导图社区 查对错误
查对错误的思维导图,本图是因果图,指的是一种发现问题"根本原因"的分析方法,包括人、机、料、法、环等板块。
安全意外事件的思维导图,根据人、料、法、环进行分析,具体如宣教资料不醒目、病房内无VTE相关宣教资料、热水袋温度过高等因素都有可能影响。
烫伤的思维导图,儿科病区床位多,空间相对狭小,患儿活动时易触及危险物品。
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查对错误
人
护士核对医嘱时只看到前半部分正确,未认真核对后半部分
护士复核医嘱后未经双人核对便执行
护士未认真落实患者身份识别制度和程序
护士在胎心监护系统输入信息时未与HIS系统核对
护士对患者的八知道信息掌握不全面
主班护士记账时未核对医嘱项目
护士不会查看镇痛泵流速
护士床旁交接班不全面,未查看镇痛泵使用情况
护士未严格执行查对制度
护士对患者治疗情况知晓不全面、不及时
手术室护士清洗器械打包时未再次核对器械数量
手术室护士未及时核对所用耗材和数量
护士未及时查看辅助检查结果是否报告齐全
操作护士之间对抽血项目未做好交接
医师下医嘱不认真
医师在患者术前未再次查看检验单是否全面
护士已告知医嘱错误,医师未及时停嘱
医师备血医嘱下嘱不及时
环
记账人员未与器械巡回护士共同核对所用耗材数量
未按医嘱处理流程执行,提前处理医嘱
术前交接不全面
班班核对医嘱的内容不全面
主班核对账目依赖上一班核对
小夜班单人值班,工作量相对较大
责任护士对患者宫缩情况评估不足
新系统输液标签上信息与老系统变动较大
法
未严格执行查对制度
操作流程不规范
医嘱核对不严谨
手术患者转交接执行不到位
交接班制度执行不到位
分级护理制度巡视病房观察不全面
护士未按照输液注射查对制度执行护理工作
采血条码未及时打印,未将双人核对信息变给患者采血
料
器械条形码未贴在处置票正面
HIS系统电子医嘱字体小
胎心中央监护与HIS系统不关联
镇痛泵原始速度设置不合理
信息化出现卡顿、死机情况