妇产科学

妇产科学知识重点梳理，内容包含妊娠并发症、胎儿附属物异常、异常分娩、分娩并发症、阴道严炎症、急性子宫颈炎等等，本专业和有兴趣的朋友们不要错过。

妇产科学

• 妊娠并发症
  • 自然流产：妊娠未到28周、胎儿体重不足1000g
    • 病因：胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因
    • 临床表现：产生阵发性下腹部疼痛
    • 临床类型
      • 先兆流产：妊娠28周出现少量阴道流血，无妊娠物排出，出现阵发性下腹痛，宫颈口未开。
      • 难免流产：宫颈口已开，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口。
      • 不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口，宫颈口开
      • 完全流产：妊娠物已经完全排出，宫颈口关闭
      • 稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出，宫颈口未开
      • 复发性流产：指与同一性伴侣连续发生三次或三次以上的自然流产
    • 处理
      • 先兆流产：适当休息，禁性生活
      • 难免流产：早期流产应及时清宫术，晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10U～20U
      • 不全流产：尽快行刮宫术或钳刮术
      • 稽留流产：凝血正常，可先口服3～5日雌激素类药物，提高子宫肌对宫缩素的敏感性，子宫＜12孕周者，可行刮宫术
  • 异位妊娠：以输卵管妊娠最为常见，输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见
    • 病因：输卵管炎症
    • 临床表现：停经、一侧下腹部隐痛、常伴不规则阴道流血。下腹部有明显压痛及反跳痛，阴道后穹窿饱满，有触痛。
    • 诊断
      • hCG：体内hCG水平较宫内妊娠低
      • 经阴道后穹窿穿刺：简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者
      • 诊断学刮宫：切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。
  • 妊娠期高血压
    • 分类及临床分型
    • 子娴前期
      • 病理生理：基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤
      • 治疗
        • 降压：禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂
        • 解痉：硫酸镁是子娴治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子娴发作的关键药物。 注意事项：硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g用药时限一般不超过5日。镁离子中毒最早的症状：膝反射减弱
  • 早产：指妊娠达到28周但不足37周分娩者
    • 分类：胎膜完整早产最常见
    • 临床表现及诊断
      • 先兆早产：有规则或不规则宫缩，伴宫颈管进行性缩短
      • 早产临产：出现规律宫缩，伴有宫颈进行性改变
  • 过期妊娠：妊娠达到或超过42周未分娩者，胎儿过熟征（容貌似“小老人”）
• 胎儿附属物异常
  • 前置胎盘：妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口。
    • 临床表现：无诱因，无痛性反复阴道流血
    • 对母儿影响：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、围产儿预后不良
  • 胎盘早剥：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿外出前，部分或全部从子宫剥离。
    • 病因：血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减
    • 病理生理：主要为底蜕膜出血、形成血肿 ，使该处胎盘自子宫壁剥离。血液浸入浆膜层时，子宫表面呈现蓝色瘀斑。胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫
    • 临床表现：阴道流血腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，子宫呈板状压痛明显，胎心率改变或消失
  • 胎盘植入
    • 临床表现：主要表现为胎儿娩出后超过30分钟，胎盘不能自行剥离，伴有不伴阴道流血
  • 胎膜早破：临产前，胎膜自然破裂，称为胎膜早破
    • 病因：生殖道感染是胎膜早破的主要原因
• 异常分娩
  • 产力异常
    • 子宫收缩乏力
      • 协调性子宫收缩乏力
        • 临床表现：又称低张性子宫收缩乏力。特点为子宫收缩节侓性、对称性和级性均正常，仅收缩力弱
        • 处理：人工破膜适用于宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎头已衔接而产程延缓者。 缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。
      • 不协调性宫缩乏力
        • 临床表现：产妇可出现持续性腹痛，腹部拒按，烦躁不安，严重时可出现水及电解质紊乱，尿储留肠胀气
        • 处理：哌替啶镇静，在子宫收缩未恢复为协调性之前，严禁使用宫缩剂
    • 子宫收缩过强
      • 协调性子宫收缩过强
        • 临床表现：子宫收缩的节律，对称性，极性均正常仅子宫收缩力过强。宫缩过强可发生病理缩复环
      • 不协调性子宫收缩过强
        • 强直性子宫收缩：持续性强直性收缩，常见于缩宫剂使用不当。产妇因持续性腹痛常有烦躁不安，腹部拒按，胎心听不清，不易查清胎位。若合并产道梗阻，可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。
        • 子宫痉挛性狭窄环：狭窄环位于胎体狭窄部及子宫上下段交界处，如胎儿颈部，腰部，不随宫缩上升，与病理缩复环不同。
        • 处理：发生强直性子宫收缩或子宫痉挛性狭窄环时，应当停止阴道内操作及缩宫剂使用，可予吸氧的同时应用宫缩抑制剂
  • 产道异常
    • 骨产道异常
    • 胎头跨耻征阴性：抬头低于耻骨联合面，提示胎头已衔接入盆 胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合平面在同一平面，提示可疑头盆不称。 胎头跨耻征阳性：表示头盆不称
    • 绝对骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，应行剖宫产术结束分娩。 坐骨结节径与出口后矢状径之和≤15cm，足月儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
