体格检查大纲

体格检查，有全身状态检查、头颈部检查、胸廓/胸壁与乳房检查及胸部检查、外周血管检查（周围血管征）、脊柱and四肢检查、腹部检查、心脏检查、神经系统检查，详细如图。

全身状态检查

• 测体温（腋测法）
  • 10min N：36-37，低热37.3-38，中等38.1-39，高热＜41，超高热＞41
• 测脉搏
  • N 60-100次/min
• 测血压
  • 检查水银柱，肘部与心脏相平（坐位时第4肋间，卧位平腋中线）
• 浅表淋巴结检查
  • 耳前耳后、乳突、枕骨下、颌下颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟（下肢伸直）、腘窝
  • 腋窝：腋尖群、中央群（内侧群 肋骨与前锯肌处）、前群（胸肌群）、后群（肩胛下群）、外侧群
• 神经系统检查
  • 肌力检查
  • 肌张力检查：患者完全放松
  • 共济运动
    • 指鼻试验：被检者对检者食指，再指鼻子
    • 跟-膝-胫试验：仰卧，上抬一侧下肢，足跟放于另一侧膝盖下端，沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼。
    • 快速轮替动作：伸直手掌，快速做旋前旋后，先睁眼后闭眼。
    • 闭目难立试验：双足并拢站立，双手臂向前平伸，闭目，观察其身体有无摇晃或倾斜。
    • 对指试验：双上肢向外展开，伸直两手食指，由远而近使指尖相碰，先睁眼后闭眼。
  • 浅反射
    • 角膜反射：细棉絮轻触角膜外缘，直接间接反射。
    • 腹壁反射：钝头物沿肋缘下（胸髓7-8节）、肚脐水平（胸髓9-10节）、腹股沟上（胸髓11-12节）水平外向内划（即上中下腹壁反射）。
    • 提睾反射：钝头物从下向上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。
  • 深反射
    • 肱二头肌反射：左手轻托屈曲肘部，拇指置于肱二头肌肌腱上，叩诊锤。（颈髓5-6节）
    • 肱三头肌反射：半屈肘关节，上臂稍外展，检者左手托肘部，直接叩诊锤叩击尺骨鹰嘴突上方的三头肌肌腱附着处。（颈髓6-7节）
    • 桡骨骨膜反射：左手托其腕部，使腕关节自然下垂，轻叩桡骨茎突。（颈髓5-6节）
    • 膝反射：（腰髓2-4节）
    • 跟腱反射：仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲。（骶髓1-2节）
    • 阵挛：①髌阵挛：仰卧，下肢伸直，检者用拇指与食指持住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定推力。②踝阵挛：仰卧，检者左手托住腘窝，用手持其足掌前端，迅速用力将其足推向背屈，保持适度推力。
  • 病理反射：
    • ①巴宾斯基征：仰卧，下肢伸直，左手握其踝部，用手用钝尖物，沿足底外侧从后向前划至小趾根部，再转向足拇指。（足拇指背伸，四趾呈扇形展开）
    • ②奥本海姆征：食指拇指沿胫骨前缘用力由上而下滑压。
    • ③戈登征：握捏腓肠肌。
    • ④查多克征：钝尖物被检者足背外侧有后向前划至跖趾关节处。
    • ⑤霍夫曼征：左手托住被检者腕部，右手食指和中指夹持被检者中指，稍向上提，使其腕部处于轻度过伸拉，拇指快速弹刮被检者中指指甲，其余四指掌屈反应为阳性。
  • 脑膜刺激征
    • 颈强直：仰卧，左手托颈部，右手置于胸前做屈颈动作，再左右转动被检者头部，了解是否有颈部肌肉和椎体病变。
    • 克尼格氏征（Kernig）：一侧髋、膝关节屈曲成直角，然后将小腿抬高过膝，＜135°出现疼痛感及抵抗感为阳性。
    • 布氏征（Brudzinski）：左手托颈部，做屈颈动作，有无髋关节和膝关节屈曲的动作。
  • 拉塞格征：仰卧，下肢伸直，一手压在被检者一侧膝关节上，另一手将该下肢抬起，N70°以上，若＜30°出现由上而下的放射性疼痛为阳性。
• 脊柱、四肢检查
  • 小腿及膝关节检查
    • 视诊：平卧，屈膝，观察粗细、皮疹、破溃、出血、疤痕、静脉曲张、水肿；膝关节有无肿胀、畸形、活动障碍；下地直立，双脚并拢，有无膝内外翻；走动一定距离，有无关节障碍。
