妇产科——异 位 妊 娠

是常见的急腹症，受精卵在子宫体腔以外着床 1. 输卵管壶腹部妊娠（78%） 2. 输卵管峡部妊娠 3. 输卵管伞部妊娠 4. 输卵管间质部妊娠 5. 腹腔妊娠 6. 阔韧带妊娠 7. 卵巢妊娠 8. 宫颈妊娠

异 位 妊 娠

• 概述
  • 定义
    • 受精卵在子宫体腔以外着床
  • 是常见的急腹症
  • 发病率：约2～3% 95％为输卵管妊娠
  • 异位妊娠的发生部位
    • 1. 输卵管壶腹部妊娠（78%） 2. 输卵管峡部妊娠 3. 输卵管伞部妊娠 4. 输卵管间质部妊娠 5. 腹腔妊娠 6. 阔韧带妊娠 7. 卵巢妊娠 8. 宫颈妊娠
• 一、输卵管妊娠
  • 壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见
  • 病因
    • 输卵管炎症（主要病因）
    • 输卵管妊娠史或手术史
    • 输卵管发育不良或功能异常
    • 辅助生殖技术
    • 避孕失败
    • 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症
  • 病理
    • 1. 输卵管的特点
      • 反复出血、血肿形成、血肿机化、组织粘连
      • （1）输卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峡部多见、间质部妊娠（宫角妊娠）破裂多在12-16周
      • （2）输卵管妊娠流产：妊娠8～12周壶腹部妊娠多见
      • （3）陈旧性宫外孕
      • （4）输卵管妊娠胚胎停育并吸收
      • （5）继发腹腔妊娠
    • 2. 子宫的变化
      • 增大变软
      • 内膜出现蜕膜反应
      • A-S反应：子宫内膜过度增生及分泌反应
  • 临床表现
    • 1.症状
      • 异位妊娠三联征：停经、腹痛、阴道流血
      • 多为6-8周停经史。有的仅有不规则阴道出血
      • 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块
    • 2. 体征
      • 一般情况：贫血貌、休克征
      • 腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音
      • 盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴后穹隆饱满 子宫漂浮感
  • 诊断
    • 1. 超声检查
    • 2. hCG测定
      • 血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠
      • 血β-hCG≥3500U/L，宫内未见孕囊，考虑异位妊娠
    • 3. 血清孕酮测定
      • 血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大
    • 4. 腹腔镜检查
      • 不再是异位妊娠诊断的金标准
      • 3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊
      • 更多作为治疗手段
    • 5. 阴道后穹隆穿刺
      • 穿刺部位：直肠子宫陷凹
      • 腹腔内出血：可抽出暗红 不凝血液（将标本静置10分钟）
    • 6. 诊断性刮宫（子宫内膜活检）
      • 刮出物见绒毛：宫内妊娠
      • 刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠
  • 鉴别诊断
    • 与以下疾病鉴别：
    • 流产
    • 急性输卵管炎
    • 急性阑尾炎
    • 黄体破裂
    • 卵巢囊肿蒂扭转
  • 鉴别要点：
    • 症状：停经、腹痛、阴道流血、休克
    • 体征：体温、盆腔检查
    • 实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、 β-hCG、B超
    • 阴道后穹隆穿刺
  • 治疗
    • 1. 手术治疗
      • （1）手术指征
        • 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者
        • 异位妊娠有进展者（β-hCG>3000U/L、有胎心）
        • 随诊不可靠者
        • 药物治疗禁忌证、或无效者
        • 续性异位妊娠者
      • （2）手术类型
        • 保守手术（保留患侧输卵管）
          • 适应证：适用于有生育要求妇女
          • 方法：
            • 伞部妊娠：挤出妊娠产物
            • 壶腹部妊娠：切开取胚后缝合
            • 峡部妊娠：切除患处后断端吻合
          • 注意持续性异位妊娠（术后1日HCG未降至术前50%以下或术后12日未降至术前10%以下 ）
        • 根治手术（切除患侧输卵管）
          • 目前循证依据支持对对侧输卵管正常者行患侧切除
          • 适应证：
            • 适用于无生育要求者
