尿路感染

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尿路感染

• 第1节 尿路感染
  • 一、分 类
    • 根据感染发生部位
      • ①上尿路感染，主要指肾盂肾炎；
      • ②下尿路感染，主要指膀胱炎
    • 根据病程
      • 分为急性尿感(尿路感染 )和慢性尿感
    • 根据有无尿路结构 或功能的异常
      • ①分为复杂性尿然和非复杂性尿感。
      • ②复杂杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染；不伴上述情况者，称为非复杂性尿感
    • 根据发作频次
      • ①分为初发或孤立发作尿感和反复发作性尿感。
      • ②反复发作性尿感指一年发作至少3次以上或6个月发作2次以上。
      • ③反复发作可分为复发或再感染
        • a.复发指病原体一致，我发生于停药2 周内；
        • b.再感染指病原体不同，多发生在停药2周以后
  • 二、病因及发病机制
    • 1. 感染途径
      • 上行感染
        • 病原菌经过尿道上行至肾盂引起的感染，约占尿路感染的95%
      • 血行感染
        • 病原菌通过血行引起感染，最常⻅的致病菌是金⻩色葡萄球菌
      • 其他方式
        • 直接感染，淋巴道感染等
    • 2. 常⻅致病菌
      • 大肠埃希菌
        • 无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染，占85%
      • 其他致病菌
        • ①变形杆菌——伴尿路结石者；
        • ②铜绿假单胞菌——尿路器械检查后；
        • ③金⻩色葡萄球菌——血源性尿路感觉
    • 3. 易感因素
      • 包括尿路梗阻、膀胱输尿管反流、机体免疫力低下、神经源性膀胱、妊娠、性别和性活动、医源性因素、泌尿系统结构异常、遗传因素等。即使严格消毒，单次导尿后，尿感发生率为1%~2%，留置导尿管1天感染率约50%，超过3天者，感染发生率可达90%。
  • 三、临床表现
    • 1. 急性肾盂肾炎和急性膀胱炎
      • • （急性肾盂肾炎）（急性膀胱炎）
      • 全身症状
        • 寒战、高热、肾区疼痛
          • 无寒战、高热、肾区疼痛
      • 局部症状
        • 尿频、尿急、尿痛
          • 尿频、尿急、尿痛
      • 实验室检查
        • 有白细胞管型
          • 无白细胞管型
      • 提示:①急性肾盂肾炎是以全身症状为主，而膀胱炎是以局部症状为主，抗生素治疗有效。②肾结核的表现也是以局部表现，膀胱刺激征为主，如尿频、尿急、尿痛，但是抗生素治疗无效。③上下尿路感染最有意义，最有价值的检查是:是否有白细胞管型。出现白细胞管型就是急性肾孟肾炎，而急性膀 胱炎一定没有白细胞管型。
    • 2. 尿道综合征和无症状细菌尿
      • • （尿道综合征）（无症状细菌尿）
      • 全身症状
        • 无寒战、高热、肾区疼痛
          • 无寒战、高热、肾区疼痛
      • 局部症状
        • 尿频、尿急、尿痛
          • 无
      • 实验室检查
        • 阴性
          • 尿培养阳性
  • 四、检 查
    • 1. 尿细菌培养
      • (1)诊断尿路感染最有价值的检查
        • 清洁中段尿细菌培养或真性细菌尿。
        • (提示:哪里 的感染就做那里的细菌培养，如肺炎是痰培养；败血症是血培养等)
      • (2)清洁中段尿细菌定量培养≥10⁵/mL
        • 如临床上无尿感症状，则要求做2次中段尿培养， 细菌数均≥10⁵/mL，且为同一菌种，称为真性菌尿 。
      • (3)如果是球菌感染
        • 细菌数均≥10³/mL，就要考虑感染
      • (4)无症状性细菌尿
        • 诊断主要依常尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。
    • 2. 其他检查
      • 尿常规
        • ①尿沉渣镜检WBC>5个/HP，对尿感诊断意义较大；
        • ②肾孟肾炎者可有白细胞管型；
        • ③可有血尿和蛋白尿
      • 血常规
        • 急性肾孟肾炎时白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移
      • 白细胞排泄率
        • ①取了3h尿液行尿WBC计数。
