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外科学总论移植章节，移植是指将一个个体的有活力的细胞、组织或器官用手术或其他方法，植入到自体或另一个体的体内,以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的医学技术
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移植
概述
基本概念
是指将一个个体的有活力的细胞、组织或器官用手术或其他方法，植入到自体或另一个体的体内,以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的医学技术
分类
移植物
细胞移植
组织移植
器官移植
供受体种系和基因关系
自体移植
同种移植
同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应
异体移植
不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应
同基因移植
遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，术后排斥反应风险极低
植入部位
原位移植
即移植物植入到原来的解剖部位，移植前需将受者原来的器官切除，如原位心脏移植、原位肝移植
异位移植
即移植物植入到另一个解剖位置，一般情况下，不必切除受者原来器官，如肾移植、胰腺移植一般是异位移植
旁原位移植
移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器官，如胰腺移植到紧贴受者胰腺的旁原位胰腺移植和并列心脏移植。
供体是否活
尸体供体移植
活体供体移植
移植免疫
概念
受体免疫系统与供体移植物相互作用而产生的特异性免疫应答
移植抗原
主要组织相容性抗原（MHC/HLA）
HLA-Ⅰ类抗原（A/B/C）和 HLA-Ⅱ类抗原（DR、DP、DQ）最为重要
次要组织相容性抗原
血型抗原
移植抗原的识别与免疫应答
临床排斥反应
超急性排斥反应(HAR)
移植物再灌注后数分钟至数小时发生，典型体液免疫反应
主要原因
受体预存有抗供体特异性抗体
ABO血型不符、高度致敏（多次移植）、多次妊娠、反复输血
特点
广泛的急性动脉炎伴血栓形成
急性排斥反应(AR)
早期免疫抑制不足，病人依从性不佳，致敏
发热部位胀痛、移植器官功能减退
慢性排斥反应(CR)
依从性不佳
体内新产生针对供体的抗体
主要病理改变
微血管的慢性损伤
免疫抑制剂不敏感
移植物抗宿主反应(GVHR)
定义
移植物中的特异淋巴细胞识别宿主抗原而诱发针对受体的排斥反应
常见于：造血干细胞移植 小肠移植 肝移植
移植免疫耐受
受体免疫系统在不使用任何免疫抑制的情况下，对移植物不产生排斥反应，且保存对其他抗原的免疫应答反应，从而使移植物长期存活的免疫抑制状态
排斥反应的防治
组织配型
基本的免疫学检查
ABO血型
供受者血型不一定相同，但必须相容(符合输血原则) O型供者→任何血型受者 AB型受者←任何血型供者
淋巴细胞交叉试验
供体的淋巴细胞+受体的血清培养—加入补体再培养半小时，计数被溶解的淋巴细胞百分率，超过10%为阳性。表明受体血清存在抗供体HLA抗体
HLA配型
除肝移植外，其他器官移植均要求严格的HLA配型 HLA相容性影响程度：DR>B>A>DQ
供体特异性抗体检测
受体预处理
ABO跨血型移植或受体携带供体特异性抗体（DSA，Donor Specific Antigen），需对受体进行预处理
1.清除预存抗体：血浆置换或免疫吸附
2.清除产生抗体的B淋巴细胞：利妥昔单抗
3.中和剩余抗体并抑制抗体反弹：大剂量丙种球蛋白（IVIG)
4.骨髓移植中清髓（白消安等药物）或对淋巴组织和淋巴器官进行照射
免疫抑制剂的使用
原则
联合用药，减少单一药物的剂量和毒副作用，并增加协同治疗作用
保证移植物不被排斥
减少药物副作用（神经、肾、肝脏及胃肠道、造血系统）
减少移植后感染发生率（真菌、细菌、病毒）
减少肿瘤的发生率（皮肤癌，淋巴瘤）
促进移植受者和移植器官的长期存活
