临床执医-医学微生物学-027肝炎病毒、虫媒病毒

医学微生物学肝炎病毒是指一类主要侵犯肝脏并引起病毒性肝炎的病毒。目前已证实的人类肝炎病毒有5种，即甲、乙、丙、丁和戊型。

二十七、肝炎病毒、虫媒病毒

• 肝炎病毒
  • 肝炎病毒是指一类主要侵犯肝脏并引起病毒性肝炎的病毒。目前已证实的人类肝炎病毒有5种，即甲、乙、丙、丁和戊型。
  • 一、甲型肝炎病毒
    • 甲型肝炎一般为急性自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性病毒携带者。
    • (一)传染源与传播途径
      • HAV感染后大多表现为隐性感染，不出现明显的症状和体征，但粪便中有病毒排出，是重要的传染源。感染者可出现持续时间约1~2周的病毒血症，在此期间存在经血液传播的可能性，但由于病毒血症持续时间较短，血中病毒滴度低，因此临床上经血传播的甲型肝炎罕见。HAV主要侵犯儿童和青少年，近年来，随着甲型肝炎疫苗的广泛接种，儿童的发病率大幅度下降，成人的发病构成比相对升高。
    • (二)致病与免疫机制
      • HAV经口侵入人体后首先在口咽部或唾液腺中初步增殖，然后到达肠黏膜及肠道局部淋巴结中大量增殖并侵入血流形成病毒血症，最终侵犯靶器官肝脏，在肝细胞中增殖后随胆汁排入肠道并通过粪便排出。甲型肝炎病人有明显的肝脏炎症，出现肝细胞肿胀、核增大、气球样变性及炎症细胞浸润等病理改变。一般情况下，病程持续约3 ~4周，预后良好。静脉药瘾者、男同性恋者、HIV感染者以及慢性肝病病人等特殊人群感染HAV后可表现为重症肝炎。
      • HAV引起肝细胞损伤的机制尚不十分清楚，目前认为，HAV在肝细胞内增殖缓慢，一般不直接造成肝细胞的损害，其致病机制主要与免疫病理反应有关。HAV的显性感染或隐性感染均可诱导机体产生持久的免疫力。成人多因隐性感染获得免疫力，我国成人血清HAV抗体阳性率达70%~90%。
  • 二、乙型肝炎病毒
    • 乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球性的公共卫生问题，估计全球HBV携带者高达3.7亿人。我国是乙型肝炎的高流行区，整体人群HBV携带率约7.18%。
    • 传染源
      • HBV的主要传染源为乙型肝炎病人或无症状HBV携带者。在感染者的血液、尿液、唾液、乳汁、阴道分泌物、精液等多种体液中均检测到HBV，不论在潜伏期、急性期或慢性活动期，病人的血液和体液都有传染性。HBV携带者因无症状，不易被发现，因此是HBV的重要传染源。母婴传播中，围产期传播是母婴传播的主要传播途径，常发生在分娩时新生儿破损的皮肤黏膜与母体的血液接触而受感染。HBV的宫内感染虽不常见，但若孕妇体内病毒载量高则可能发生胎儿宫内感染。
      • 乙型肝炎的潜伏期为30~160天。临床表现呈多样性，可表现为无症状HBV携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎。肝细胞是HBV的靶细胞，但HBV感染通常不会对肝细胞造成直接损伤，免疫病理反应以及病毒与宿主细胞的相互作用是HBV的主要致病机制。
      • 机体对HBV的免疫效应具有双重性，既可清除病毒，也可造成肝细胞的损伤。当机体免疫功能正常时，感染后可获得特异性的免疫保护，很快将病毒局限化，受累的肝细胞不多，可通过彻底清除病毒而痊愈，临床上表现为急性肝炎。相反，若被感染的肝细胞较多，机体出现强烈的免疫反应导致大量的肝细胞坏死，表现为重型肝炎。当机体免疫功能低、免疫耐受或由于病毒变异而发生免疫逃逸时，机体免疫系统不能有效清除病毒，病毒则持续存在并不断复制，表现为慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝细胞慢性病变过程可促进成纤维细胞增生，引起肝硬化。HBV感染与原发性肝细胞癌有密切关系。流行病学调查的结果显示，我国90%以上的肝癌病人感染过HBV。
  • 三、丙型肝炎病毒
    • 丙型肝炎病毒(HCV)感染呈全球性分布。人类是HCV的天然宿主。传染源主要为急、慢性丙型肝炎病人和慢性HCV携带者。传播途径主要为输血或血制品传播。此外，亦可通过非输血途径的隐性微小创伤、性接触、家庭密切接触及母婴传播。人群对HCV普遍易感，同性恋者、静脉药瘾者及接受血液透析的病人为高危人群。