    • 触诊：平卧屈膝，右手拇指自右膝关节由上而下逐步按压，是否有关节压痛、水肿等，另一侧同理。
    • 浮髌试验：平卧位，一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，压后浮起为阳性。
  • 脊柱检查
    • 弯曲度检查：坐立或站立，从侧位和后位观察脊柱的四个生理曲度，颈胸腰骶曲。
    • 活动度：患者做前屈、后伸、侧弯、旋转，是否有受限及椎骨疼痛。
    • 压痛及叩击痛：直接：中指或叩诊锤自上而下叩击脊椎棘突和椎旁肌肉；间接：左手平放头顶，右手空拳，小鱼际敲左手。
  • 手部及关节视诊
• 腹部检查
  • 视诊：外形、腹式呼吸，有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素沉着、手术瘢痕及腹纹等。
  • 触诊
    • ①腹部浅部触诊：全手掌放于左下腹，逆时针浅触，感受腹壁紧张度（1cm）
    • ②压痛反跳痛及肌紧张（腹膜炎三联征）
    • ③腹部包块触诊：深部触诊和双手触诊，仰卧屈膝，左下腹开始做深部滑行触诊2cm，滑动方向应与包块长轴垂直。
    • ④腹部固定压痛点：墨菲氏征：左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。
    • ⑤脾脏触诊:单手：右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直，三指随患者深大的腹式呼吸进行滑动触诊。（双手：左手放在患者左腰部第10肋，稍向上抬）
    • ⑥肝脏触诊：单手：右手与肋缘平行，放置于脐水平线上，患者呼气时手指向下压，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。（双手：左手托住右后腰）
  • 叩诊
    • ①移动性浊音：平躺、左侧卧位、右侧卧位，脐向外扣，若有浊音。叩诊板指不离开腹壁。＞1000ml
    • ②液波震颤：一手掌面贴于一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，指端叩击对侧腹壁。3000-4000ml
    • ③振水音：听诊器放于剑突下，右手四指冲击患者胃部
    • ④全腹部叩诊：左下腹开始，逆时针叩诊
    • ⑤肝脏上界叩诊及肝上下界的测量：右锁骨中线，上下界一般为9-11cm；右腋中线上，第7肋-第10肋；右肩胛线上，第10肋-难扣出
    • ⑥肋脊角（肾区）叩击痛：左手放于肋脊角处（12肋和脊柱的夹角），右手（空心拳）叩左手两次
    • ⑦膀胱叩诊：先视诊，再触诊，再叩诊；由肚脐开始由上往下叩诊，浊音为膀胱上界，再从肚脐两侧开始叩出上界。
  • 听诊：听诊器置于右下腹（教材为脐周），听1min，肠鸣音N4-5次/min
• 外周血管检查（周围血管征）
  • 水冲脉：掌面握住患者手腕，将上肢抬高过头，感受桡动脉冲击
  • 毛细血管搏动征：拇指按压患者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同，呈红白交替变化。
  • 枪击音和Duroziez双重杂音：听诊器体键放置肱动脉或股动脉上即可。（双重杂音为收缩期舒张期吹风样音，枪击音为心跳短促如射枪）
  • 点头征：随劲动脉搏动而点头运动
• 心脏检查
  • 视诊：心前区是否有隆起，观察心尖搏动的范围和位置
  • 触诊：①心尖搏动（2-2.5cm）：手掌掌面完全置于心前区，再以食指、中指指腹指出心尖搏动位置。②心前区震颤：先手掌掌面置于心前区，再以小鱼际分别触诊二尖瓣听诊区（心尖搏动处）、肺动脉瓣（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣第一听诊区（右缘第2肋）、主动脉瓣第二听诊区（左缘第3肋）、三尖瓣区（左缘第4.5肋间）③心包摩擦感：坐位，深吸气憋住，手掌小鱼际感受胸骨左缘第4肋间。
  • 叩诊：心尖搏动最强点（第5肋间）外侧2-3cm开始，从左到右，从下到上，外到内，第4肋开始从锁骨中线往内，清变浊音标点；右侧叩诊先扣肝上界（锁骨中线上至下，浊音处，N5肋），分别报告左右两侧浊音界在第几肋间，距前正中线几cm。
