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外科病人的代谢及营养治疗
1.正常的物质与能量代谢过程与意义 2.异常代谢的变化 3.营养代谢的评估 4.肠内、肠外营养的选择、配制及并发症的防治
编辑于2023-08-30 17:48:06
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外科病人的代谢及营养治疗
②
营养支持
肠外营养PN
指通过胃肠道以外途径(即静脉途径)提供营养的方式
适应症
一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者
通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养
1.胃肠梗阻:如贲门癌.幽门梗阻.高位肠梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍:短肠综合征.小肠疾病.严重腹泻.顽固性呕吐 3.大剂量化疗.放疗或接受骨髓移植的病人 4.重症胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍 6.高分解代谢状态 7.大手术.创伤的围手术期 8.中等程度应激状态 9.肠外瘘 10.炎性粘连性肠梗阻 11.严重营养不良的肿瘤病人
禁忌症
不可治愈.无存活希望.临终或不可逆昏迷病人
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
胃肠道功能正常或能肠内营养者
短期肠外营养预计时间小于5天者
需急诊手术,不因应用TPN耽误时间
肠外营养并发症的危险性大于益处者
营养液
普通营养液
碳水化合物/葡萄糖制剂
优点
主要能源物质供给量
供能50%
节省蛋白质,来源丰富,价格低廉，监测方便(血糖.尿糖)
摄入量
3-3.5g/kg·d
缺点
1.渗透压高 2.刺激血管壁 3.输入过快致高血糖 4.多余糖转化为脂肪沉积在器官(脂肪肝)
复方氨基酸
优点
肠外营养的唯一氮源,机体合成蛋白质的底物
摄入量
1.2-1.5g/kg·d
类型
平衡型 (普通病人)
包括必需氨基酸 (8种EAA8-12种NEAA)
必需氨基酸：非必需氨基酸=1：2
支链氨基酸特殊作用
骨骼肌的能量来源
丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物
是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质
抑制氨基酸从肌肉的流动
肝外代谢的氨基酸,应用于肝功能障碍患者,有助于 减轻肝脏代谢负担,调整血浆氨基酸谱,防治肝性脑病
特殊型
肝
六合氨基酸
肾
肾必安
高代谢
力肽
脂肪乳剂
优点
另一种主要能源物质
供能30-50%
理化稳定,能量密度大,可经周围静脉输入,应激时氧化率不变,安全无毒
剂量
0.7~1.3g甘油三酯/(kg·d)
输注速度
1.2~1.7mg/(kg·min)
类别
长链甘油三酯(LCT)
含人体必需脂肪酸(三种)
中链甘油三酯(MCT)
代谢快,大量有致毒性
注
存在高脂血症(血甘油三酯>4.6mmol/L)病人,脂肪乳剂摄入量应减少或停用
单独输入脂肪乳时，不能输太快，血中脂肪乳化太多的话，会导致携氧能力下降，会导致难受、憋气
矿物质
包括
电解质
钠.氯.钾
微量元素
钙.铁.镁.磷.硫.碘.铬.钼.铜.锰.氟.钴.锌.硒
1.参与酸碱平衡,及渗透压作用. 2.参与化合物经细胞壁的转运. 3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿
常用制剂
10%氯化钠10%氯化钾
10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁
磷制剂有机磷和无机磷
维生素
水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂
危重病人营养液
营养液要求
热量
25-30Kcal/kg.d (葡萄糖供能为主)
适量补充
胰岛素 (帮助葡萄糖的代谢)
脂肪 (提供能量，碳原子及脂肪酸)
葡萄糖：脂肪在60:40~50:50间
氨基酸量
为1.2-2.0g
氮量
0.16-0.26g/kg.d
N/C =1:100-150
氮量g/热量kcal=1：150-200
含有适量的电解质、维生素和微量元素
