肝功能不全知识点总结

医学生必备干货！参考高教版肖献忠老师的课本制成的肝功能不全知识点思维导图。患者可出现“三黄”症状，即脸黄、尿黄、巩膜黄，还有食欲不振、恶心、厌油腻、腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状，以及牙龈出血、鼻出血、肝掌、蜘蛛痣等。肝功能不全的治疗应针对不同的表现采用不同的治疗方法，比如保肝、降黄、抗病毒、降脂等。

肝功能不全hepatic insufficiency（功能障碍）

• 概念
  • 各种致肝损害因素作用于肝后，一方面可引起肝组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致上述各种功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征
  • 晚期阶段：肝衰竭（临床表现：肝肾综合征和肝性脑病）
• 病因
  • 感染
    • 肝炎病毒
      • • T淋巴细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要原因。
    • 真菌、细菌、阿米巴、血吸虫等
  • 药物
    • 肝细胞毒损害
      • 肝细胞坏死
        • 异烟肼、氟烷和对乙酰氨基酚
      • 肝细胞脂肪变性
        • 甲氨蝶呤和四环素
    • 肝内胆汁淤积
      • 肝细胞- 细胆管型
      • 毛细胆管型胆汁淤积
        • 氯丙嗪
    • 混合型肝损害
  • 酒精
    • 乙醇及其衍生物的毒性作用
  • 营养因素
    • 长期营养缺乏
    • 随食物摄入的毒物
  • 遗传代谢障碍
    • 金属元素代谢病
      • e.g.铜代谢障碍：Wilson病
    • 含铁血黄素沉着症
    • 糖代谢病、脂质代谢病、氨基酸代谢病、肝卟啉代谢病、胆红素代谢病及血浆循环蛋白酶代谢病等
  • 免疫功能障碍
• 机体的功能、代谢障碍
  • 物质代谢障碍
    • 糖代谢
      • 空腹时易发生低血糖
        • 糖原合成、储备减少
      • 糖耐量降低
        • 肝细胞糖利用障碍
        • 激素（胰高、生长H v.s. insulin）灭活减少
    • 蛋白质代谢
      • 腹水形成
        • 血浆白蛋白浓度的下降
      • 贫血
        • 缺少造血原料
      • 出血倾向
        • 凝血因子合成减少
      • 防御功能下降
        • 合成CRP减少
    • 脂质代谢
      • 现脂肪泻、厌油腻食物（脂质消化、吸收障碍）
        • 胆汁分泌减少
      • 脂肪肝
        • 脂质排出障碍
          • 磷脂及脂蛋白（VLDL,HDL）的合成减少
          • 血浆胆固醇酯/ 胆固醇的比值减少（酯化异常）
          • 血浆总胆固醇升高
    • 能量代谢障碍
    • 维生素代谢
      • VitA
        • 夜盲症
          • 胡萝卜素转化为维生素A
      • VitD
        • 骨质疏松
          • 维生素D3 在C25 位上的羟化
      • VitK
        • 出血倾向
  • 胆汁摄取、合成、分泌与排泄障碍
    • 高胆红素血症（hyperbilirubinemia）
      • 临表：黄疸---对胆红素排泄障碍尤为严重，血中以酯性胆红素增多为主，患者常伴有皮肤、黏膜及内脏器官等黄染的临床表现
    • 肝内胆汁淤积（intrahepatic cholestasis）
      • 脂肪和脂溶性维生素吸收不良
      • 内毒素血症
        • 促进肠源性内毒素的吸收
  • 激素灭活障碍
    • 高胰岛素血症
    • 雌激素灭活不足
      • 原因：来源（部分由雄激素代谢产生）、去路
      • 临表
        • 男性
        • 女性
    • 钠水潴留、腹水
      • 醛固酮、血管升压素灭活不足
  • 凝血功能障碍
    • 临表
      • 自发性出血、DIC
    • 原因
      • 凝血与抗凝血、溶血平衡紊乱
        • 凝血因子合成减少
        • 抗凝血因子减少
        • 纤溶亢进
          • 原因
            • α2- 抗纤溶酶生成减少
            • 清除纤溶酶原激活物的功能减退
        • 血小板数量及功能异常
          • 数量异常
            • 骨髓抑制，脾功能亢进，发生DIC 使其消耗过多
          • 功能异常
            • 释放障碍、聚集性缺陷和收缩不良
  • 生物转化功能障碍
    • 激素
    • 神经递质
    • 药物、毒物
  • 免疫功能障碍
    • 库普弗细胞功能障碍及补体（complement，C）水平下降
      • 肠道细菌移位、内毒素血症及感染等
  • 水、电解质及酸碱平衡紊乱
    • 肝性水肿（hepatic edema）
      • 临表：腹水→尿量减少、下肢浮肿
      • 机制
