清洁,消毒，灭菌

基础护理学第二章思维导图，其中 消毒是指用物理、化学或生物方法清除或杀灭环境中和媒介物上除芽跑以外的所有病原微生物的过程。按照消毒剂对致病微生物的作用水平，临床上将其分为高水平、中水平和低水平消毒三级。

清洁,消毒，灭菌

• 概念
  • 清洁
    • • 是指通过除去尘埃和一切污垢，以去除和减少微生物数量的过程。适用于医院的地面、家具、墙壁、医疗护理用品物体表面的处理，也是物品消毒、灭菌前的必要步骤。常用的清造方法有水洗、清洁剂或去污剂去污、机械去污和超声清洗等。
  • 消毒
    • • 是指用物理、化学或生物方法清除或杀灭环境中和媒介物上除芽跑以外的所有病原微生物的过程。按照消毒剂对致病微生物的作用水平，临床上将其分为高水平、中水平和低水平消毒三级。
  • 灭菌
    • • 是指用物理或化学方法杀灭或消除传播媒介上的所有微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子，达到灭菌保证水平。灭菌保证水平（SAL）是灭菌处理单位产品上存在活微生物的概率，通常表示为10°，即经灭菌处理后在一百万件物品中最多只允许一件物品存在活微生物。
• 消毒，灭菌的方法
  • 物理消毒灭菌法
    • （一）热力消毒灭菌法
      • 干热法
        • 燃烧法
          • 定义
            • 一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。
          • 适用于
            • • ①不需保留的物品，如病理标本、尸体、废弃衣物、纸张、医疗垃圾等的处理，可在焚烧炉内焚烧或直接点燃；
            • • ②微生物实验室接种环、试管口的灭菌处理，可直接在火焰上烧灼；
            • • ③某些金属器械、搪瓷类物品急用时，可用烧灼法灭菌。
          • 注意事项
            • 此类物品灭菌前需清洗并干燥，金属器械直接在火焰上烧灼20秒，搪瓷类容器可倒入少量95%以上的乙醇，慢慢转动容器使乙醇分布均匀，点火燃烧直至熄灭， 注意中途不可添加乙醇，同时远离易燃易爆物品，以确保安全。燃烧法灭菌温度高，效果可靠，但对物品破坏性大，故锐利刀剪禁用此法，以免锋刃变钝。
        • 干烤法
          • 定义
            • 利用专用的干烤箱来对物品进行灭菌
          • 适用于
            • • 耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌，如玻璃、陶瓷、金属器皿、油剂、粉剂等的灭菌；
          • 注意事项
            • • 纤维织物、塑料制品等的灭菌。干烤灭菌所需的温度和时间根据物品种类和烤箱类型来确定，加热温度一般为160-180℃，160℃需2小时；170℃需1小时；180℃需30分钟。
            • ①灭菌前预处理。物品应清洁，玻璃器皿需保持干燥
            • • ②物品包装合适。灭菌物品包装体积不超过10cm×10cm×20cm，油剂、粉剂的厚度不超过0.6cm,凡士林纱布条厚度不超过1.3cm
            • • ③装载符合要求。物品高度不超过烤箱内腔的2/3，不与烤箱底部及四壁接触，物品间留有充分的空间
            • • ④温度设定合理。有机物灭菌温度不能超过170℃，以防炭化
            • • ⑤灰菌时间准确。灭菌时间从达到灭菌温度时算起，同时需打开进风柜体的排风装置，中途不可打开烤箱放入新的物品
            • ⑥正确开启箱门。灭菌后待温度降到40℃以下时才能打开烤箱
            • • ⑦灭菌效果监测。物理检测法，应用多点温度检测仪观察在设定时间内是否达到预置箱温；化学监测法，观察化学指示物 在灭菌周期后颜色是否改变；生物监测法，采用枯草杆菌黑色变种芽胞菌片制成的标准生物测试包监测灭菌质量。
          • 不适用于
            • • 纤维织物、塑料制品等的灭菌。干烤灭菌所需的温度和时间根据物品种类和烤箱类型来确定，加 热温度一般为160-180℃，160℃需2小时；170℃需1小时；180℃需30分钟。
      • 湿热法