全营养液混合方法TNA
将电解质.微量元素.水溶性维生素.胰岛素等加入氨基酸中
将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中
脂溶性维生素加入脂肪乳剂中
将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中
最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀
注意
液中葡萄糖的浓度应＜25%
钠.钾离子的总量应＜150mmol/L,钙与镁离子应＜4mmol/L
TNA液的pH值应＞5.0
应含有足量的氨基酸
不加入其他药物
保存在4℃～25℃,并要求在24～48h内输注
严格无菌操作(无菌台.层流治疗室)
特殊营养液
糖尿病
限制葡萄糖用量,增加脂肪乳剂
糖尿病患者难以利用糖类
充分补充胰岛素
肝功能不全
用量减少为标准的1/2
营养支持时应增加支链氨基酸的供给,并降低芳香族氨基酸的比例
避免肝性脑病
非蛋白质热卡以糖脂双能源供给,其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂
严重创伤或危重病人
谷氨酰胺二肽
由于强烈的应激反应以及疾病本身的因素，使得机体呈负氮平衡，容易发生谷氨酰胺缺乏，但在体外谷氨酰胺水溶性差，容易变形，而谷氨酰胺二肽水溶性好，稳定，进入体后可很快分解为谷氨酰胺以补充谷氨酰胺的缺乏
肾功能不全
慎用氨基酸
严格限制入水量
低蛋白血症
补蛋白
严重感染病人
避免应用富含精氨酸的免疫营养剂
症急性胰腺炎病人
增加谷氨酰胺补充
肠外营养途径
经外周静脉
途径
浅表静脉,大多数是上肢末梢静脉
适应证
①短期肠外营养(<2周).营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者； ②中心静脉置管禁忌或不可行者； ③导管感染或有脓毒症者
优点
简便,安全,流量小
可避免中心静脉置管相关并发症(机械.感染),且容易早期发现静脉炎的发生
缺点
输液渗透压不能过高, 需反复穿刺,易发生静脉炎
浅静脉,管径细长,阻力大,易堵塞
不宜长期使用
经中心静脉
途径
经中心静脉
颈内静脉途径
锁骨下静脉途径
经外周静脉(头静脉.贵要静脉)插入至中心静脉导管PICC途径
适应症
1.肠外营养超过2周. 2.需输注高浓度大剂量营养液(渗透压高于1200mOsm／LH2O)
优缺点
经颈内静脉置管
转颈活动和贴敷料稍受限
局部血肿.动脉损伤及置管感染并发症稍多
经锁骨下静脉置管
易于活动和护理
主要并发症是气胸
经外周静脉
贵要静脉较头静脉宽.易置入,可避免气胸等严重并发症
但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度
可减少反复静脉穿刺的痛苦
注
颈外静脉及股静脉不宜采用
前者的置管错位率高,后者的感染性并发症高
并发症
静脉导管相关
非感染性
大多数发生在中心 静脉导管放置过程
空气栓塞(最严重)、气胸、血管神经损伤
少数是长期应用、导管护理不当或拔管 操作所致
导管脱出、导管折断、导管堵塞
感染性
中心静脉导管相关感染
病因
多为导管性脓毒血症,与置管技术.导管使用和护理有关
表现
突发寒战高热,重者可导致感染性休克
处置
输液袋内液体.导管等细菌培养及血培养,拔处导管,应用抗生素
预防
严格遵守无菌技术,不应用于输注血制品.抽血及测压,应用全营养混合液的全封闭输液系统,置管后的定期导管护理
代谢性并发症
补充不足
血清电解质紊乱
低钾.低磷常见
微量元素缺乏
锌缺乏多见
口周及肢体皮疹, 皮肤皱痕及神经炎
必需脂肪酸缺乏EFAD
皮肤干燥.鳞状脱屑.脱发及伤口愈合缓慢等
糖代谢紊乱
低血糖
病因
外源性胰岛素用量过大
突然停止输注高浓度的葡萄糖所致
高血糖
病因
输注速度太快
机体糖利用率下降(糖尿病.严重创伤.感染)
常发生高渗性非酮性昏迷
治疗预防
增加胰岛素,检测血糖,补钾
肝功能损害
机制
葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性
表现
血胆红素升高,转氨酶升高
预防
应用双能源,减少葡萄糖,增加脂肪乳剂
器官功能损害
肝脏
肝功能损害
过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积
过量的脂肪乳,脂乳供能>50%,可引起外源性脂肪酸在肝内堆积
肝细胞脂肪变(葡萄糖超负荷)
