各类管道的护理

下列思维导图罗列各类管道的留置目的、固定方法及护理。

各类管道的护理

• 各类导管的护理
  • 脑脊液引流
    • 目的
      • 脑室引流：解除脑脊液循环受阻，降低颅内压，缓解脑疝形成 腰大池引流：预防颅内感染，可行颅内压监测，治疗脑脊液漏
    • 固定方法
      • 脑室引流：人字固定法，刻度标识每班交接；引流装置高于外耳道平面15cm（穿刺部位：常选择半球额角或枕角） 腰大池引流：先用无菌纱布覆盖穿刺点，再用3M透明敷料固定，观察有无卷边脱落；引流装置零点与穿刺点水平（穿刺部位：L3—L4、L4—L5椎间隙）
    • 护理
      • ①严格无菌操作 ②控制引流速度和量 ③保持引流通畅 ④观察引流液性质 ⑤拔管后护理
  • 气管插管
    • 目的
      • ①预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅 ②对意识不清尤其是昏迷患者可预防误吸 ③便于呼吸道分泌物吸引清除
    • 固定方法
      • ①经口插：环形固定法 ②经鼻插
    • 护理
      • ①妥善固定，防脱管 ②保持人工气道通畅、湿化 ③各项操作严格无菌操作，注意保护气管插管 ④吸痰时注意观察痰液性质（吸痰顺序：气管内→口腔→鼻腔） ⑤监测气囊压力（25～30cmH2O） ⑥VAP预防相关措施
  • 胃管
    • 目的
      • ①为不能经口进食的患者提供胃肠营养 ②引流胃内容物及气体，行胃肠减压
    • 固定方法
      • 人字胶布条，先鼻部固定，再脸颊二次固定
    • 护理
      • ①胃灌治疗时，至少每2—4h确认胃管位置 ②每2—4h检查胃残留量，≥150ml时暂停鼻饲 ③胃灌时床头抬高30—45°，每次量≤200ml，T38—40℃，鼻饲前后温水冲管 ④留置胃管7—14d更换，引流装置24h更换 ⑤口腔护理每日1—2次 ⑥观察有无吸入性肺炎
  • 胸腔及心包纵膈引流
    • 目的
      • 胸腔闭式引流：①气胸—排气减压②血胸—引流瘀血，渗出液③有利于肺扩张，减轻呼吸困难 心包纵膈引流：①排出心包和纵膈内淤血，渗出液②预防心包压塞和纵膈移位引起的并发症
    • 固定方法
      • 胸腔闭式引流：玻璃接头，连接紧密→胶布自下而上螺旋粘贴→双重固定于皮肤 心包纵膈引流：人字法固定，自上而下环形缠绕于管道→Y管依次缠绕固定→高举平台法二次固定
      • ①将留有足够长度引流管的引流瓶悬挂于床缘上 ②下床活动时，引流瓶应低于膝关节，并保持密闭 ③搬运患者前双钳夹闭引流管，将引流瓶放于床上 ④三封瓶搬运挪动后重新检查并标记引流刻度
    • 脱管应急处理
      • 引流管滑脱→迅速用手捏紧周围皮肤伤口→立即通知医生→用凡士林纱布封闭胸壁伤口→遵医嘱处理→询问患者主诉有无憋气呼吸困难面色发绀、皮下气肿，观察患者生命体征、呼吸频率、血氧饱和度→必要时床边X光检查→认真记录患者脱管经过，病情变化及处理过程，做好交接班→及时报告科室护士长，护理品管委员会及护理部，24h内填写电子版《不良事件上报单》
    • 护理
      • ①保持管道密闭和无菌 ②给予合适的体位 ③妥善固定 ④保持引流通畅，30—60min挤捏一次 ⑤注意观察并记录 ⑥拔管指征（生命体征平稳/引流液无新鲜血液/引流量少，24h＜100ml）及拔管后观察（有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿）
  • 腹腔引流
    • 目的
      • 腹腔引流管：引流腹腔内积存的液体，观察有无出血、吻合口瘘等并发症 腹膜透析装置：清除体内代谢产物、毒性物质，纠正水电解质平衡紊乱
    • 固定方法
      • Y形纱布覆盖引流管出口，川字法上下固定，中间绕管
    • 脱管应急处理及护理措施与胸腔引流同理
  • T管
    • 目的
      • ①引流胆汁，消除感染 ②预防胆总管狭窄，支撑胆道 ③引流残石，防止切口渗漏
    • 固定方法
      • 川字形胶带两边固定，中间缠绕
    • 护理
      • ①平卧时，引流袋不高于腋中线，应低于切口30cm ②切忌将T管随意放于床上 ③术后24h内引流量约300—500ml