        • 门脉高压、淋巴回流受阻
        • 血浆渗透压↓
        • 醛固酮和血管升压素灭活减少，引起钠水潴留
        • 肝肾综合征加重钠水潴留
    • 低钠血症
      • 机制
        • 长期限盐饮食，钠摄入不足
        • 长期使用利尿药或大量放腹水导致钠丢失过多
        • 血管升压素活性增加使肾小管及集合小管对水重吸收增多
      • 症状
        • 脑细胞肿胀，引起神经中枢问题
    • 低钾血症
      • 机制
        • 摄入不足
        • 细胞外钾向细胞内转移
          • 如碱中毒
        • 丢失过多
          • 肾外与肾内途径
      • 症状
        • 代谢性碱中毒
          • 钾离子由细胞内移出,与钠、氢离子交换增加
        • 肝性脑病
    • 碱中毒
      • 呼吸性碱中毒
        • 低氧血症、贫血及高氨血症，导致的过度换气
      • 代谢性碱中毒
        • 机制
          • 尿素合成障碍
          • 血氨升高
          • 利尿药应用不当
          • 低钾血症
  • 器官功能障碍
    • 肝性脑病⭐
      • 概念
        • 由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现肝性昏迷的神经精神综合征
      • 分类与分期（见图）
        • 分类
          • Acute
          • Bypass
          • Cirrhosis
        • 分期
          • 前驱期
          • 昏迷前期
          • 昏睡期
          • 昏迷期
      • 机制
        • 氨中毒学说
          • 血氨增高的原因
            • 生成增多
              • 肠道产NH3 增多
                • 细菌繁殖旺盛，肠菌分泌的氨基酸氧化酶和脲酶增多，作用于肠道积存的蛋白质及尿素，使NH3 产生
                  • 门静脉高压，使肠黏膜淤血、水肿
                  • 胆汁分泌减少，食物的消化、吸收和排空均发生障碍
                  • 肾功能减退，血液中的尿素等非蛋白氮含量高于正常，因而弥散至肠腔内的尿素大大增加
              • 肌肉产NH3增多
                • 如出现肌肉活动增强的症状，肌肉中的腺苷酸分解代谢增强。
            • 清除不足
              • 肝
                • 肝内鸟氨酸循环合成尿素是机体清除NH3 的主要代谢途径
                  • ATP 不足
                  • 酶活性低
                  • NH3直接经门体分流
              • 肾脏中尿液pH
                • 呼吸性碱中毒，使肾小管上皮向管腔分泌的H+减少，因此，随尿排出的NH4+ 量明显降低，而肾小管上皮NH3 弥散入血增多
              • 肠道pH
                • 当肠道中的pH较低时，NH3 与 H+ 结合成不易被吸收的NH4+ 随粪便排出体外
          • 氨对脑的毒性作用
            • 干扰脑细胞的葡萄糖生物氧化过程
            • 脑内神经递质的改变：谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性神经递质减少，而谷氨酰胺、γ- 氨基丁酸等抑制性神经递质增多
            • 对神经细胞膜有抑制作用
              • 干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP 酶
              • 与K+ 有竞争作用，以致影响Na+、K+ 在神经细胞膜上的正常分布
        • 假性神经递质学说
          • 假性神经递质的形成
            • 芳香族氨基酸如苯丙氨酸及酪氨酸→（肠道）苯乙胺和酪胺→（肝）单胺氧化酶分解减少或因门体分流无法被有效清除→（脑）苯乙醇胺+羟苯乙醇胺
          • 对脑的毒性
            • 竞争性地取代NE、多巴胺（正常神经递质）而被神经元摄取、储存、释放，但其释放后的生理作用较正常神经递质弱得多
          • 左旋多巴：透过血脑屏障进入脑内，经脱羧酶作用生成多巴胺，取代假性神经递质，使神经系统功能恢复正常。
        • 氨基酸失衡学说
          • 氨基酸失衡原因
            • 肝功能障碍+门体分流→胰高血糖素升高更为显著，机体（肌肉和肝）分解代谢增强，大量芳香族氨基酸释放入血 ，含量升高 +胰岛素可增加支链氨基酸的摄取和利用（肌肉和脂肪组织），血浆中支链氨基酸含量下降
          • 对脑的毒性作用
