导图社区 《诊断学》：心脏查体思维导图
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《诊断学》：心脏查体思维导图
这是一篇关于诊断学心脏查体的思维导图。心脏检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊四个诊断环节。
编辑于2020-11-25 21:12:36- 相似推荐
- 大纲
体格检查-心脏检查
视诊
方法
病人取仰/坐卧位，医生位于病人右侧
观察胸廓轮廓
观察心前区有无隆起和异常搏动：两眼与被检查者胸廓同高
观察心尖搏动：视线与搏动点呈切线位置
胸廓畸形
正常人胸廓前后径，左右径基本对称
心前区隆起
胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起
只要高起就算，不一定非常高
1. 右心肥大：如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄。
2. 儿童期风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄所致右心肥大
3. 儿童期慢性心包炎
胸骨右缘第2肋间隆起
主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
脊柱后侧凸Þ肺源性心脏病
鸡胸，伴马方综合征
扁平胸、胸椎生理弧度消失Þ假性心脏增大
心尖搏动
概念：心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成
正常心尖搏动：位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动范围为直径2.0~2.5cm
心尖搏动移位
I. 生理性因素
体位：左侧卧位左移2.0~3.0cm；右侧位右移1.0~2.5cm
受重力影响
体型：肥胖，小儿，妊娠在第4肋间左锁骨中线处，瘦长者可达第6肋间
膈肌位置改变
II. 病理性因素
1. 心脏因素
左心室增大®左下移位¾¾主动脉瓣关闭不全
右心室增大®左侧移位¾¾二尖瓣狭窄
左、 右心室增大®左下移位¾¾扩张型心肌病
右位心¾¾心尖搏动位于右侧胸壁
2. 纵膈移位
心尖搏动移向患侧¾¾一侧胸膜增厚、肺不张
将纵膈拉向患侧
心尖搏动移向健侧¾¾一侧胸腔积液、气胸
将纵膈推向健侧
3. 膈肌移位
心尖搏动向左外侧移位¾¾大量腹水、巨大肿瘤®膈肌上移
心尖搏动向内下移位，可达第6肋间¾¾严重肺气肿、体型瘦长®膈肌下移
心尖搏动强度及范围改变
生理性改变
减弱、缩小¾¾胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄
增强、增大¾¾胸壁薄、肋间隙增宽、剧烈运动、情绪激动
病理性改变
心尖搏动增强¾¾心肌收缩力增加
高热、严重贫血、甲亢
左心室肥厚心功能代偿期
心尖搏动减弱
心肌收缩力下降
扩张型心肌病、急性心肌梗死、心肌炎
其他：心包积液，缩窄性心包炎
心脏外因素：肺气肿、胸腔积液、气胸
负性心尖搏动
概念：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷
见于
粘连性心包炎
重度右心室肥厚®心脏顺钟向转位®左心室向后移位
心前区搏动
1. 胸骨左缘第3、4肋间搏动（此处无肺覆盖）
右心室肥厚征象
2. 剑突下搏动
右心室收缩期搏动
肺源性心脏病右心室肥大
腹主动脉搏动
腹主动脉瘤
3. 心底部搏动
胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）
肺动脉扩张、肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）
主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
触诊
方法
右手全手掌¾¾心前区¾¾确定部位和范围
子主题
手掌尺侧（小鱼际）—感受震颤
示指、中指—感受心尖搏动
单指指腹
注意：触诊应该与视诊相互验证
心尖搏动及心前区搏动
心尖区抬举性搏动：心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，心尖搏动范围增大
左心室肥厚的体征
胸骨左下缘收缩期抬举性搏动
右心室肥厚的可靠体征
震颤
定义：触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感觉到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
见于先天性心血管病、狭窄性瓣膜病变、房室瓣重度关闭不全
凡触及震颤者均可认为心脏有器质性病变，见于某些先天性心血管病和心脏瓣膜狭窄
除右心所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及
临床意义
收缩期震颤
胸骨右缘2肋间¾¾主动脉瓣狭窄（AS）
胸骨左缘2肋间¾¾肺动脉瓣狭窄（PS）
胸骨左缘3、4肋间¾¾室间隔缺损（VSD）
心尖部¾¾重度二尖瓣关闭不全
舒张期震颤
心尖部¾¾二尖瓣狭窄
连续性震颤
胸骨左缘2肋间¾¾动脉导管未闭（PDA）
心包摩擦感
位置：心前区或胸骨左缘第3、4肋间
双向粗糙摩擦感，收缩期、前倾体位、呼气末（心脏靠近胸壁）更为明显
见于急性心包炎
叩诊
叩诊方法
间接叩诊法：左手中指作为叩诊扳指，右手中指借右腕关节活动均匀叩击扳指
受检者一般取平卧位
扳指与肋间平行
受检者取坐位
扳指与肋间垂直
扳指每次移动0.5cm
叩诊顺序
先左后右，由下而上，从外向内，逐一标记，准确测量
左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间
右侧：先扣出肝上界（右锁骨中线第5肋），在其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间
浊音界逐一做出标记，测量前正中线至各点距离，及锁骨中线至前正中线垂直距离
心脏相对浊音界
心浊音界各部组成
心腰：血管与心脏左心交界处向内凹陷
浊音界改变及其临床意义
心外因素
移向健侧
大量胸腔积液、气胸
移向病侧
胸膜黏连、增厚、肺不张
向左增大
大量腹水、腹腔巨大肿瘤
变小或叩不出：肺气肿
心脏因素
左心室增大
向左下增大，心腰加深，“靴型心”，又称“主动脉型心”
见于主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病