    • HCV感染的临床过程轻重不一，可表现为急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者。HCV感染极易慢性化，40%~50%的丙肝病人可转变成慢性肝炎。大多数急性HCV感染者临床表现不明显，发现时已呈慢性过程。约20%的慢性丙型肝炎可发展成肝硬化，在此基础上又可发展成肝细胞癌。大量研究结果提示HCV感染与肝细胞癌密切相关。
    • HCV感染后诱导产生的适应性免疫应答没有明显的免疫保护作用。机体感染HCV后，虽然可产生特异性抗体，但由于病毒易于变异，不断出现免疫逃逸突变株，因此，抗体的免疫保护作用不强。HCV感染后可诱生细胞免疫反应，但其主要作用可能是参与肝细胞损伤，而不能提供有效的免疫保护。
  • 四、丁型肝炎病毒
    • HDV的传染源为急、慢性丁型肝炎病人和HDV携带者，传播途径与HBV相同，主要是血源性传播。感染后可表现为急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者。HDV感染有联合感染和重叠感染两种类型。联合感染是指从未感染过HBV的正常人同时发生HBV和HDV的感染；重叠感染是指已受HBV感染的乙型肝炎病人或无症状的携带者又继发HDV感染。重叠感染常可导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化，易于发展成重型肝炎，故在发现重症肝炎时，应注意是否存在HBV与HDV的重叠感染。目前认为HDV的致病机制可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关。
  • 五、戊型肝炎病毒
    • 戊型肝炎病毒(HEV)。1986年，我国新疆南部发生戊型肝炎大流行，约12万人发病，700余人死亡，是迄今世界上最大的一次流行。
    • HEV的传染源为戊型肝炎病人和亚临床感染者，猪、牛、羊等啮齿类动物也可携带HEV，成为散发性戊型肝炎的传染源。HEV主要经粪-口途径传播，病毒经胃肠道进入血流，在肝细胞内复制，然后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外。随粪便排出的病毒污染水源、食物和周围环境而造成传播，其中水源污染引起的流行较为多见。戊型肝炎的潜伏期为10~60天，平均为40天。人感染HEV后可表现为临末型和亚临床型，成人中以临床型多见。潜伏期末和急性期初的病人粪便排毒量最大，传染性最强，是本病的主要传染源。HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用引起肝细胞的炎症或坏死。临床表现与甲型肝炎相似，多为急性感染，表现为急性黄疽型肝炎和急性无黄疸型肝炎，部分急性戊型肝炎可发展成胆汁淤积型肝炎或重症肝炎。孕妇感染HEV后病情常较重，尤以怀孕6~9个月最为严重，常发生流产或死胎，病死率达10%~20%。戊型肝炎为自限性疾病，多数病人于发病后6周左右即好转并痊愈，不发展为慢性肝炎或病毒携带者。多数人虽然在儿童期曾感染过HEV，至青壮年后仍可再次感染。
• 虫媒病毒
  • 概述
    • 虫媒病毒是指通过吸血节肢动物叮咬易感的脊椎动物而传播疾病的病毒。节肢动物叮咬带有病毒血症的脊椎动物后受感染并终生带毒。病毒能在节肢动物体内增殖，并可经卵传代，因此节肢动物既是病毒的传播媒介，又是储存宿主。目前已证实的传播媒介达580多种，其中蚊和蜱是最重要的传播媒介。鸟类、蝙蝠、灵长类和家畜等是最重要的脊椎动物宿主。由于节肢动物的分布、消长和活动与自然环境和季节密切相关，因此虫媒病毒病具有明显的地方性和季节性。
  • 一、流行性乙型脑炎病毒
    • 流行性乙型脑炎病毒简称乙脑病毒。乙脑病毒经蚊子叮咬传播，引起流行性乙型脑炎，简称乙脑。乙脑是我国和亚洲地区的一种严重的急性传染病，病人多为儿童和年长者，病毒主要侵犯中枢神经系统，严重者病死率高，幸存者常留下神经系统后遗症。
    • 1.传染源和宿主
