 1）NMO血清AQP4抗体多为阳性，而MS多为阴性
      • 2）血清NMO-IgG是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大
    • III MRI检查
      • 1）特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≧3个锥体节段，多位于脊髓中央
      • 2）病变多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、第三脑室、第四脑室周围、大脑脚等部位
    • IV 视觉诱发电位
    • V 血清其他自身免疫抗体
  • 【诊断及鉴别诊断】
    • I 诊断
      • 1）必要条件
        • a 视神经炎
        • b 急性脊髓炎
      • 2）支持条件
        • a 脊髓MRI异常病灶≧3个锥体节段
        • b 头颅MRI不符合MS诊断标准
        • c 血清NMO-IgG阳性
      • 具备全部必要条件和支持条件中的任意两条即可诊断NMO
    • II 鉴别诊断
      • NMO主要与MS鉴别
  • 【治疗】
    • I 急性发作期治疗
      • 目的：减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症
      • 1）糖皮质激素
        • 首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗
      • 2）静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）
      • 3）血浆置换
      • 4）激素联合其他免疫抑制剂
    • II 缓解期治疗
      • 通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的
      • 1）一线药物：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（MMF）、利妥昔单抗、甲氨蝶呤等
      • 2）二线药物：环磷酰胺、米托蒽醌、那他珠单抗等
    • III 对症治疗
      • 同MS
  • 【预后】
• 第三节 急性播散性脑脊髓炎
• 第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化
• 第五节 脑白质营养不良
• 第六节 脑桥中央髓鞘溶解症