外科 第十七章-颅内压增高和脑疝

颅内压增高和脑疝的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。脑疝是脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征。

外科 第十七章-颅内压增高和脑疝

• 第一节 概述
  • 【概念】
  • 【颅内压的形成与正常值】
    • 1）颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础
    • 2）颅腔容积约1400～1500ml
    • 3）颅内压（ICP）：脑组织、脑脊液和血液使颅内保持一定的压力
      • a 成人颅内压70～200mmH2O
      • b 儿童颅内压50～100mmH2O
    • 4）颅内压测量方法
      • a 腰椎穿刺
      • b 脑室穿刺
      • c 颅内压监护
  • 【颅内压调节与代偿】
    • 1）颅内压增高的调节主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节
    • 2）颅内压增高时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多；颅内压降低时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少
      • 收缩压和呼气时颅内压增高
    • 3）颅内压增高：颅内压持续在200mH2O以上，从而引起的相应的综合征
    • 4）颅内容积超过5%的临界范围，或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%～10%，则会产生颅内压增高
  • 【颅内压增高原因】
    • 1）颅内占位性病变挤占了颅内空间
    • 2）脑组织体积增大
    • 3）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水或交通性脑积水
    • 4）脑血流过度灌注或静脉回流受阻
    • 5）先天性畸形使颅腔的容积变小
  • 【颅内压增高病理生理】
    • I 影响颅内压增高因素
      • 1）年龄
        • a 婴幼儿及小儿的颅缝未闭合，颅压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积
        • b 老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，病程亦较长
      • 2）病变扩张速度
        • a 颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线
        • b 病程初期，病变缓慢增长仅引起颅内压轻微变化，一旦颅内压代偿功能失调，在短期内即出现颅内高压危象或脑疝
      • 3）病变部位
        • a 颅脑中线或颅后窝的占位性病变容易阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水
        • b 静脉窦受累的病变，可引起颅内静脉血液回流障碍或脑脊液吸收障碍
      • 4）伴发脑水肿程度
        • 脑转移性肿瘤、炎症性反应、寄生虫等均可伴有明显的脑水肿
      • 5）全身系统性疾病
        • a 电解质及酸碱平衡失调、尿毒症、毒血症等都可引起继发性脑水肿而致颅内压增高
        • b 高热会加重颅内压增高的程度
    • II 颅内压增高后果
      • 1）脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡
        • a 正常的脑灌注压为9.3～12kPa（70～90mmHg）
        • b 如果颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa（40mmHg）时，脑血管自动调节功能失效，就会造成脑缺血，甚至出现脑死亡
      • 2）脑移位和脑疝
      • 3）脑水肿
        • a 血管源性脑水肿：水分积聚在细胞外间隙
        • b 细胞毒性脑水肿：水分积聚在细胞膜内
      • 4）库欣反应
        • a 颅内压急剧增高时，病人出现心率变慢、呼吸减慢、血压升高（两慢一高）
        • b 多见于急性颅内压增高
      • 5）胃肠功能紊乱及消化道出血
      • 6）神经源性肺水肿
        • a 血压反应性增高，左心室负荷过重，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿
        • b 病人表现为呼吸急促，并有大量泡沫状血性痰液
• 第二节 颅内压增高
  • 【颅内压增高类型】
    • I 根据颅内压增高范围
      • 1）弥漫性颅内压增高
        • a 颅腔内各部分及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差
        • b 脑组织无明显移位
      • 2）局灶性颅内压增高
        • a 病变部位压力首先增高，造成颅内各腔隙间的压力差
        • b 压力差导致脑室、脑干及中线结构移位，更易形成脑疝
    • II 根据病变进展速度
      • 1）急性颅内压增高
        • a 病情发展快，颅内压增高所引起的的症状和体征严重
        • b 可导致脑疝发生
      • 2）亚急性颅内压增高
      • 3）慢性颅内压增高
        • a 可长期无颅内压增高的症状和体征
        • b 可导致脑疝发生
  • 【引起颅内压增高的常见疾病】
    • 1）颅脑损伤
    • 2）颅内肿瘤
    • 3）颅内感染
      • 化脓性脑膜炎或脑脓肿
    • 4）脑血管疾病
    • 5）脑寄生虫病
      • a 产生局部肉芽肿性占位
      • b 炎性粘连影响脑脊液的循环和吸收
    • 6）颅脑先天性疾病
    • 7）良性颅内压增高
    • 8）脑缺氧
      • a 心搏骤停或严重呼吸道梗阻
      • b 癫痫持续状态和肺性脑病
  • 【临床表现】
    • 颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿
    • I 头痛
      • 1）头痛程度随颅内压的增高而进行性加重
