新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征的思维导图，RDS是因为肺表面活性物质（PS）缺乏所致，为出生后数小时出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征。

新生儿呼吸窘迫综合征

• 生理
  • PS
    • RDS是因为肺表面活性物质（PS）缺乏所致，为出生后数小时出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征。
    • 病理上：出现肺透明膜的改变，又称肺透明膜病（HMD），肺病理特征为外观暗红，肺泡壁至终末支气管壁上 附有嗜伊红透明膜和肺不张。
    • 多见于早产儿和刨宫产儿
• 病因
  • 根本原因:PS缺乏
    • 早产儿 PS分泌量少
    • 糖尿病母亲婴儿 高浓度胰岛素拮抗糖皮质激素
    • 刨宫产 分娩未发动时刨宫产，缺少宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素应激反应弱。
    • 诱发因素: 围生期窒息，低体温，胎盘早剥，母亲低血压胎儿血流量减少，PS中 SP-A，SP-B基因变异或缺陷，均可诱发NRDS
• 发病机制
  • PS的缺乏使肺泡壁表面张力增高，肺顺应性降低。呼气时功能残气量降低，肺泡易于萎缩，肺不张，换气功能 受损，缺氧和CO2潴留毛细血管通透性升高，液体渗出，肺水肿，纤维蛋白于肺泡表面形成透明膜，加重缺氧和 酸中毒，造成恶性循环。
  • • 正常肺循环开放，卵圆孔动脉导管关闭，故两者存在障碍，导致 右向左分流，仍是胎儿血液循环，在母体内有母体供氧弥补，在 体外就造成缺氧。
    • 治疗肺不张是本病的关键。
• 临床表现
  • 出生时可无窒息表现，在生后6h内出现呼吸窘迫
  • 呼吸窘迫:进行性加重，呼吸急促(＞60次/分)，鼻翼煽动，呼气性呻吟，青紫，吸气三凹征
  • 肺部体征:呼吸音降低，叩诊实音，肺泡有渗出时可闻细湿罗音。
  • 循环功能不全:心音不全，休克，低血压，动脉导管开放
  • 病程:生后6h内出现，2-3天病情加重，72h后明显好转
• 辅助检查
  • 血气分析: PaO2降低，PaCO2升高，pH降低
  • X线检查
    • 毛玻璃样改变: 普遍透明度降低，内有散在的细小颗粒和网状阴影
    • 支气管充气症: 清晰充气树枝状支气管影(黑色影)
    • 白肺: 两肺野均成白色，肺肝界及肺心界均消失
  • 胃液振荡实验: 胃液1ml加95％酒精1ml，振荡15s后静止15min，如果沿管壁有多层泡沫为阳性，阳性 者可排除本病。
• 鉴别诊断
  • 湿肺: 足月儿刨宫产多见，自限性疾病，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。
  • β溶血性链球菌感染:
    • X线难以鉴别，血象、炎症指标有助于诊断，抗生素治疗有效
    • 产前感染发生的B族链球菌(GBS)肺炎或败血症，该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现
  • 隔疝:
    • 阵发性呼吸急促，青紫
    • 腹部凹陷，胸部呼吸音弱，可闻及肠鸣音，X线可见充气肠曲，胃泡影，肺不张，纵隔移向对侧
• 护理诊断
  • 1.自主呼吸受损 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关
  • 2.气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关
  • 3.营养失调: 低于机体需要量 与摄入量不足有关
  • 4.有感染的危险 与抵抗力降低有关
  • 5.焦虑(家长) 与母婴分离有关
• 治疗
  • 纠正缺氧
    • 目的: 使PaO2维持在50～70mmHg(6.7～9.3kPa)，SaO2维持在85％～95％
    • 头罩用氧(氧流量不少于5L/min)； 鼻导管给氧(氧流量一般较小:0.5～1.5L/min)； 气管插管用氧
    • 机械通气: 对严重RDS或无创呼吸支持效果不理想者，应采用机械通气 如: 使用无创呼吸支持后出现反复呼吸暂停，PaCO2升高，PaO2下降，应改用机械通气
    • 无创通气
      • 持续气道正压通气CPAP:
        • 存在RDS风险:均应早期应用
        • 已确诊者:CPAP＋PS治疗最佳选择
        • 常用方法:鼻塞，鼻罩，面罩，鼻咽管
      • 经鼻间隙正压通气(IPPV)
      • 无创高频通气HFV
      • 作用:无创通气能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎缩，并有助于萎陷的肺泡重新张开
  • 肺表面活性物质(PS)药物治疗
    • 给药时机:提倡早期PS治疗
    • 给药方法:经气管插管注入肺内，仰卧位给药
    • 给药次数:对轻症病例一般给一次即可，对重症病例需要多次给药，现主张按需给药
  • 维持酸碱平衡
    • 呼吸性酸中毒: 改善通气为主
    • 代谢性酸中毒: 5％碳酸氢钠所需量(ml)＝BE × 体重(kg) ×0.5 先给半量，稀释2～3倍，静脉滴注
  • 支持治疗
    • 液体补给: 不宜过多，防止动脉导管开放
    • 并发动脉导管未闭(PDA)
      • 布洛芬:首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔时间24小时，口服或静脉滴注，日龄小于7天者疗效较好
      • 吲哚美辛
      • 地高辛
      • 呋塞米
    • 并发持续肺动脉高压: 吸入一氧化氮(NO)
• 预防