            • 当血浆中BCAA/AAA 比值下降时，则AAA （苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）竞争进入脑组织增多。苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经脱羧酶和β- 羟化酶的作用，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺
        • γ- 氨基丁酸学说
          • GABA增高的原因
            • Glu→GABA（肠道）→肝内清除↓→血浆含量↑
          • GABA受体增高的原因
          • GABA对脑的毒性作用
            • GABA 受体是由超分子复合物组成，包括GABA 受体、苯二氮（benzodiazepine，BZ）受体、巴比妥类受体和Cl- 转运通道。 多种受体协同性作用 ，抑制神经元活动
          • 中枢BZ受体拮抗药氟马西尼
      • 诱因
        • 消化道出血
        • 高蛋白饮食
        • 感染
        • 肾功能障碍
        • BZ及巴比妥类镇静药
        • 碱中毒
    • 肝肾综合征⭐
      • 概念
        • 继发于严重肝功能障碍的肾衰竭
        • 临表：少尿、无尿、氮质血症
      • 分类
        • 功能性（可逆）
        • 器质性（不可逆）
          • 肾小管坏死
            • 内毒素血症
      • 机制
        • 门静脉高压、腹水形成、消化道出血、感染及血管活性物质的变化
          • 有效循环血量减少
          • 血管活性物质的作用
      • 防治
        • 扩血管药物
        • 抑制肾素分泌
        • 八肽加压素
        • 预防内毒素血症
        • 对症治疗，如透析
    • 肝硬化性心肌病
      • 临表
        • 心率加快、心输出量增加、外周血管阻力下降、动脉血压降低、心肌收缩/舒张功能降低、对刺激的反应性减弱
      • 机制
        • 心肌细胞凋亡
        • 炎症因子和内毒素
        • 心肌细胞β受体功能受损
        • NO\CO等
      • 病理改变
        • 肝硬化时存在高动力循环,其心输出量的基础水平是增高的,但在应激时却存在着心肌收缩功能异常。
      • 检查
        • B型利钠肽和N端利钠肽前体
          • B型利钠肽、N端利钠肽前体、肌钙蛋白Ⅰ升高
        • 心电图检查
          • QTc间期延长
        • 超声
        • MRI⭐（金标准）
    • 肝肺综合征
      • 概念
        • 慢性肝病和 (或) 门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张、气体交换障碍、动脉血氧合作用异常, 导致低氧血症及一系列的病理生理变化和临床表现, 是终末期肝脏病的严重肺部并发症
      • 机制
        • 血管扩张
        • 血管增生
        • 血管内巨噬细胞增多
      • 诊断
        • 肝硬化合并门静脉高压
        • 胸超声心动图造影阳性
        • 动脉血气结果异常
          • 动脉血氧分压 (PaO2) ≥80 mmHg为轻度;60~79mmHg为中度;50~59mmHg为重度;<50mmHg则为极重度。
      • 治疗
        • 治疗原发病
        • 氧疗
        • 肝移植
• 治疗
  • 治标
  • 治本
  • 肝移植
• 分类
  • 急性肝功能不全
    • 急性暴发型
    • 亚急性重型
    • 慢性重型
  • 慢性肝功能不全
    • 代偿期
    • 失代偿期
      • 有诱因或肝负荷增加的失代偿（可逆）
      • 无诱因的肝功能失代偿（不可逆）
        • 各种慢性肝损伤的终末阶段
• 肝纤维化（结构损伤）
  • 概念
    • 各种病因引起反复或持续的肝细胞发生炎症及坏死等变化，进而刺激肝中胶原蛋白等ECM的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织异常沉积的病理过程。
    • 晚期阶段
      • 肝硬化
  • 发生机制
    • ECM过度增多和异常沉积
      • 肝星状细胞在PDGF⭐,TNF,TGF-β等作用下分化成肌成纤维细胞（myofibroblasts，MFB）
        • 合成大量的细胞外基质（Ⅰ型和Ⅲ型胶原等），并在肝内沉积
    • ECM降解减少
      • 抑制金属蛋白酶的表达，刺激金属蛋白酶抑制因子的表达，使细胞外基质降解减少
        • e.g disse腔被ECM形成的“基膜"阻塞
          • 肝细胞变性坏死导致肝功能受损
          • 肝小叶改建导致门脉高压
  • 防治
    • 病因治疗
    • 抗纤维化治疗
• 肠源性内毒素血症
  • 子主题 1
  • 子主题 2
  • 子主题 3
  • 子主题 4