  • 尿管
    • 目的
      • ①抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，利于观察病情变化 ②为盆腔手术排空膀胱，避免术中误伤 ③泌尿系统疾病术后留置导尿，便于冲洗和引流，减轻手术切口张力，促进愈合 ④为尿失禁或会阴有伤口的患者引流尿液，保持会阴的清洁干燥 ⑤为尿失禁患者行膀胱功能训练
    • 观察与护理
      • ①每日评估，今晚拔管 ②选择合适管径、类型的硅胶管，插管动作轻柔，每日消毒插管部位 ③选用封闭式导尿系统，保持通畅 ④放尿或更换尿袋严格无菌操作，集尿袋低于膀胱
  • 中心静脉置管（CVC）
    • 目的
      • ①外周静脉条件差，难以维持输液者 ②输液需超过一周以上者 ③需输注刺激性较大的药物者 ④需输液泵或压力输液者 ⑤监测调节液体入量和速度
    • 固定方法
      • 管道依次无菌透明敷料U形固定→高举平台法固定→胶布缠绕固定
  • 动脉置管
    • 目的
      • ①危重及大手术后有创血压监测 ②动脉采血检查 ③施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗 ④施行某些特殊检查，如选择性动脉造影等
    • 固定方法
      • 原则为十字法固定，稳固不易松脱，尽量选用无缺口薄膜
    • 动静脉校零方法
      • ①换能器平心脏水平→②开大气→③点击校零→④关大气、测压
  • IABP置管
    • 目的
      • 心室舒张期球囊充气：舒张压升高，冠脉灌注增加，心肌氧供改善，组织灌注增加 心室收缩期球囊放气：心肌后负荷降低，心肌氧供改善，心排量增加10%—20%，组织灌注增加 辅助心脏功能
    • 固定方法及护理
      • ①穿刺处10×25cm敷贴固定，管道沿小腿固定，有一定活动度，每日换药保持敷料干燥 ②密切观察置管肢体的皮温、皮色及足背动脉搏动情况，防止远端肢体缺血及血栓形成 ③换能器平心脏水平，每班校零一次，压力端Q1h人为肝素盐水冲管一次，禁忌在压力端抽血或给药 ④置管肢体制动，避免弯曲及活动度过大年必要时约束，肢体被动按摩Q4h
• 管道安全防范
  • 下列情况及时处理
  • 下床或外出检查
    • ①务必夹闭管路，防止牵拉 ②引流装置妥善固定，位置低于穿刺点 ③防止跌倒管路滑脱
  • 床上体位变化
    • ①评估管道固定是否牢固 ②预留适宜的长度，防止牵拉，必要时夹闭管路
  • 安全有效约束，防止自行拔管
    • ①约束后双手距离管路不少于20cm ②如需松解约束，加强防护 ③分散注意力，给予心理护理，促进放松，缓解不适
• 管道的固定原则
  • 基本原则
    • a妥善固定/b保持通畅/c防止感染/d观察记录
  • 基本步骤及方法
    • ①牢固三要素：去脂＋待干＋平整
    • ②粘贴“三合一”：敷贴/胶带、管路、皮肤三者严密结合，无空隙及卷边
    • ③管道固定基本方法
      • 高举平台固定法：稳固、舒适、避免管路压迫皮肤造成损伤，主要用于外延管道二次固定. a胶布互贴再贴皮肤； b保证一定的活动长度； c方便患者翻身.
      • 人字固定法：主要用于胃管/鼻胆管/空肠营养管；心包纵膈/儿童鼻插管的固定.
      • 川字固定法：川字交叉于管道后粘贴于皮肤上，主要用于T管/腹腔引流管的外固定.
    • ④关键三步骤：无张力粘贴→塑型、捏牢→抚平、按压
  • 管道标识的填写/粘贴规范
    • ①不同颜色标识以示区别 ②填写置管信息（包括置管时间、效期等），粘贴于距外端口10cm处 ③使用油性记号笔标记
• 管道的分类
  • 供给性管道
    • 如：氧管、鼻饲管、输液、输血管、深静脉置管 功能：补充氧气、能量、水分或使药液源源不断补充到体内
  • 排出性管道
    • 如：胃肠减压管、各种引流管 功能：引流液体、气体等，常作为治疗、判断预后的有效指标
  • 监测性管道
    • 如：上腔静脉管路、中心静脉测压管 功能：观察哨和监测站
  • 综合性管道
    • 综合以上功能，在特定情况下发挥特定功能