长期禁食,胆囊收缩素(CCK)分泌下降
小胆管胆汁淤积，损伤周围肝细胞
长期不吃饭，屏障功能减退
细菌入肝形成肝损伤
预防
减少非蛋白的热量
抗生素
促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动
循环输入法
肝前输注途径的探索
预防性胆囊切除术
胆囊内胆泥和结石形成
肠源性感染
长期禁食,导致肠上皮绒毛萎缩.变稀,皱褶变平,肠壁变薄,肠道屏障受损,肠道免疫障碍，细菌入肝引起
代谢性骨病
骨钙丢失和骨质疏松
碱性磷酸酶升高
高钙血症尿钙排出增加
四肢关节疼痛甚至骨折
肠内营养EN
经胃肠道用口服或管饲的方法, 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素
适应症
1.胃肠道功能允许(病人的胃肠道能吸收所提供的各种营养素,胃肠道能耐受肠内营养制剂) 2.病人因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食, 或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时,EN为首选
优点
食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩,保护肠屏障功能
食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞,有利于其代谢和增生
营养制剂
非要素型制剂
以整蛋白或蛋白质游离物为氮源
等渗,口感好
适用于胃肠道功能较好
要素型制剂
蛋白水解产物(氨基酸或多肽类).葡萄糖.脂肪.矿物质和维生素的混合物
不需消化,直接吸收残渣少
适用于部分胃肠道功能受损 (胰腺炎.短肠综合征)
组件型制剂
以某种营养素为主(主要有蛋白质.脂肪.糖类.维生素.矿物质组件)的肠内营养制剂进行强化补充
疾病专用型制剂
根据不同疾病特征(糖尿病.肝病.肺病.肾病.创伤.婴幼儿)设计的针对特殊病人的专用制剂
途径
口服
适用于
消化道功能正常或具有部分消化道功能的患者普通饮食无法满足热量需求
管饲
适用于
口服营养补充无法达到热量及蛋白质目标量,或无法经口进食的病人
方式
鼻饲管(短期)
胃管
十二指肠/空肠管
经皮导管(长期)
胃造口喂养
胃造口十二指肠/空肠喂养
空肠造口喂养
输注频率
口服
口服每次1份(200~300ml),一日6~10次
管饲
一次投给,每次200ml左右,一日6~8次
间歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次
连续经泵滴注,连续滴注可持续12~24小时
注
输注时应循序渐进,开始时采用低浓度、低剂量、低速度, 随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量
一般第1天用1/4总需要量,营养液浓度可稀释一倍，如能耐受第2天可增加至1/2总需要量，第3.4天增加至全量
输注时速度一般为25 ~50ml/h,以后每12～24小时增加25ml/h,最大速率为125 ~ 150mL/h
输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右,过凉易引起胃肠道并发症
并发症的防治
机械性并发症
主要有鼻.咽及食管损伤,喂养管堵塞,喂养管拔出困难,造口并发症等
胃肠道并发症
恶心,呕吐.腹泻.腹胀.肠痉挛等
缓慢输入
输入渗透压较高液体可应用减慢肠蠕动药物
代谢性并发症
低钠血症,高血糖常见
感染性并发症
吸入性肺炎(最严重)
常见于幼儿.老年病人及意识障碍病人
防止胃内容物潴留及反流
采用半卧位
改用鼻空肠导管输入
①
代谢及评估
正常代谢
物质代谢
碳水化合物
功能
供能
提供约55~65%维持成人机体正常功能所需的能量
大脑神经细胞、肾上腺、血细胞等则完全依赖葡萄糖氧化供能
是细胞结构的重要成分
代谢
食物中碳水化合物经消化道消化.吸收后 以葡萄糖(主要)、糖原、含糖复合物形式存在
影响
与血糖有关
来源
1.食物中碳水化合物的消化吸收 2.肝糖原分解，3.肝糖异生
去向
1.周围组织及肝脏摄取利用 2.糖原合成 3.转化为非糖物质或其他含糖物质
正常情况下保持相对恒定，维持在4.5~5.5mmol/L水平
是糖.脂肪.氨基酸代谢协调的结果, 也是肝脏.肌肉.脂肪组织等器官组织代谢协调的结果
蛋白质
功能
参与构成各种细胞组织,维持细胞组织生长.更新和修复,参与多种重要生理功能及氧化供能