      • 2）用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加剧
    • II 呕吐
      • 1）呕吐可呈喷射状
      • 2）可导致水电解质紊乱和体重减轻
    • III 视神经乳头水肿
      • 视神经不属于周围神经，视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围
      • 1）视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张
      • 2）可引起视力减退
    • IV 意识障碍及生命体征变化
      • 1）可出现嗜睡、反应迟钝，严重者发生脑疝，去脑强直
      • 2）血压升高、呼吸减慢、体温升高，脑疝晚期终因呼吸循环衰竭而死亡
    • V 其他症状和体征
      • 1）小儿病人头颅增大、颅缝增宽或分离，前囟饱满隆起
      • 2）头颅叩诊呈破罐音
  • 【诊断】
    • I 病史及查体
    • II 临床表现
      • 1）出现视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高诊断可以确诊
      • 2）小儿反复呕吐及头围迅速增大；成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，应考虑有颅内病变的可能
    • III 辅助检查
      • 1）CT
        • 诊断颅内病变的首选
      • 2）MRI
      • 3）DSA
      • 4）X线平片
      • 5）腰椎穿刺
        • 对颅内压增高的病人有一定危险，可诱发脑疝
      • 6）颅内压监测
  • 【治疗原则】
    • I 一般处理
      • 1）凡有颅内压增高的病人，应留院观察
      • 2）密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化
      • 3）符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗
      • 4）频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎
      • 5）补液应量出为入
      • 6）用轻泻剂来疏通大便
      • 7）对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术
    • II 病因治疗
      • 1）对无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑病变切除术
      • 2）脑积水者，可行脑脊液分流术
      • 3）急性脑疝时，紧急抢救或手术处理
    • III 药物治疗降低颅内压
      • 1）口服药物：氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米
      • 2）注射制剂：20%甘露醇
    • IV 激素
      • 1）地塞米松、氢化可的松、泼尼松龙口服或静脉使用
      • 2）目的：减轻脑水肿
    • V 脑脊液体外引流
      • 目的：缓解颅内压增高
    • VI 巴比妥治疗
      • 目的：降低脑的代谢，减少脑血流，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低
    • VII 过度换气
      • 动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压下降
    • VIII 对症治疗
      • 1）头痛：给予镇痛剂，忌用吗啡或哌替啶等类药物，以防止抑制呼吸中枢
      • 2）抽搐发作：给予抗癫痫药物治疗
      • 3）烦躁：给予镇静剂
• 第三节 脑疝
  • 【解剖学基础】
    • 1）脑疝：脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征
    • 2）结构
      • a 小脑幕
      • b 大脑镰
      • c 枕骨大孔
  • 【病因及分类】
    • I 病因
      • 1）各种颅内血肿
        • 硬膜外血肿最易发生脑疝
      • 2）大面积脑梗死
      • 3）颅内肿瘤
      • 4）颅内脓肿、颅内寄生虫及各种肉芽肿性病变
      • 5）医源性因素
        • 颅内高压病人进行腰椎穿刺
    • II 分类
      • 1）小脑幕切迹疝／颞叶钩回疝
      • 2）枕骨大孔疝／小脑扁桃体疝
      • 3）大脑镰下疝／扣带回疝
  • 【病理学】
    • 脑干缺血、出血、动眼神经麻痹、枕叶缺血、脑积水等
  • 【临床表现】
    • I 小脑幕切迹疝
      • 1）颅内压增高的症状
        • a 剧烈头痛
        • b 与进食无关的频繁呕吐
        • c 可无视神经乳头水肿
      • 2）瞳孔改变
        • a 病侧瞳孔变小，随着病侧动眼神经麻痹，出现病侧瞳孔逐渐散大
        • b 病侧瞳孔直接和间接对光反射均消失
      • 3）运动障碍
        • 病变对侧肢体的肌张力减弱或麻痹，病理征阳性
      • 4）意识改变
        • 嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷
      • 5）生命体征紊乱
        • a 心率、呼吸不规则，血压忽高忽低
        • b 最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏
    • II 枕骨大孔疝
      • 1）严重颅内压增高
      • 2）生命体征紊乱出现早
      • 3）意识障碍、瞳孔改变出现较晚
      • 4）四肢肌张力减低、肌力减退
      • 5）颈项强直、强迫体位
    • III 大脑镰下疝
      • 1）对侧下肢轻瘫
      • 2）排尿障碍
  • 【治疗】
    • 1）快速静脉输注高渗降颅内压药物：脱水、利尿
    • 2）明确诊断，CT、MRI、造影等
    • 3）尽快手术去除病因
    • 4）对症治疗
    • 5）姑息性手术
      • a 侧脑室外引流术
      • b 脑脊液分流术
      • c 减压术