尿路结石

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尿路结石

• 第1节 概 述
  • 一、病 因
    • 1. 流行病学因素
      • (1)性别和年龄
        • 好发年龄为25~40岁，男女比例为3:1。我国上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男性明显多于女性。儿童多发于2~ 6岁。女性有两个发病高峰，25~40岁和50~65岁。老年男性发病与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发膀胱结石。
      • (2)水分摄入
        • 大量饮水能减少尿中晶体形成，出汗过多有利于尿结石形成。
      • (3)饮⻝和营养
        • 营养状况好，容易形成肾结石，如草酸钙、磷酸钙结石；营养状况差，容易形成膀胱结石，如尿酸结石。
      • (4)疾病
        • 有些尿结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性⻩嘌呤尿等。甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症、高草酸尿症以及尿路梗阻和感染亦为尿结石形成的因素。
    • 2. 尿液改变
      • (1)形成尿结石的物质排出增加
        • 尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。⻓期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加； 痛⻛患者尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症。
      • (2)尿pH值改变
        • 碱性尿易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀，酸性尿易形成尿酸或胱氨酸结晶。
      • (3)尿量减少
        • 尿液中盐类和有机物质的浓度增高。
      • (4)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少
        • 如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。
      • (5)尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。
    • 3. 泌尿系解剖结构的异常
      • 尿路狭窄、梗阻、憩室导致尿液滞留及感染，尿液中晶体或基质在该部 位形成沉淀有利于结石形成。
  • 二、尿路结石的成分及特性
    • (速记:“最常⻅” 的是小“草”，草地里有“桑葚”；小 “鹿”“淋”雨了容易“感染”；“蜡” 烛带光“光” 明。)
    • • （草酸钙结石）（磷酸盐结石）（尿酸结石）（胱氨酸结石）
    • 发病率
      • 最高
        • -
          • -
            • -
    • 病因
      • -
        • 尿路感染和梗阻
          • 尿酸代谢异常
            • -
    • 颜色
      • 棕褐色
        • 灰白色、⻩色或棕色
          • ⻩色或红棕色
            • 淡⻩色至黄棕色
    • 质地
      • 质硬
        • 易碎
          • 质硬
            • 质韧
    • 表面
      • 粗糙
        • 粗糙
          • 光滑
            • 光滑
    • 形状
      • 桑葚样
        • 鹿角形
          • 颗粒状
            • 蜡样
    • X线
      • 显影
        • 显影
          • 不显影
            • 不显影
  • 三、病理改变
    • 1. 尿路结石的好发部位
      • 输尿管结石常位于三个生理狭窄处:肾孟输尿管连接处、 输尿管跨过路血管处、输尿管膀胱壁段。其中，以输尿管下1/3最多⻅。
    • 2. 尿路结石并发症
      • 可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。
    • 直接损伤
      • 结石本身的直接刺激，可致尿路黏膜充血、水肿，甚至糜烂或脱落
    • 尿路梗阻
      • ①肾盂结石进人输尿管可自然排出；
      • ②肾盂结石也可停留在尿路的任何部位，引起急性完全性尿路梗阻或慢性不全性尿路梗阻，最终导致肾积水和肾功能损害
    • 尿路感染
      • 尿路结石合并梗阻时，由于尿液淤带，易并发尿路感染，而感染又会引发结晶的析出和沉淀，使原有体积迅速增大，结果进一步加重尿路梗阻
    • 恶性变
      • ①结石在肾盏内缓慢⻓大，充满肾孟、肾盏，形成鹿⻆形结石；
      • ②结石可合并感染，少数病例尿路移行上皮发生鳞化可维发鳞癌
• 第2节 上尿路结石
  • 肾和输尿管结石为上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石的部位、大小、活动及有无合 并损伤、感染、梗阻等有关系。
  • 一、临床表现
    • 主要表现是:疼痛+血尿(多为镜下血尿)。
    • 1. 疼痛
      • 肾结石
        • 可引起肾区疼痛，伴肋脊⻆叩击痛
      • 肾盂及肾大盏结石
        • 可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛
      • 输尿管结石
        • 表现为阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，并沿输尿管放射到同侧腹股沟，还可涉及睾丸和阴唇
      • 输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石
        • 膀胱剌激征及尿道和阴茎头部放射痛
    • 2. 血尿
      • 通常为镜下血尿，少数患者为肉眼血尿。
    • 3. 恶心、呕吐
      • 输尿管和肠管有共同的神经支配，可出现恐心、呕吐。
    • 4. 膀胱刺激征