        • ②<2×10⁵/h为正常；(2~3)×10⁵/h为可疑；>3×10⁵/h为阳性
      • 涂片细菌检查
        • 取清洁中段尿沉渣涂片镜检，若>1个细菌/ HP，提示尿路感染
      • 硝酸盐还原实验
        • ①原理为大肠埃希菌等G⁻菌可使尿内硝酸盐还原为亚的酸盐；
        • ②此法为尿感的过筛试验，其敏感性>70%，特异性>90%
      • 肾功能检查
        • 慢性肾盂肾炎肾功能受损时，可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高
      • 影像学检查
        • B 超、腹部平片、IVP可了解有无尿路复杂情况
  • 五、治 疗
    • 1. 原发性尿路感染的治疗
      • 提示:①无病原学结果前，根据经验用药，首选对革兰阳性杆菌有效的抗生素；选用肾毒性， 副作用小的抗生素；单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药茵株出现时应联合用药。②氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、链霉素、阿米卡星等，有肾毒性，不宜使用；大环内脂类抗生素如红霉素等，对此类疾病效果差，一般无需使用。
      • • （急性肾盂肾炎）（急性膀胱炎）
      • 首选药物
        • 喹诺酮类(首选)、类磺胺类、半合成⻘霉、头孢菌素；使用72h后无效要更换抗生素
          • 哇诺酮类(首选)、半合成⻘霉素、头孢菌素
      • 疗程、疗效
        • 14日疗法，治疗率90%
          • 3日疗法，治疗率90%
      • 复查时间
        • —
          • 停用抗生素后7天
      • 复查后治疗
        • 复查阳性者，继线药物治疗4~6周
          • 复查阳性者，继续药物治疗2周
    • 2. 再发性尿路感染的治疗
      • 重新感染
        • 多数病例有尿路芯染症状，治疗方法与首次发作相同。对于半年内发作2次以上者，可用复方磺胺甲恶唑或呋喃妥因⻓程低剂盘抑菌治疗，连用半年
      • 复 发
        • 复发且为将肾盂肾炎者，特别是复杂性将盂肾炎，在去除诱发因素的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6 周
    • 3. 妊娠期尿感
      • 宜选用毒性较小的抗生素，如阿莫⻄林、呋喃妥因、头孢菌素等。
    • 4. 无症状性菌尿
      • 一般认为有下述情况者应予治疗:①妊娠期无症状性菌尿；②学龄前儿童；③曾出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。妇女和老年人的无症状性菌尿无需治疗。
  • 六、并发症
    • 肾乳头坏死
      • ①指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病、尿路梗阻的肾孟肾炎，为严重并发症。
      • ②表现为寒战、高热、剧烈腰痛、腹痛和血尿等。可同时伴革兰阴性杆菌败血症和急性肾衰竭
    • 肾周围脓肿
      • ①严重肾盂肾炎直接扩展所致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。
      • ②致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌，常出现明显的单侧腰痛，且向健侧弯腰时疼痛加剧
• 第2节 慢性肾盂肾炎
  • 一、概 述
    • 慢性肾盂肾炎是指发生于肾脏和肾孟的炎症，大都由细菌感染引起，多数(>50%)是由于急性肾盂肾炎演变而来，也可以没有急性肾盂肾炎病史。一般认为，慢性肾盂肾炎是指病程超过半年或1年的肾盂肾炎。
  • 二、表现、检查、诊断及治疗
    • 表 现
      • ①不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现；
      • ②⻓时间病变导致肾小管受损，肾脏浓缩功能减退，出现夜尿增多、低比重尿
    • 检 查
      • ①慢性肾孟肾炎的最有价值的检查方法:静脉肾盂造影(IVU)；
      • ②B超:双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂、肾盏粘连，变形，肾乳头癜痕形成，外观为“癜痕肾”
    • 诊 断
      • 超过半年或1 年的尿频、尿急、尿痛+静脉肾孟造影(IVU)显示肾盂变形=慢性肾盂肾炎
    • 治 疗
      • ①关键是积极寻找并去除易感因素；
      • ②急性发作时治疗同急性肾盂肾炎