  • 听诊：五个瓣膜区+心包摩擦音
• 胸廓、胸壁与乳房检查及胸部检查
  • 胸部
    • 视诊：胸壁、胸廓（前后与左右1:1.5）、呼吸运动
    • 触诊：①胸廓扩张度：拇指指向剑突，四指向外。后胸（第10肋），拇指与中线平行。②语音震颤：握拳，尺侧，长yi，上而下，左右对比。③胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间（与心包摩擦音鉴别：屏气）
    • 叩诊：①一般叩诊：锁骨上窝开始，然后锁骨中线、腋前线。侧胸（两手抱起置于头上），腋窝开始沿腋中线、腋后线向下。背部，稍低头，向前倾，两手交叉抱肘，自肺尖开始沿肩胛线向下。②肺下界叩诊：右锁骨中线，2-6肋；腋中线，至第8肋；肩胛线，2-10肋
    • 听诊：①胸膜摩擦音②听觉语音：长yi，肺尖开始，肋间听诊，上至下，左右对比。前胸、侧胸、背部
  • 乳房检查
    • 视诊。触诊：外上、外下、内下、内上。
• 头颈部检查
  • 眼部检查
    • 外眼检查（眼睑、结膜、巩膜）
    • 集合反射
      • 1m→10cm，双眼逐渐缩小（调节反射），内聚（集合反射）
    • 对光反射（直间接）
    • 眼球运动检查
      • 左、左上、左下、右、右上、右下
  • 咽部检查
    • 扁桃体
      • I度：不超过咽腭弓，II度：超过咽腭弓，III度：达到或超过咽后壁中线
    • 甲状腺检查
      • 视：吞咽动作，大小是否对称。
      • 触：①峡部：环状软骨下方第二至第四气管环前面，气管前软组织有无增厚，配合吞咽动作。②侧叶：推气管
      • 听：有无杂音
  • 鼻窦检查
    • 上颌窦（左右颧部），筛窦（鼻根部，两眼内眦之间），额窦（眶上缘内侧），蝶窦
  • 颈部血管检查
    • 视：动静脉搏动情况，有无颈静脉怒张（锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内）。 触：食指中指，甲状软骨旁2cm是否有A、V搏动。 听：钟型听诊器动静脉是否有杂音。

全身状态检查

• 测体温（腋测法）
  • 10min N：36-37，低热37.3-38，中等38.1-39，高热＜41，超高热＞41
• 测脉搏
  • N 60-100次/min
• 测血压
  • 检查水银柱，肘部与心脏相平（坐位时第4肋间，卧位平腋中线）
• 浅表淋巴结检查
  • 耳前耳后、乳突、枕骨下、颌下颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟（下肢伸直）、腘窝
  • 腋窝：腋尖群、中央群（内侧群 肋骨与前锯肌处）、前群（胸肌群）、后群（肩胛下群）、外侧群
• 神经系统检查
  • 肌力检查
  • 肌张力检查：患者完全放松
  • 共济运动
    • 指鼻试验：被检者对检者食指，再指鼻子
    • 跟-膝-胫试验：仰卧，上抬一侧下肢，足跟放于另一侧膝盖下端，沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼。
    • 快速轮替动作：伸直手掌，快速做旋前旋后，先睁眼后闭眼。
    • 闭目难立试验：双足并拢站立，双手臂向前平伸，闭目，观察其身体有无摇晃或倾斜。
    • 对指试验：双上肢向外展开，伸直两手食指，由远而近使指尖相碰，先睁眼后闭眼。
  • 浅反射
    • 角膜反射：细棉絮轻触角膜外缘，直接间接反射。
    • 腹壁反射：钝头物沿肋缘下（胸髓7-8节）、肚脐水平（胸髓9-10节）、腹股沟上（胸髓11-12节）水平外向内划（即上中下腹壁反射）。
    • 提睾反射：钝头物从下向上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。
  • 深反射
    • 肱二头肌反射：左手轻托屈曲肘部，拇指置于肱二头肌肌腱上，叩诊锤。（颈髓5-6节）
    • 肱三头肌反射：半屈肘关节，上臂稍外展，检者左手托肘部，直接叩诊锤叩击尺骨鹰嘴突上方的三头肌肌腱附着处。（颈髓6-7节）
