导图社区 肾源性水肿
病例分析--肾源性水肿，肾源性水肿从颜面部累积全身，为何患者先出现双下肢水肿？为什么不考虑心源性水肿？一起来看。
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思维导图
肾源性水肿
常见不良预后
肾静脉血栓
大量蛋白从尿液丢失，出现低蛋白血症，引起肝脏产生脂蛋白和纤维蛋白原，血液处于高凝状态
肾脏代谢功能下降，血液中脂质增高，处于高凝状态
持续大量蛋白尿 大量蛋白渗出
高血压
肾小球滤过滤下降
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和交感神经兴奋
新月体形成和（或）节段性硬化
肾功能衰竭 肾功能恶化，尿量减少，尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭
感染 免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种感染
治疗
激素
糖皮质激素 甲泼尼龙（抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，影响炎症和免疫过程）
免疫抑制剂
钙调磷酸酯酶抑制剂：激活钙离子通道，阻断T细胞受体信号传导的通路，抑制排斥反应
环磷酰胺：广谱抗肿瘤药物，还有显著免疫抑制作用，用于自身免疫病的治疗
预防激素并发症 阿魏酸哌嗪（适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病）
保护肾功能、改善肾脏微循环 黄芪胶囊、肾炎康复片
降压药
厄贝沙坦片、盐酸阿罗洛尔
复查
血生化：白蛋白34.7g/l，肌酐60.8umol/l，总胆固醇6.77mmol/l，游离胆固醇2.14mmol/l，甘油三酯2.58mmol/l 血脂高
尿常规：尿潜血1+，尿蛋白1+，尿细菌55p/ul
早期肾损伤指标（尿蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸）：24小时微量总蛋白1.44g/24h（正常<0.15g/24h） 尿蛋白定量仍多
问题解答
肾源性水肿从颜面部累积全身，为何患者先出现双下肢水肿？
肾炎综合征
水肿原因：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常，滤过水分减少，吸收水分增多，有效循环血量增多
临床表现：易发生颜面部疏松组织水肿，尤以晨起明显
肾病综合征
水肿原因：大量蛋白渗出，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血液进入组织间隙引起水肿
临床表现：开始以低垂部位较明显，水肿首先出现在双下肢或者卧位患者首先部位为腰骶部，休息后会有所缓解
肾源性Û 高血压
肾性高血压、高血压肾病、二者无相关联系
为什么不考虑心源性水肿？
血常规、尿常规提示肾功能异常
高血压史一年，时间不长，一般还不会累积到心脏病变
高血压是主动脉压力升高，心脏病变应在左心。而心源性水肿是右心衰竭，导致静脉回流受阻，继而引发全身性水肿
确诊
肾穿刺活检
膜性肾病伴部分肾小球新月体形成
膜性肾病：肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚
肾小球新月体：新月形肾炎又称为急进性肾小球肾炎，肾小球囊壁层上皮细胞显著增生，堆积成层，在毛细血管丛周围形成的新月形小体
Ⅰ型为抗肾小球基底膜抗体型。血中抗基底膜抗体阳性，电镜下可以见到基底膜内侧有线状沉积物
Ⅱ型为免疫复合物型。电镜下可见基底膜外侧有团块状免疫复合物沉积
Ⅲ型发病原因不明，肾小球中无免疫复合物沉积
鉴别排除
肾小球疾病
水肿
尿检
RBC 654.9
尿潜血 3+
尿蛋白 1+
双下肢水肿
血常规
总蛋白TP 63.9 ¯
白蛋白ALB 33.3 ¯
转铁蛋白TRF 1.92 ¯
肾小管疾病
蛋白尿1+
肾间质性疾病
肌酐68
尿素 3.18
肾血管性疾病
高血压史1年
其他
肾结石：肾区绞痛
肾结核：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿
肾源性疾病
肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）
急性肾小球肾炎（链球菌感染后，免疫复合物的沉积，多发生于儿童和青少年）
慢性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（肌酐、尿素进行性升高，短时间内容易发展为尿毒症，好发于老年人）
肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和脂代谢异常）
原发性
儿童：微小病变型肾病
青少年：系膜增生型肾小球肾炎......
中老年：膜性肾病
继发性
儿童、青少年：过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎
中老年：糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾炎
肾小管疾病（多尿、尿糖、蛋白尿）
肾小管酸中毒
近端肾小管对HCO3-的重吸收障碍或远端肾小管分泌H+的能力受损
急性肾小管坏死
肾间质性病变（肌酐、尿素氮升高、多尿）
间质性肾炎
肾血管性疾病（继发肾性高血压）
肾动脉狭窄
肾结石、肾结核等