        • 压力蒸汽灭菌法
          • 定义
            • 可杀灭包括芽胞在内的所有微生物，是灭菌效果最可靠、应用最广泛的灭菌方法
          • 适用于
            • • 附高温，耐高压、耐潮湿物品的灭菌，如各类器械、敷料、搪瓷、橡胶、玻璃制品及溶液等的灭菌
          • 不适用于
            • 凡士林等油类和滑石粉等粉剂的灭菌
          • 分类
            • 下排气式压力蒸汽灭菌器
              • 包括手提式，直立式，横卧式三种
            • 预真空压力蒸汽灭菌器
          • 注意事项
            • 安全操作
            • 包装合适
            • 装载恰当
            • 密切观察
            • 灭菌后卸载
            • 定期检测灭菌效果
          • 效果检测
            • • ①物理检测法
            • ②化学检测法
            • • ③生物检测法
        • 煮沸消毒法
          • 定义
            • • 由于其简单、经济、方便、实用的特点，是家庭常用的消毒方法之一
          • 适用于
            • • 适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃和橡胶制品
            • • 在1个大气压下，水的沸点是100℃，煮沸5~10分钟可杀灭繁殖体，煮沸15分钟可杀灭多数细菌芽胞， 某些热抗力极强的细菌芽胞需煮沸更长时间，如肉毒杆菌需煮沸3小时才能杀灭。
          • 注意事项
            • ①消毒前物品必须刷洗干净全部浸没水中，放入物品不超过容器容积的3/4，同时注意大小相同的物品不能重叠， 并注意打开器械的轴节或容器盖子，空腔导管内预先灌满水；
            • ②根据物品性质决定放入水中的时间，如玻璃器皿、金属、搪瓷类物品通常冷水放入；橡胶类制品用纱布包好，水沸后放入；
            • ③消毒时应自水沸腾后开始计算时间，若中途加入物品需在再次水沸后重新计时；
            • ④水的沸点受气压影响，海拔高的地区，由于其气压较低，水的沸点也低，一般海拔每增高300m，消毒时间需延长2分钟
            • ⑤为增强杀菌效果，去污防锈，可将碳酸氢钠加入水中，配成1%~2%的浓度，沸点可达105℃；
            • ⑥消毒后应将物品及时取出，置于无菌容器内，及时使用，超过4小时需重新煮沸消毒。
    • （二）辐射消毒灭菌法
      • 定义：是利用紫外线或臭氧的杀菌作用，使菌体蛋白质光解、变性而致细菌死亡。
      • 分类
        • 1）日光曝晒法
        • 2）紫外线消毒法
          • 定义：紫外线是波长在10-400nm的电磁波，根据波长可分为A波、B波、C波和真空紫外线。消毒使用的是C波紫外线，其波长在200-275nm， 杀菌作用最强的波长为250-270nm
          • 杀菌机制
            • ①作用于微生物的DNA，使菌体DNA失去转换能力而死亡；
            • • ②破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性；
            • ③降低菌体内蛋白质酶的活性；
            • ④使空气中的氧电离产生极强杀菌作用的臭氧。由于紫外线辐照能量低，穿透力弱，因此主要适用于空气、物体表面和液体的消毒。
          • 消毒仪器种类 : 紫外线灯，紫外线消毒器
          • 消毒方法
            • ①用于空气消毒。首选紫外线空气消毒器，优点是消毒效果可靠，而且可在室内有人时使用，一般开机消毒30.分钟即可； 也可用室内悬挂式紫外线消毒灯照射，每10m安装30W紫外线灯管一支，有效距离不超过2m，消毒时间为30-60分钟。
            • ②用于物品表面消毒。最好选择便携式紫外线表面消毒器近距离照射；小件物品可放入紫外线消毒箱内照射；也可采取紫外线消 毒灯悬挂照射，有效距离25-60cm，物品摊开或挂起，使其充分暴露以受到紫外线直接照射，消毒时间为20-30分钟