    • 桡骨骨膜反射：左手托其腕部，使腕关节自然下垂，轻叩桡骨茎突。（颈髓5-6节）
    • 膝反射：（腰髓2-4节）
    • 跟腱反射：仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲。（骶髓1-2节）
    • 阵挛：①髌阵挛：仰卧，下肢伸直，检者用拇指与食指持住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定推力。②踝阵挛：仰卧，检者左手托住腘窝，用手持其足掌前端，迅速用力将其足推向背屈，保持适度推力。
  • 病理反射：
    • ①巴宾斯基征：仰卧，下肢伸直，左手握其踝部，用手用钝尖物，沿足底外侧从后向前划至小趾根部，再转向足拇指。（足拇指背伸，四趾呈扇形展开）
    • ②奥本海姆征：食指拇指沿胫骨前缘用力由上而下滑压。
    • ③戈登征：握捏腓肠肌。
    • ④查多克征：钝尖物被检者足背外侧有后向前划至跖趾关节处。
    • ⑤霍夫曼征：左手托住被检者腕部，右手食指和中指夹持被检者中指，稍向上提，使其腕部处于轻度过伸拉，拇指快速弹刮被检者中指指甲，其余四指掌屈反应为阳性。
  • 脑膜刺激征
    • 颈强直：仰卧，左手托颈部，右手置于胸前做屈颈动作，再左右转动被检者头部，了解是否有颈部肌肉和椎体病变。
    • 克尼格氏征（Kernig）：一侧髋、膝关节屈曲成直角，然后将小腿抬高过膝，＜135°出现疼痛感及抵抗感为阳性。
    • 布氏征（Brudzinski）：左手托颈部，做屈颈动作，有无髋关节和膝关节屈曲的动作。
  • 拉塞格征：仰卧，下肢伸直，一手压在被检者一侧膝关节上，另一手将该下肢抬起，N70°以上，若＜30°出现由上而下的放射性疼痛为阳性。
• 脊柱、四肢检查
  • 小腿及膝关节检查
    • 视诊：平卧，屈膝，观察粗细、皮疹、破溃、出血、疤痕、静脉曲张、水肿；膝关节有无肿胀、畸形、活动障碍；下地直立，双脚并拢，有无膝内外翻；走动一定距离，有无关节障碍。
    • 触诊：平卧屈膝，右手拇指自右膝关节由上而下逐步按压，是否有关节压痛、水肿等，另一侧同理。
    • 浮髌试验：平卧位，一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，压后浮起为阳性。
  • 脊柱检查
    • 弯曲度检查：坐立或站立，从侧位和后位观察脊柱的四个生理曲度，颈胸腰骶曲。
    • 活动度：患者做前屈、后伸、侧弯、旋转，是否有受限及椎骨疼痛。
    • 压痛及叩击痛：直接：中指或叩诊锤自上而下叩击脊椎棘突和椎旁肌肉；间接：左手平放头顶，右手空拳，小鱼际敲左手。
  • 手部及关节视诊
• 腹部检查
  • 视诊：外形、腹式呼吸，有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素沉着、手术瘢痕及腹纹等。
  • 触诊
    • ①腹部浅部触诊：全手掌放于左下腹，逆时针浅触，感受腹壁紧张度（1cm）
    • ②压痛反跳痛及肌紧张（腹膜炎三联征）
    • ③腹部包块触诊：深部触诊和双手触诊，仰卧屈膝，左下腹开始做深部滑行触诊2cm，滑动方向应与包块长轴垂直。
    • ④腹部固定压痛点：墨菲氏征：左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。
    • ⑤脾脏触诊:单手：右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直，三指随患者深大的腹式呼吸进行滑动触诊。（双手：左手放在患者左腰部第10肋，稍向上抬）
    • ⑥肝脏触诊：单手：右手与肋缘平行，放置于脐水平线上，患者呼气时手指向下压，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。（双手：左手托住右后腰）
  • 叩诊
    • ①移动性浊音：平躺、左侧卧位、右侧卧位，脐向外扣，若有浊音。叩诊板指不离开腹壁。＞1000ml
    • ②液波震颤：一手掌面贴于一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，指端叩击对侧腹壁。3000-4000ml