      • 乙脑病毒的主要传染源是携带病毒的猪、牛、羊、马、驴、鸭、鹅、鸡等家畜、家禽和各种鸟类。动物感染后，没有明显的症状及体征，但出现病毒血症，成为传染源。在我国，猪是最重要的传染源和中间宿主，特别是当年生仔猪，由于缺乏免疫力，具有高的感染率和高滴度的病毒血症。通常猪的感染高峰期比人群的发病高峰期早3周左右，因此可通过检查猪的感染率预测当年的流行趋势。人感染病毒后仅发生短暂的病毒血症，且血中病毒滴度不高，因此病人不是主要的传染源。受感染的蚊子可带毒越冬并可经卵传代，因此蚊子既是传播媒介又是重要的储存宿主。此外，蝙蝠经带毒蚊子叮咬后可出现长达6天的病毒血症，并可带毒越冬，因此，蝙蝠也可能是乙脑病毒的传染源和储存宿主。
    • 2.致病性
      • 病毒经带毒蚊子叮咬进入人体后，先在皮肤朗格罕氏细胞、巨噬细胞和局部淋巴结等处增殖，经毛细血管和淋巴管进入血流，引起第一次病毒血症。病毒随血流播散到肝、脾等处的单核-巨噬细胞中，继续大量增殖，再次入血，引起第二次病毒血症，临床上表现为发热、头痛、寒战、全身不适等流感样症状。绝大多数感染者病情不再继续发展，成为顿挫感染。但在少数免疫力不强的感染者，病毒可突破血脑屏障侵犯中枢神经系统，在脑组织神经细胞内增殖，引起神经细胞变性、坏死、脑实质和脑膜炎症，出现中枢神经系统症状和体征，如高热、头痛、意识障碍、抽搐和脑膜刺激征等，严重者可进一步发展为昏迷、中枢性呼吸衰竭或脑疝，病死率可高达10%~30%，约5%~20%的幸存者留下后遗症，表现为痴呆、失语、瘫痪及精神障碍等。若妊娠期第1~2个月被感染则可能导致死胎和流产。乙脑病毒抗原性稳定，病后免疫力稳定而持久，隐性感染也可获得牢固的免疫力。
  • 二、登革病毒
    • 1.概述
      • 登革病毒是登革热、登革出血热/登革休克综合征的病原体。埃及伊蚊和白纹伊蚊是登革病毒的主要传播媒介，人类和灵长类动物是登革病毒的自然宿主。自1978年以来，我国南方不断发生登革热的流行或暴发流行。近年来，由于全球气候变暖、传播媒介的扩散和国际人口大量流动等原因，登革热的流行范围有不断扩大的趋势。目前，登革热已成为世界上分布最广、发病最多的虫媒病毒病。
      • 动物感染后不出现明显的症状及体征，但有病毒血症。在城市和乡村地区，病人和隐性感染者是主要传染源，感染者在发病前24小时到发病后5天内出现病毒血症，血液中含有大量的病毒，在此期间通过蚊虫叮咬而传播，形成人-蚊-人循环。
    • 2.致病性与免疫性
      • 登革病毒通过蚊子叮咬进入皮肤后，先在树突状细胞进行增殖，随后移行到毛细血管内皮细胞和淋巴结的单核细胞系统中继续增殖，最后经血流播散，引起疾病，潜伏期约4~8天。临床上，登革热可表现为两种不同类型：登革热(DF)和登革出血热/登革休克综合征(DHF/DSS)，前者也称为典型登革热，为自限性疾病，病情较轻，以高热、头痛、皮疹、全身肌肉和关节疼痛等为典型临床特征。其发热一般持续3~7天后骤退至正常，部分病人在热退后1~5天体温又再次升高，表现为双峰热或马鞍热。少数病人疼痛剧烈，因此，登革热也曾被称为“断骨热”。后者是登革热的严重临床类型，病情较重，初期有典型登革热的症状体征，随后病情迅速发展，出现严重出血现象，表现为皮肤大片紫癜及瘀斑、鼻出血、消化道及泌尿生殖道出血等，并可进一步发展为出血性休克，病死率高。
      • DSS/DHF的主要病理改变是全身血管通透性增高，血浆渗漏而导致广泛的出血和休克，其发病机制至今尚未完全清楚，目前普遍认为与免疫病理反应及“抗体依赖的增强作用(ADE)”有关。ADE作用与病毒的再次感染有关，初次感染登革病毒后机体可产生非中和性或亚中和浓度的IgG抗体，当再次感染同型或异型登革病毒时，抗体与病毒形成免疫复合物，通过与单核/巨噬细胞表面的Fc受体结合，增强了病毒对细胞的吸附和感染作用。此外，抗原-抗体复合物激活补体导致的靶细胞损伤以及病毒的毒力改变等也可能在DSS/DHF的发生发展过程中起一定的作用。
  • 三、寨卡病毒
    • 寨卡病毒的储存宿主尚不清楚。传播途径主要为蚊子叮咬传播。流行方式与登革病毒相似。病毒也可通过胎盘传播，引起宫内感染，亦可经围产期、性接触和输血传播。
    • 人群对寨卡病毒普遍易感，绝大多数感染者为隐性感染，仅少数出现临床症状。寨卡病毒病一般为自限性，临床特征与普通登革热十分相似，主要表现为发热、头痛、疲乏、皮疹、结膜炎及关节痛等，症状持续数日至1周，重症者罕见。目前的研究发现，寨卡病毒可以突破血胎、血眼、血睾和血脑4道屏障，且具有嗜神经性
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