      • 结石伴有感染或输尿售壁内段结石，可有尿频、尿急、尿痛。
  • 二、实验室检查
    • B 超
      • ①首选的影像学检查；
      • ②适合手几乎所有人群
    • 尿路平片(KUB)
      • 能发现95%以上的结石(提示 :不适于孕妇）
    • 静脉尿路造影(IVU)
      • 可以评价结石所致的结构和功能改变，同时可以评价肾功能
    • 放射性核素肾显像
      • 主要用于确定分侧肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能恢复状况
    • 逆行肾盂造影
      • 最有价值的检查，可评价结石对肾结构和功能的影响程度
    • СТ
      • ①平扫CT有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、凝血块等；
      • ②增强CT 可显示将积水的程度和肾实质的厚度，从而有助于了解肾功能的改变情况
    • 内镜检查
      • 尿路平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时行内镜可以明确诊断
    • （提示:能够显示肾功能的结构有IVU和放射性核素显像。）
  • 三、治 疗
    • 1. 病因治疗
      • 找到病因，治疗原发疾病。
    • 2. 药物治疗
      • 直径<0.6cm、光滑、结石以下无尿路梗阻时，可行药物排石治疗。
      • 结石类型
        • 治疗方法
      • 纯尿酸结石
        • 碱化尿液，口服别嘌醇，饮⻝调节
      • 膀胱酸结石
        • 碱化尿液，摄入大量液体，卡托普利可预防胱氨酸结石的形成
      • 感染性结石
        • ①控制感染，口服氯化铵酸化尿液，脲酶抑制剂；
        • ②限制⻝物中磷酸的摄于，应用会氢化铅凝胶减少肠道对磷酸的吸收，大量饮水增加尿量
      • 解痉结石
        • 肾绞痛的治疗以解这镇痛为主，如非甾体镇痛抗炎药、阿片类、解痉药
    • 3. 常规治疗
      • (1)治疗方法
        • （结石直径/cm）（肾结石）（输尿管上段结石）（输尿管中下段结石）
        • <0.6
          • 药物治疗
            • 药物治疗
              • 药物治疗
        • 0.6~2.0
          • ESWL(体外冲击波碎石)
            • ESWL
              • URL(输尿管镜取石)
        • >2.0
          • PCNL(经皮肾镜取石术)
            • LUI (腹腔镜输尿管切开取石术)
              • LUL
      • (2)ESWL的禁忌证和并发症
        • 禁忌证
          • 结石远端狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、起博器者、血CR≥265μmol/L 、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石
        • 并发症
          • “石街”、血尿、肾周围血肿、尿路感染、肾绞痛
    • 4. 其余处理方式
      • 双侧肾及输尿管结石
        • ①双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧；
        • ②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧；
        • ③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石
      • 肾部分切除术
        • 适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易除净时
      • 肾造瘘术
        • 功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，待患者情况改善后再处理结石
  • 四、井发症
    • 感 染
      • 急性肾盂肾炎或肾积脓继发症状:畏寨、发热、寒战
    • 肾积水
      • 尿路梗阻导致尿液排出受阻出现肾积水
    • 尿毒症
      • 尿路完全性梗阻导致肾功能降低，进而发生尿毒症
    • 尿路感染
      • 上尿路结石容易并发大肠埃希菌感染，导致尿路感染
  • 五、预 防
    • (1)口服维生素B₆可减少草酸盐排出，口服氧化镁可增加尿中章酸盐溶解度，进而减少草酸盐结石的产生。
    • (2)口服别嘌醇和碳酸氢钠可抑制尿酸结石形成，减少尿路结石发生。
• 第3 节 膀胱结石
  • —、概 述
    • 膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。前者是指在膀胱内形成的结石，多由营养不良引起，多发于儿童。后者则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物或神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。膀胱结石主要发生于老年男性，多由前列腺增生所致。
  • 二、临床表现
    • 膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或者改变排尿姿势后，可使疼痛缓解，继续排尿。
  • 三、检 查
    • 1. B超
      • 首选检查为B超，能够发现膀胱及尿道强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等。
    • 2. X线检查
      • 可显示大多数的结石。怀疑尿路结石时，还需做KUB及IVU。
    • 3. 膀胱镜检查
      • 能直接观察结石，并可发现膀胱和尿道病变。
  • 四、治 疗
    • （结石直径/cm）（治疗方法）
    • 膀胱结石<2~3
      • 经尿道膀胱镜取石或碎石术
    • 膀胱结石>2~3
      • ①耻⻣上膀胱切开取石，为传统开放性手术；
      • ②小儿膀胱感染严重者，应先做耻⻣上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后再行取石术