良好的成本效益
免疫诱导药物
抗淋巴细胞制剂
多克隆抗体
抗淋巴细胞球蛋白(ALG)
抗胸腺细胞球蛋白(ATG)
单克隆抗体
抗CD3单克隆抗体：OKT3
抗白介素2受体(IL-2R)的单抗：舒莱、赛尼哌
抗CD20单抗：美罗华
免疫维持用药
皮质类固醇激素
增殖抑制药物：霉酚酸酯(MMF)
钙调磷酸酶素抑制：环孢素A(CsA)、他克莫司
TOR（Target of Rapamycin）抑制剂：雷帕霉素
移植器官的获取
供体选择
器官捐献
器官选择
禁忌症
HIV感染
恶性肿瘤患者（脑部原发除外）
活动性感染，未能有效控制
免疫学选择
供受者血型不一定相同，但必须相容。(符合输血原则) O型供者→任何血型受者 AB型受者←任何血型供者
器官的切取与保存
热缺血时间
器官从供体血液循环停止到冷灌注开始的时间
一般＜10min
对器官损害最为严重
冷缺血时间
从供体器官冷灌注到移植后血供开放的间隔时间，包括器官保存时间
器官保存原则
低温、合适的渗透压、避免缺血再灌注损伤
常用保存液
仿细胞内液
多用于肝脏、肾脏及胰腺保存 UW, Euro_collins
仿细胞外液
Harmann液
多用于器官切除冷灌注
非细胞内和非细胞外液
HTK
保存方法
低温保存，尽量缩短热缺血时间
对冷缺血的耐受： 肾脏>肝脏和胰腺>心脏
适应症
肝移植：各种终末期肝病（肝硬化）
肾脏移植：各种终末期肾病（慢性肾炎）
心或肺移植：各种终末期心衰、肺病，顽固性心律失常
胰腺和胰岛移植：不稳定糖尿病胰岛素治疗困难，尤其合并尿毒症
小肠移植：短肠综合征、各种终末期肠功能疾病
联合器官移植：同时合并2个以上器官终末期疾病
肾脏移植
肾静脉与髂外静脉端侧吻合
肾动脉与髂内动脉端端吻合/与髂外动脉端侧吻合
输尿管与膀胱隧道埋入式吻合
开展最早、数量最多
肝脏移植
肝癌肝移植标准
米兰标准
手术方法
全肝移植
背驮式肝移植
经典肝移植
部分肝移植
减体积肝移植
劈离式肝移植
活体部分
肝移植
肝移植适应证
(1) 肝实质性疾病
(2) 胆汁淤积性疾病
(3) 先天性代谢障碍性疾病
(4) 肝脏肿瘤
绝对禁忌证
（1） 难以根治的肝外恶性肿瘤
（2） 难以控制的全身性感染
（3） 难以戒除的酗酒或吸毒
（4） 心、肺、脑等重要脏器有严重器质性病变
（5） 难以控制的精神疾病
（6） 获得性人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等
相对禁忌证
（1） 门静脉血栓形成或明显解剖学异常
（2） 合并糖尿病等影响预后的疾病
（3） 胆道感染
（4） 上腹部复杂手术史
（5） 既往有精神疾病史
（6） 年龄＞65岁等
胰腺移植
适应症：1型糖尿病和部分2型糖尿病
要点
胰腺外分泌的引流方式：肠肠吻合已经成为主流
内分泌引流
同期胰肾联合移植(SPK)
当前最有效的治疗糖尿病的手段
胰肾联合移植一般选择尿毒症合并糖尿病的患者
对于血清肌酐达200~500 μmol/L的透析前期病人，尤其是出现以下情况时：
① 严重视网膜增殖病变，或激光治疗无效；
② 胰岛素治疗难以控制血糖；
③ 需要超常规剂量胰岛素才能控制血糖；
④ 严重神经性疼痛
肾移植后胰腺移植
单纯胰腺移植
小肠移植
适应证
儿童
腹裂( 22%) 、肠扭转( 16%) 、坏死性肠炎( 14%) 、小肠动力障碍( 18%) 、小肠吸收不良( 8%) 和再次小肠移植( 8%)
成人
肠系膜血管缺血( 24%) 、低度恶性肿瘤( 13%) 、克罗恩病( 11%) 、小肠动力障碍( 11%) 、肠扭转( 8%) 、创伤( 7%)和再次小肠移植( 7%)
指征
无法耐受肠外营养：(1)即将发生的或已经发生的肝损害；(2)≥2个部位的中心静脉血栓；(3)每年2次或2次以上全身脓毒症需要住院治疗；(4)家庭肠外营养(HPN)后仍经常出现脱水
死亡风险高的疾病：(1)腹腔内侵袭性硬纤维瘤；(2)先天性黏膜疾病；(3)超短肠综合征(胃切除术、十二指肠切除术后，成人剩余小肠<20 cm)。
病死率较高的肠衰竭，不耐受HPN：(1)频繁住院，依赖麻醉剂，无法回归社会；(2)不愿接受长期HPN
其他：(1)完全的门静脉一肠系膜静脉血栓；(2)冰冻腹腔
心脏移植
肺移植