右心室增大
心界向两侧增大（左大为主，不向下增大）心尖左上翘，“梨形心”：左房大，左心耳突出
见于肺心病、二尖瓣狭窄
左右心室增大
心界向两侧增大，“普大心”
见于扩张性心脏病、全心衰竭
左心房及肺动脉段增大
心界在胸骨左缘2、3肋间增大，心腰丰满或膨出，称“梨形心”
见于二尖瓣狭窄
主动脉扩张
胸骨右缘1、2肋间增宽，常伴收缩期搏动
见于升主动脉瘤
心包积液
两侧增大，随体位改变
坐位时“烧瓶样心”
卧位时心底部浊音界增宽，“球形心”
听诊
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区
肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间，胸骨下端左缘
听诊内容
心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音
心率
正常60-100次/分
心动过速：成人超过100次/分
心动过缓：低于60次/分
心律
正常人心率基本规则，部分青少年可有窦性心律不齐（心率随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢）一般无临床意义
常见心律失常
期前收缩、早搏
指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一段较长间歇
规律出现
二联律：连续每一次窦性搏动后出现一次期间收缩
三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前收缩
心房颤动
听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、（脉率少于心率）称脉搏短绌
见于二尖瓣狭窄（MS）、高心病、甲亢、冠心病（CAD）
心音
心音（按在心动周期中出现的先后顺序）
第一心音（S1）
二、三尖瓣关闭产生，标志心室收缩期的开始
音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1秒），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响
第二心音（S2）
主、肺动脉瓣关闭产生，标志心室舒张期的开始
音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08秒），不与心尖搏动同步（之后），在心底部最响
第三心音（S3）
心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁，腱索，乳头肌突然紧张、振动所致
音调轻而低，持续时间短，位于心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚
第四心音（S4)
与心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、腱索、乳头肌）突然紧张、振动有关
心尖部及其内侧明显，低调、沉浊而弱。病理性
S1、S2为正常，部分健康儿童和青少年可听见S3，S4为病理性心音
心音改变及临床意义
心音强度的改变
第一心音的改变
S1增强
二尖瓣狭窄
高热、贫血、甲亢、儿童、胸壁薄
S1减弱
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全
心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭
肥胖、胸壁厚、胸腔积液
S1强弱不等
房颤
完全性房室传导阻滞，可闻及“大炮音”
第二心音改变
分为主动脉瓣部分（A2)和肺动脉瓣部分（P2)
一般情况下
青少年P2>A2
成年人P2=A2
老年人P2<A2
S2增强
A2亢进：高血压、动脉粥样硬化
P2亢进：肺动脉压力增高¾¾肺源性心脏病、房间隔缺损、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
S2减弱
低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄
心音性质的改变
第一心音明显减弱，S1、S2极相似，形成“单音律”
心肌严重病变
“钟摆律”或“胎心律”
提示病情严重，见于大面积急性心肌梗死、重症心肌炎
心音分裂
三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02s～0.03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03s
S1分裂
心室电或机械活动延迟®三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣
电活动延迟：完全性右束支传导阻滞
机械活动延迟：肺动脉高压
S2分裂
较常见
生理性分裂
深吸气末，儿童和青少年常见
通常分裂
临床最常见，受呼吸影响
见于肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全
固定分裂
不受呼吸影响
见于先天性心脏病，房间隔缺损
反常分裂
又称“逆分裂”，吸气时分裂变窄，呼气时变宽
见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压
额外心音
舒张期额外心音
奔马律
舒张早期奔马律
最为常见，是病理性S3
提示有严重器质性心脏病，如心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性心肌病
按来源不同可分为左室奔马律（占多数）和右室奔马律
舒张晚期奔马律
病理性S4
见于高血压性心脏病、肥厚型心肌炎、主动脉瓣狭窄
重叠型奔马律
舒张期四音律
见于心肌病、心力衰竭
开瓣音
二尖瓣开放拍击声，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时
可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，二尖瓣分离术适应症的重要参考条件
心包叩击音
S2后0.09s～0.12s出现
见于缩窄性心包炎
胸骨左缘最易闻及
肿瘤扑落音
见于心房粘液瘤
类似开瓣音，但出现时间晚，音调低，且随体位改变
收缩期额外心音
收缩早期喷射音
又称收缩早期喀喇音
肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区最响，见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损
主动脉收缩早期喷射音：主动脉瓣区听诊最响，见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
收缩中、晚期喀喇音
如关门落锁的Ka-Ta样音
见于二尖瓣脱垂
收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音也称二尖瓣脱垂综合征
医源性额外心音
人工瓣膜音
人工起搏音
心脏杂音
产生机制（6个）
1. 血流加速
见于剧烈运动、严重贫血、发热、甲亢
2. 瓣膜口狭窄
3. 瓣膜关闭不全
4. 异常血流通道
5. 心腔异常结构
6. 大血管瘤样扩张
杂音的特性与听诊要点(5个）
1. 最响的部位和传导方向
最响的部位与病变部位有关
心尖区¾¾二尖瓣病变
主动脉瓣区¾¾主动脉瓣病变
肺动脉区¾¾肺动脉瓣病变
胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音¾¾室间隔缺损
传导方向
二尖瓣关闭不全¾¾左腋下
主动脉瓣狭窄¾¾颈部
二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音¾¾局限于心尖区
2. 心动周期中的时期
收缩期杂音（SM)¾¾器质性或功能性病变
舒张期杂音(DM)¾¾器质性病变
连续性杂音(CM)¾¾器质性病变
3. 性质
音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样（哈气样）、乐音样、鸟鸣样
心尖区
粗糙收缩期吹风样杂音¾¾二尖瓣关闭不全（MR）
舒张期隆隆样杂音¾¾二尖瓣狭窄（MS）
主动脉瓣区
收缩期喷射样杂音¾¾主动脉瓣狭窄（AS）
舒张期叹气样杂音¾¾主动脉瓣关闭不全（AR）
胸骨左缘3、4肋间
收缩期喷射样杂音¾¾室间隔缺损
胸骨左缘2/3肋间
连续性机器样杂音¾¾动脉导管未闭
4. 强度和形态
强度
收缩期杂音强度分级（6级分级法）
形态
递增型杂音：二尖瓣狭窄
递减型杂音：主动脉瓣关闭不全
递增递减型杂音，又称菱形杂音：主动脉瓣狭窄
连续型杂音：动脉导管未闭
一贯型杂音：二尖瓣关闭不全
5. 体位、呼吸和运动对杂音的影响
体位
左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音明显
前倾坐位：主动脉瓣关闭不全
改变体位：从卧位或下蹲为迅速站立，使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强
呼吸
深吸气时：右心有关的杂音增强
Valsalva动作：胸腔压力增高，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音减轻，肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强
运动
一定心率范围内杂音增强
杂音的临床意义
器质性杂音：指产生杂音的部位有器质性病变存在
功能性杂音
生理性杂音
全身疾病造成的血流动力学改变产生的杂音
有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音
生理性杂音必须符合的条件
只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤
生理性和病理性杂音的区别
收缩期杂音
二尖瓣区
功能性
见于运动、贫血、发热、妊娠、甲亢
性质：柔和、吹风样、强度1～2/6级、时限短、局限。
相对性
见于二尖瓣相对性关闭不全
性质：较粗糙、吹风样、强度2～3/6级、时限较长、可有一定传导
器质性
见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等
性质：粗糙、吹风样、高调、强度3/6级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1、向左腋下传导
主动脉瓣区
功能性
见于高血压
性质：柔和、常有A2亢进
器质性
见于主动脉瓣狭窄
性质：喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，A2减弱
肺动脉瓣区
功能性
生理性
见于儿童及青少年
性质：柔和、吹风样、强度1~2/6级、短促
相对性
肺动脉瓣相对性狭窄，见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损
性质：杂音强度响亮，P2亢进
器质性
见于肺动脉瓣狭窄
性质：收缩中期杂音，喷射性、粗糙，强度3/6级以上，常伴有震颤，P2减弱
三尖瓣区
功能性
见于右室扩大的患者，三尖瓣相对关闭不全
性质：吹风样、柔和，吸气时增强、3/6级以下，可随病情好转，心腔缩小而减弱或消失
器质性
极为少见
其他
功能性
生理性，部分青少年可闻及
器质性
提示室间隔缺损（VSD）
性质：胸骨左缘3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性
舒张期杂音
二尖瓣区
功能性
见于中、重度主动脉瓣关闭不全，称Austin Flint杂音
器质性
见于二尖瓣狭窄
性质：S1亢进，心尖区舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，常伴震颤
主动脉瓣区
主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、马方综合征
性质：舒张早期开始的递减型柔和叹气样
肺动脉瓣区
Graham Steell杂音
连续性杂音
动脉导管未闭
胸骨左缘第二肋间稍外侧闻及，杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续整个收缩期和舒张期，伴震颤
主肺动脉间隔缺损
胸骨左缘第3肋间
冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂
心包摩擦音
特点：音质粗糙、音调高、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音
部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显
与心搏一致，与呼吸无关。可与胸膜摩擦音相鉴别
见于感染性心包炎，急性心肌梗死，尿毒症，SLE