导图社区 安全意外事件
安全意外事件的思维导图,根据人、料、法、环进行分析,具体如宣教资料不醒目、病房内无VTE相关宣教资料、热水袋温度过高等因素都有可能影响。
查对错误的思维导图,本图是因果图,指的是一种发现问题"根本原因"的分析方法,包括人、机、料、法、环等板块。
烫伤的思维导图,儿科病区床位多,空间相对狭小,患儿活动时易触及危险物品。
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安全意外事件
人
护士
责任护士宣教不到位
护士未按护理级别2小时巡视一次
护士巡视病房未见到患者,未及时查找
责任护士VTE宣教指导不到位
护士巡视病房未在患者输液时查看留置针顺畅情况
护士对患者只宣教踝泵运动内容,未监管落实情况
夜班护士未查看床档的安全性
医生
医生未开具跟VTE相关的辅助检查
患者
患者术后活动及踝泵运动依从性差
患儿正处于活泼好动年龄,步态不稳易发生跌倒
患者处于高凝状态易发生血栓
患儿血管细,高渗药物干扰血管内液的正常代谢和功能,引起静脉炎
患儿皮肤娇嫩,对热耐受性差
患者对静脉血栓知识缺乏
料
宣教资料不醒目
病房内无VTE相关宣教资料
病区环境无软包装,患儿跌倒无缓冲
脂肪乳为高渗药物,持续高浓度输入易外渗
热水袋温度过高
环
特殊患者未重点交接班
患者术后为VTE高发时段
患儿技术对孩子活动能力过于自信,未紧跟身边保护
双人值班对工作完成情况沟通不畅
患者术前未做下肢静脉彩超排查
患儿哭闹,家属心情急躁
法
护士每天巡视病房未主动询问患者感受
未按照分级护理管理制度进行巡视病房
患者术后未及时抗凝治疗
围手术期管理不到位
护士巡视不到位
家属知识缺乏