代谢
食物中蛋白质是人体蛋白质的主要来源,在蛋白酶及肽酶的作用下水解成为寡肽及氨基酸而被吸收
影响
蛋白质合成和降解的相互协调对维持机体组织.细胞功能.调节生长及控制体内各种酶的生物活性十分重要
脂肪
功能
提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等
甘油三酯是机体储存能量的形式
代谢
来源
膳食中脂类
脂类不溶于水,在消化道中经胆汁酸盐.胰脂酶.磷脂酶A,胆固醇脂酶等作用下消化形成甘油、脂肪酸、胆固醇、溶血磷脂等,乳化成更小的微团后被消化酶消化
去路
短链和中链脂肪酸构成的甘油三酯
经胆汁酸盐乳化后即可被吸收。在肠黏膜细胞内脂肪酶的作用下,水解成脂肪酸及甘油,通过门静脉进入血液循环
长链脂肪酸构成的甘油三酯
与磷脂.胆固醇及载脂蛋白结合形成乳糜微粒,通过淋巴进入血液循环
能量代谢
定义
生物体内碳水化合物.蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放.转移和利用过程
1克碳水化合物
4Kcal(55～65%)
1克脂肪
9Kcal
1克蛋白质
4Kcal
能量消耗
组成
基础能量/静息能量消耗60-70%
维持生理功能与内环境稳定
食物的生热效应.兼性生热效应和活动的生热效应
肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动
测定(间接测热法)
原理
机体在消耗一定量蛋白质.脂肪及碳水化合物时会产生一定量热量,同时相应地消耗一定量氧并产生一定量二氧化碳
Weir公式
VO2为氧耗量(L/min)，VCO2为二氧化碳产生量(L/min)
还可计算呼吸商RQ=VCO2/VO2 →了解各种营养物质氧化代谢情况
Harris-Benedict公式
健康机体基础能量消耗估算公式
实际与估算存在误差
如择期手术约增加10%左右, 严重创伤.多发性骨折.感染时可增加20%-30% 大面积烧伤时能量消耗增加最明显,最大可增高100%左右
能量需要量
非肥胖病人
25~30kcal/(kg·d)
肥胖病人(BMI>30kg/m²)
正常目标量的70%~80%
异常代谢
饥饿时机体代谢变化
短期饥饿
供能
先消耗肝脏及肌肉中的糖原储备，再依赖糖异生作用
降耗
机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降
长期饥饿
供能
脂肪分解为酮体↑，大脑利用酮体↑
充分利用脂肪→尿素氮排出减少
降耗
减少对糖的需求→减少糖异生(减少肌蛋白的分解)
结果
微观
水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解
宏观
器官缩小，功能下降
创伤应激机体代谢变化
交感神经兴奋
抗利尿激素.醛固酮↑
水钠潴留(保持血容量稳定)
儿茶酚胺↑
高代谢(机体静息能量消耗增加)
体重下降
糖皮质激素
内源性葡萄糖异生↑、组织利用糖↓、外周胰岛素抵抗
高血糖.糖尿
蛋白质分解增加
负氮平衡
脂肪分解增加
营养状态的评价
临床检查
病史采集
膳食调查.病史.精神史.生理病史等
体格检查
肌肉萎缩.毛发脱落.皮肤损害.水肿或腹水.必须脂肪酸及维生素缺乏等体征
人体测量
体重
定义
机体脂肪组织.瘦组织群.水和矿物质的总和
实测/平时体重
体重丢失＞10%(无时间限定) 或3个月体重丢失＞5%,即存在营养不良
体质量指数BMI
BMI=体重(kg)/身高(m²)
肥胖
>30kg/m²
超重
25~30kg/m²
正常值
18.5~24kg/m²
营养不良
<18.5kg/m²
皮皱厚度与臂围
三头肌皮褶厚度TSF、上臂中点周径及上臂肌肉周径MAC的测定
代表全身肌肉状况
握力测定
正常男性握力≥35kg 正常女性握力≥23kg
实验室检查
血浆蛋白测定
白蛋白ALB
常用指标
半衰期长,约为18天
反映长期营养不良
前白蛋白PA
半衰期2天
转铁蛋白TRF
肝脏合成的β球蛋白,具有运输铁的作用,半衰期8天
视黄醇结合蛋白RBP. 甲状腺素结合前白蛋白TTR
衰期约2-3天
反映近期营养不良
氮平衡与净氮利用率
氮平衡=24h摄入量-24h排出氮
24h排出氮=尿内尿素氮+3g非尿素氮
＞0
正氮平衡
蛋白总量↑
＜0
负氮平衡
蛋白总量↓
免疫功能
淋巴细胞总数TLC
白细胞总数×淋巴细胞百分率
(2.5-3.0)×10⁹//L
正常值
低于1.8×10⁹/L
营养不良
注
测定不稳定→血液系统疾病、脾亢、严重骨髓感染偏低