            • • ③用于液体消毒，可采用水内或水外照射法，紫外光源应装有石英玻璃保护罩，被消毒的水层厚度不应超过2cm， 并根据紫外线的辐照强度确定水流速度。
          • 注意事项
            • • ①保持灯管清洁。每周用70%~80%乙醇棉球擦拭一次，如发现灰尘、污垢，应随时擦拭
            • • ②消毒环境合适。紫外线消毒空气的适宜温度为20~40℃，相对湿度为40%~60%
            • • ③加强防护。紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用，故照射时应远离，必要时戴防护镜、穿防护衣
            • ④消毒方法正确紫外线消毒丛灯亮5-7分钟开始计时，若使用时间超过 1000小时重新更换灯管
            • ⑤定斯检测。紫外线灯管照射强度，普通30W直管型新灯辐照强度=90μW/cm，使用中的辐照强度应三70pWcm30W高 强度紫外线新灯的辐照强度应=180μW/cm
        • 3）臭氧消毒法：主要用于空气,医院污水，诊疗用水和物品表面的消毒
    • （三）电离辐射灭菌法
      • 定义：应用放射性核素60Co发射高能y射线或电子加速器产生的β射线进行辐射灭菌。电离辐射是在常温下进行，又称为“冷灭菌”
      • 适用于：不耐热的物品灭菌，如一次性医用塑料制品、食品、药品等
      • 注意事项
        • • ①因放射线对人体有害，灭菌时选用机械传递物品；
        • ②应在有氧的环境下进行灭菌，以增强y射线的杀菌作用；
        • • ③湿度越高，杀菌效果越好。
    • （四）过氧化氢等离子体灭菌法
      • 定义：过氧化氢在灭菌器内高频电磁场作用下形成等离子体，具有很强的杀菌作用，但其穿透力较弱
      • 适用于：不耐热、不耐湿的诊疗器械如电子仪器、光学仪器等的灭菌
      • 注意事项
        • ①不适用的灭菌对象。吸收液体的物品或材料、由含纤维素的材料制成的物品或其他任何含木质纸浆的物品、带盲端的管腔器械、液体或粉末、一次性使用物品、 植入物、不能承受真空的器械
        • ②装载前所有物品必须正确清洗、充分干燥并使用专用包装材料和容器
        • ③灭菌包不叠放、不接触灭菌腔内壁
        • • ④灭菌效果监测。可采用物理监测法、化学监测法、生物监测法，生物监测法是应用嗜热脂肪杆菌芽胞或枯草杆菌黑色变种芽胞作 为生物指示剂，每天至少进行一次灭菌循环的监测
    • 微波消毒法
      • 定义：微波是一种频率高、波长短的电磁波
      • 适用：食品、餐具的消毒、医疗药品及耐热非金属材料、器械的消毒灭菌
      • 注意事项
        • ①微波不能穿透金属，不能用金属器皿盛放消毒物品；
        • ②被消毒物品体积不能太大；
        • ③水是微波的强吸收介质，用湿布包裹物品或在微波炉内放杯水会提高消毒效果；
        • ④因微波对人体有一定伤害，注意做好防护工作
    • 机械除菌
      • 定义：指用机械的方法，如冲洗、擦拭、铲除、过滤等除去物体表面、水中、空气及人畜体表的有害微生物，达到减少微生物数量的目的
      • 适用：手术室、烧伤病房、器官移植病房、重症监护室等对空气要求较高部门的空气消毒
  • 化学消毒灭菌法
    • 化学消毒灭菌的原理
      • 能使微生物的蛋白质凝固变性，酶蛋白失去活性，或抑制微生物的代谢、生长和繁殖，破坏细菌细胞膜的结构，使细胞破裂、溶解。
    • 理想化学消毒剂的条件
      • 杀菌谱广；有效浓度低；作用速度快；性质稳定；作用时间长；易溶于水；可在低温下使用；不易受有机物、酸、碱及其他物理、化学因素的影响；无刺激性和腐蚀性，不引起变态反应；无色、无味、 无臭，而且毒性低，使用后易于除去残留药物；不易燃烧、爆炸，使用无危险性；用法简便，价格低廉、便于运输等。
    • 化学消毒剂的种类
      • (1)灭菌剂
      • (2)高效消毒剂
      • (3)中效消毒剂
      • (4)低效消毒剂