            • 内出血并发休克者
            • 输卵管间质部妊娠者
      • 3）手术方式：经腹腔镜手术（主要方法）、经腹手术
    • 2. 药物治疗
      • 适应证：
        • （1）无药物治疗的禁忌证
        • （2）妊娠包块未发生破裂
        • （3）输卵管妊娠包块直径＜4cm
        • （4）血β-hCG< 2000U/L
        • （5）无明显内出血
      • 禁忌证：
        • （1）生命体征不稳定
        • （2）包块发生破裂
        • （3）妊娠囊直径≥4cm 或≥3.5cm，有胎心搏动
        • （4）药物过敏/慢性肝病/血液系统疾病/免疫缺陷、
      • 治疗方案：
        • （1）甲氨蝶呤（MTX）全身治疗 0.4mg/（kg·d），肌内注射，5日 或50mg/m2，肌内注射，1日
        • （2）甲氨蝶呤妊娠囊内注射
    • 3. 期待治疗
      • 适应证：
        • （1）病情稳定
        • （2）血β-hCG水平较低（＜1500U/L）
        • （3）血β-hCG呈下降趋势
• 二、其他部位妊娠
  • 卵巢妊娠：发病率为 1/7000～1/50000 腹腔妊娠：发病率约 1/10000～1/25000 宫颈妊娠：发病率约 1/8600～1/12400
  • 1. 卵巢妊娠 临床表现类似输卵管妊娠，治疗手术为主
  • 2. 腹腔妊娠 确诊后及立即剖腹取胎 备血、抢救准备
  • 3. 宫颈妊娠--为什么容易大出血 宫颈的肌层硬且薄，一旦出血，并不能像子宫那样收缩止血。并且它的位置特殊，周围分布着子宫动脉等大血管 确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备
  • 剖宫产瘢痕部位妊娠
    • 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，逐渐引起重视。CSP可能是受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起，为罕见的异位妊娠。早期诊断和及时治疗能减少子宫破裂的发生，有助于保留患者的生育功能。
    • 临床表现：
      • 剖宫产史、停经后阴道出血、人工流产术中大出血、
      • 都是早期瘢痕妊娠合并胎盘绒毛植入的特点
    • CSP 分型
      • 按生长方式
        • 内生型（胚囊种植在前次剖宫产切口瘢痕处，整体朝向腔内生长）
        • 外生型（胚囊完全种植在切口瘢痕出，并不断向肌层浸润，朝向膀胱及腹 腔生长）
      • 根据超声检查及临床病理
        • 1型（胚胎存活型）：有胚胎与胎心搏动，孕囊周围肌层血流信号丰富
        • 2型（孕囊胚胎停育型）：胚胎结构模糊，无胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，可 见扩张血管，血流信号丰富
        • 3型（类滋养细胞疾病型）：子宫前壁下段膨大，回声杂乱不均，不规则液性暗 区，与周围肌层分界不清，血流信号极丰富
    • 诊 断：
      • 1.HCG测定-用于监测治疗效果
      • 2. 超声（首选）
        • 经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%。 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势 联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
      • 3.MRI（ MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因 MRI 费用问题，不作为首选的诊断。）
      • 4.诊断性宫腔镜、腹腔镜检查
    • 治疗
      • 由于csp可以导致子宫破裂、危及生命的大出血，所以一旦确诊，应及时终止妊娠。
      • 一、药物保守治疗
        • （＜8周，无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂）---MTX
        • 1.全身给药：体表面积50mg/㎡，单次或多次肌注，每周1次， 血HCG下降＞50%，停药观察
        • 2.局部应用：剂量5-50mg不等，16-20号穿刺针囊内注射
      • 二、B超监视下清宫术
        • 腔内生长，囊胚小，局部血流不丰富，HCG水平不高的， 但必须有急救方案，
      • 三、MTX治疗后清宫—
        • ＜8周，B超提示囊胚与膀胱壁之间子宫肌层厚度＞2mm，血HCG＜5000。 疗程长，可联合米非司酮，监测血HCG水平
      • 四、子宫动脉栓塞术（UAE）后清宫
        • 联合甲氨蝶呤联合加强治疗效果，栓塞术后72h内进行清宫 UAE术后制动8小时，沙袋压迫穿刺点4小时，注意双侧足背动脉搏动及 皮温，约30%病人出现发热。
      • 五、局部穿刺——16-18号穿刺针穿刺囊胚，注入适量氯化钾或者甲氨蝶呤
      • 六、手术治疗——剖宫产瘢痕妊娠最终的治疗方法