肺结节诊治共识

肺结节诊治指南与共识：肺部结节是困惑很多人的问题，如何正确识别，正确处理，本导图给你提供一个指导。

肺结节诊治共识 2018

• 定义：影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、 密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或 多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
• 分类
  • 按大小分类
    • 微小结节：直径<5mm
    • 小结节：直径为 5~10mm
    • 大结节：直径为 10–30mm
  • 按密度分类
    • 实性肺结节：肺内圆形或类圆形 密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影;
    • 亚实性肺结节💥【小叶中心】：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，包括纯磨玻璃结 节(pGGN)、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mixed ground—glass nodule，mGGN)，
      • pGGN ：磨玻璃病变指CT 显示边界清楚或不清楚的肺内 密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血 管和支气管影。
      • mGGN ：后者也称部分实性结节(part solid nodule) 。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN; 如含有实性成分，则称为mGGN
  • 按数量分类
    • 单发结节
    • 多发结节：（1）2 个以上为多发。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个 或多个小结节。 （2）一般认为 >10个为弥漫性肺结节；可以是恶性或良性
• 评估手段及处理原则
  • 肺肿瘤标志物
    • 目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌诊断， （1)胃泌素释放肽前体(Pro—GRP): 可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物 （2)神经特异性烯醇化酶(NSE): 用于小细胞肺癌的诊断和治疗 反应监测; （3)癌胚抗原（CEA): 目前血清中CEA 的检查主要用于判断肺腺 癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察; （4)细胞角蛋白片段19(CYFRA21.1): 对肺鳞癌的诊断有一定参考意义; （5)鳞状细胞癌抗原(SCC): 对肺鳞癌疗 效监测和预后判断有一定价值
  • 影像学检查
    • 高分辨CT（l mm层厚 ) 可更好地评价肺结节的形态特征。—-靶扫描+三维重建
  • 功能显像 PET-CT及增强 CT
    • PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势
      • 8mm是外科手术的行业标准，小于8mm的结节手术时一般找不到。
    • 对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性。 SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。 PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。
    • 动态增强 CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。动态增强CT扫描显示增强> 15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。
  • 活检
    • 支气管镜
    • 胸腔镜，纵隔镜
• 肺结节的影像学诊断要点 和临床恶性概率评估
  • 外观评估
    • （ 1)结节大小 : 随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限
    • （ 2)结节形态 : 大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高
    • （3) 结节边缘
      • 良性肺结节
        • 良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性
      • 恶性肺结节
        • 恶性肺结节多呈分叶状【浅分叶】，或有毛刺征 ( 或称棘状突起 ) ，胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能
    • （4) 结节- 肺界面: 🏮恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节一肺界面毛糙甚至有毛刺 🏮炎性肺结节边缘多模糊。 🏮良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐
      • 炎性结节
        • 人小鬼大（小病灶，大结节）
        • 边缘模糊
  • 内部特征
    • 密度
      • （1)密度均匀的pGGN， 尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（癌前病变）
      • （2）密度不均匀的mGGN ： 🏮实性成分超过50% 常提示恶性可能性大🏮持续存在的GGN 大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向。 🏮GGN 的平均CT 值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低
        • • 中间窗对比度调节法
            • 炎症—-同进同出
            • 原位癌—-同进不同出
    • 结构
      • （1）与血管的关系：增强CT 可更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，将≤1 mm 层厚的CT 扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性
        • 周边有微细血管
        • 中间有增粗的血管
        • 血管截断
      • （2 ）与气管的关系：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大
        • 走形自然的
          • 走到底，逐渐变细，一般是炎症
          • 走到底，远端变粗，见于淋巴瘤
        • 走形不自然的
          • 见于腺癌
        • 远端气管截断
          • 走不到底，远端气管截断 见于结核、隐球菌
  • 定期随访
    • 定期随访对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义。
    • 随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性 : （1)短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现【极深度分叶】⭐️💥，边缘变光整或变模糊 （2)密度均匀或 变淡 （3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消 失; （4)病灶迅速变大，倍增时间 <15 d; （5)实性结 节病灶 2 年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于 GGN，因原位腺癌(和MIA阶段的 GGN可以长期稳定。所以这里定义的 长期指需要超过 2 年或更长时间，但究竟稳定时间多久尚无定论。
    • 肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶 性: （ 1)直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律 ; （ 2)病灶稳定或增大，并出现实性成分 ; （ 3)病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加 ; （ 4)血管生 成符合恶性肺结节规律 ; （ 5)出现分叶、毛刺和或胸 膜凹陷征。
• 小结节鉴别诊断程序（定位、定性、定量） 最重要的是结节的定位。 三种：随机分布，小叶中心及淋巴管周围 区分的最简单方法是：观察结节与胸膜及叶间裂的关系。胸膜下结节定义：与胸膜接触的、直径几个毫米的结节
  • 有胸膜下结节（及叶间裂结节）
    • 淋巴管周围分布 —-结节分布呈补丁状，沿支气管血管及小叶间隔分布，
      • 结节病 尘肺 淋巴瘤（淋巴道转移癌）
        • • 结节病
    • 随机分布 —-结节分布弥漫而均匀
      • 粟粒型结核 粟粒型真菌（隐球菌） 血源性转移瘤
  • 无胸膜下结节——则判断为【小叶中心分布】 注意⚠️较大的小叶中心结节也可以和胸膜相接然后就是寻找【树丫征
    • 有【树丫征】——-代表感染性气道病变
      • 感染经支气管播散（结核、MAC“NTM”、支气管肺炎）、支扩，ABPA、全细支气管炎（泛细）、闭塞性细支气管炎，哮喘、BAC、囊性肺纤维化
        • 树丫征
          • 脓肿肺栓塞（结节、空洞、楔形影）
    • 无【树丫征】——代表气道病变或血管病变
      • 感染经支气管播散（结核、MAC 、支气管肺炎）；细支气管炎、BAC （细支气管肺泡癌）、BOOP 、过敏性肺炎（嗜酸粒细胞不高）、尘肺、肺水肿、血管炎（多发多态多空洞）、组织X
        • 血管炎