    • 化学消毒剂的使用原则
      • (1)根据物品的性能及不同微生物的特性选用恰当的消毒剂
      • (2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法
      • (3)物品在消毒前应洗净、擦干。消毒后的物品须用无菌生理盐水冲洗后方可使用，以免消毒液刺激组织
      • (4)消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测，调整浓度
      • (5)熟悉化学消毒剂的毒副作用，做好防护工作。使用具有腐性刺激性的化学消毒剂，应避免直接接触或吸入体内
      • (6)消毒剂中不能放置纱布、棉花等物，以防降低消毒效力
    • 化学消毒计的使用方法
      • （1）浸泡法： 适用于大多数物品，器械的消毒
      • （2）擦拭法： 一般选用易溶于水，穿透性强，无显著刺激性的消毒剂
      • （3）喷雾法： 墙壁，地面，空气，物品表面的消毒
      • （4）熏蒸法： 病室，手术室的空气消毒，精密贵重仪器或不耐湿，不耐高温物品的消毒
    • 常用的化学消毒计
• 医院清洁，消毒，灭菌的方法
  • （一）消毒，灭菌的水平
    • 1.灭菌法
      • 杀灭一切微生物(包括细菌芽胞)达到灭菌保证水平的方法。包括干热灭菌、电离辐 射灭菌、压力蒸汽灭菌等物理灭菌方法以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸等灭菌剂进行的化学灭菌的方法
    • 2.高水平消毒法
      • 杀灭一切细菌繁殖体(包括结核分枝杆菌)、病毒、真菌及其孢子和绝大多数组菌芽胞的消毒方法。包括臭氧和紫外线等以及用含氯制剂、过氧乙酸和一些 复配的化学消毒剂等进行消毒的方法
    • 3.中水平消毒法
      • 杀灭除细菌芽胞以外的各种病原微生物。包括分枝杆菌的消毒方法。包括煮沸消毒法、碘类消毒剂(碘伏、碘酊等)、醇类、复方氯已定、醇类和复方季铵盐类等消毒剂进行消毒的方法
    • 4.低水平消毒法
      • 只能杀灭细菌繁殖体(分枝杆菌除外)和亲脂病毒的消毒方法。包括通风换气冲洗等机械除菌法、季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双肌类消毒剂等进行消毒的方法
  • （二）医院选择消毒灭菌方法的原则
    • 1.根据污染微生物的种类和数量选择消毒或灭菌的方法
      • (1)对受到致病性芽胞、真菌抱子、分枝杆菌和经血传播病原体污染的物品，选择灭菌法或高水平消毒法。
      • (2)对受到致病细菌、真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应选用中水平以上的消毒方法
      • (3)对受到一般细菌、亲脂性病毒污染的物品，可选用中或低水平的消毒方法
      • (4)对受到微生物污染严重或携带较多有机物的物品，应加大消毒剂的剂量和延长消毒时间
    • 2.根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌的方法
      • (1)耐高温、耐湿物品和器械，应首选压力蒸汽灭菌法；耐高温的玻璃制品、干粉类和油剂类首干热灭菌法
      • (2)不耐热、不耐湿和贵重物品，应选择环氧乙烷气体、过氧化氢等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽菌等
      • (3)金属器械的浸泡灭菌，应选择腐蚀性小的灭菌剂，同时注意防锈
      • (4)在消毒物体表面时，应考虑到表面性质：光滑表面可选择紫外线消毒或化学消毒剂擦拭；多材料表面可选择喷雾消毒法
    • 3.根据医院用品的危险性选择消毒、灭菌的方法
      • (1)高度危险性物品: 手术器械、注射器、注射的约物和浴液、血液和液制品 动脉导管、导尿管、接触破损皮肤、黏膜的敷料等
      • (2)中度危险柱物品: 如体温计、压舌板、胃肠道内镜、呼吸机管道、支气管内镜、喉镜等
      • （3）低度危险性物品: 听诊器、血压计、体外超声探头、毛巾、衣被、脸盆、便盆、床旁桌椅、地面
    • 4.严格执行消毒程序
  • （三）医院日常的清洁，消毒于灭菌的工作