    • ③振水音：听诊器放于剑突下，右手四指冲击患者胃部
    • ④全腹部叩诊：左下腹开始，逆时针叩诊
    • ⑤肝脏上界叩诊及肝上下界的测量：右锁骨中线，上下界一般为9-11cm；右腋中线上，第7肋-第10肋；右肩胛线上，第10肋-难扣出
    • ⑥肋脊角（肾区）叩击痛：左手放于肋脊角处（12肋和脊柱的夹角），右手（空心拳）叩左手两次
    • ⑦膀胱叩诊：先视诊，再触诊，再叩诊；由肚脐开始由上往下叩诊，浊音为膀胱上界，再从肚脐两侧开始叩出上界。
  • 听诊：听诊器置于右下腹（教材为脐周），听1min，肠鸣音N4-5次/min
• 外周血管检查（周围血管征）
  • 水冲脉：掌面握住患者手腕，将上肢抬高过头，感受桡动脉冲击
  • 毛细血管搏动征：拇指按压患者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同，呈红白交替变化。
  • 枪击音和Duroziez双重杂音：听诊器体键放置肱动脉或股动脉上即可。（双重杂音为收缩期舒张期吹风样音，枪击音为心跳短促如射枪）
  • 点头征：随劲动脉搏动而点头运动
• 心脏检查
  • 视诊：心前区是否有隆起，观察心尖搏动的范围和位置
  • 触诊：①心尖搏动（2-2.5cm）：手掌掌面完全置于心前区，再以食指、中指指腹指出心尖搏动位置。②心前区震颤：先手掌掌面置于心前区，再以小鱼际分别触诊二尖瓣听诊区（心尖搏动处）、肺动脉瓣（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣第一听诊区（右缘第2肋）、主动脉瓣第二听诊区（左缘第3肋）、三尖瓣区（左缘第4.5肋间）③心包摩擦感：坐位，深吸气憋住，手掌小鱼际感受胸骨左缘第4肋间。
  • 叩诊：心尖搏动最强点（第5肋间）外侧2-3cm开始，从左到右，从下到上，外到内，第4肋开始从锁骨中线往内，清变浊音标点；右侧叩诊先扣肝上界（锁骨中线上至下，浊音处，N5肋），分别报告左右两侧浊音界在第几肋间，距前正中线几cm。
  • 听诊：五个瓣膜区+心包摩擦音
• 胸廓、胸壁与乳房检查及胸部检查
  • 胸部
    • 视诊：胸壁、胸廓（前后与左右1:1.5）、呼吸运动
    • 触诊：①胸廓扩张度：拇指指向剑突，四指向外。后胸（第10肋），拇指与中线平行。②语音震颤：握拳，尺侧，长yi，上而下，左右对比。③胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间（与心包摩擦音鉴别：屏气）
    • 叩诊：①一般叩诊：锁骨上窝开始，然后锁骨中线、腋前线。侧胸（两手抱起置于头上），腋窝开始沿腋中线、腋后线向下。背部，稍低头，向前倾，两手交叉抱肘，自肺尖开始沿肩胛线向下。②肺下界叩诊：右锁骨中线，2-6肋；腋中线，至第8肋；肩胛线，2-10肋
    • 听诊：①胸膜摩擦音②听觉语音：长yi，肺尖开始，肋间听诊，上至下，左右对比。前胸、侧胸、背部
  • 乳房检查
    • 视诊。触诊：外上、外下、内下、内上。
• 头颈部检查
  • 眼部检查
    • 外眼检查（眼睑、结膜、巩膜）
    • 集合反射
      • 1m→10cm，双眼逐渐缩小（调节反射），内聚（集合反射）
    • 对光反射（直间接）
    • 眼球运动检查
      • 左、左上、左下、右、右上、右下
  • 咽部检查
    • 扁桃体
      • I度：不超过咽腭弓，II度：超过咽腭弓，III度：达到或超过咽后壁中线
    • 甲状腺检查
      • 视：吞咽动作，大小是否对称。
      • 触：①峡部：环状软骨下方第二至第四气管环前面，气管前软组织有无增厚，配合吞咽动作。②侧叶：推气管
      • 听：有无杂音
  • 鼻窦检查
    • 上颌窦（左右颧部），筛窦（鼻根部，两眼内眦之间），额窦（眶上缘内侧），蝶窦
  • 颈部血管检查
    • 视：动静脉搏动情况，有无颈静脉怒张（锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内）。 触：食指中指，甲状软骨旁2cm是否有A、V搏动。 听：钟型听诊器动静脉是否有杂音。