  • 胎位异常
    • 臀先露处理：妊娠30周前，大部分臀先露能自行转为头先露，无需处理。36～35周后：外倒转术
• 分娩并发症
  • 产后出血：胎儿娩出24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。是分娩严重并发症，是我国孕妇死亡的首要原因。
    • 病因：子宫收缩乏力最常见
    • 临床表现：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道损伤。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素，。胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘，胎盘残留。胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍。
    • 诊断：子宫收缩乏力正常情况下在胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状，质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫变软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫素剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止。 胎盘因素是胎儿娩出后胎盘围娩出，阴道大流血，应考虑胎盘因素。
  • 羊水栓塞
    • 临床表现：以骤然出现的低氧血症，低血压和凝血功能障碍为特点。
  • 子宫破裂
    • 病因：子宫手术史（瘢痕子宫）最常见
    • 临床表现
      • 先兆子宫破裂：子宫呈强直性或痉挛性过强收拾，产妇烦躁不安，呼吸，心率加快，下腹剧痛难忍。病理缩复环随着产程进展，可见该环上升平脐或脐上，压痛明显
      • 子宫破裂
        • 不完全子宫破裂：常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛体征不明显
        • 完全子宫破裂：常发生于瞬间，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。出现全腹持续性疼痛，有反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。
• 阴道严炎症
  • 滴虫阴道炎
    • 病原体：阴道毛滴虫适宜在ph5.2～6.6的潮湿环境中生长，在ph5.0以下环境中其生长受到抑制。阴道毛滴虫还能吞噬精子，影响精子在阴道内存活。
    • 临床表现：分泌物典型特点为稀薄脓性，泡沫状，有异味，形成草莓样宫颈
    • 治疗：全身用药甲硝锉，性伴侣应同时进行治疗
  • 外阴阴道假丝酵母菌病
    • 病原体：白假丝酵母菌，ph＜4.5。
    • 临床表现：阴道分泌物的特征为白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样
    • 治疗：碱性清洗剂 单纯VVC：唑类抗菌药物
  • 细菌性阴道病
    • 病因：ph＞4.5
    • 临床表现：带有鱼腥味的稀薄阴道分泌物增多，白色，匀质。
    • 诊断：线索细胞阳性，胺试验阳性
• 急性子宫颈炎
  • 临床表现：阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感
  • 诊断：子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血
• 子宫内膜异位症
  • 病理：以卵巢，宫骶韧带侵犯最常见
  • 临床表现：继发性痛经，进行性加重，不孕，性交不适。
  • 诊断：腹腔镜检查（诊断最佳方法）
• 子宫腺肌病
  • 病理：子宫呈均匀性增大，前后径增大明显呈球状，一般不超过12周妊娠子宫大小
  • 临床表现：经量过多，经期延长和逐渐加重的进行性痛经。妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且压痛
• 宫颈癌
  • 病理学诊断和分级
    • CIN分三级 LSIL相当于CIN1，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异核型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层 HSIL：包括CIN3和大部分CIN2。细胞核极性紊乱，核浆比例增加，核分裂象增多 异型细胞扩展上皮下2/3层甚至全层。
  • 病理：外生型最常见
  • 转移途径：直接蔓延最常见
  • 临床表现：接触性出血，阴道流血或经期延长，经量增多
  • 诊断
    • 子宫颈细胞学检查是早期子宫颈癌筛查的基本方法
    • 子宫颈活组织检查是确诊子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法
  • 治疗
    • LSIL：大部分会自然消退
    • HSIL：子宫颈椎切术，子宫颈环形电切术和冷刀锥切术
• 子宫肌瘤
  • 分类：肌壁间肌瘤最常见
  • 肌瘤变形：玻璃样变又称透明变性最常见
  • 临床表现：经量增多及经期延长是最常见的症状
  • 诊断：超声检查能区分子宫肌瘤和其他盆腔肿块，核磁共振检查能准确判断肌瘤大小数目和位置
• 子宫内膜癌
  • 病理：内膜样癌最常见
  • 转移途径：淋巴转移
  • 临床表现：绝经后阴道流血，阴道排液
  • 诊断：诊断性刮宫是常用而具有价值的诊断方法
• 卵巢肿瘤
  • 分类：上皮性肿瘤最常见
  • 转移途径：直接蔓延，腹腔种植和淋巴转移
  • 并发症：蒂扭转最常见
  • 诊断：肿瘤标志物CA125
  • 浆液性癌是最常见的卵巢癌
  • 畸胎瘤为最常见的生殖细胞肿瘤 未成熟畸胎瘤为恶性肿瘤
• 滋养细胞疾病
  • 葡萄胎
    • 完全性葡萄胎：染色体型为二倍体，均来自父系，有一个细胞核缺如或失活的空卵，与一个单倍体精子受精，自身复制为二倍体。或有一个空卵被两个单倍体精子同时受精
      • 病理：缺乏胎儿组织，绒毛水肿，弥漫性滋养细胞增生，种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性
      • 临床表现：停经后阴道流血，子宫异常增大，变软，卵巢黄素化脓肿
      • 诊断：B超呈落雪状，水泡较大时则呈蜂窝状 hCG＞100000U/L
      • 处理：应立即清宫 卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退
    • 部分刑葡萄胎：是由一看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精或一个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成
      • 病理：存在胎儿组织，限性滋养细胞增生，绒毛大小及水肿程度明显不一，种植部位滋养细胞呈局限性或轻度异型性
      • 临床表现：停经后阴道流血
  • 滋养细胞肿瘤
    • 侵蚀性葡萄胎：全部继发于葡萄胎妊娠
      • 病理：子宫表面可见紫蓝色结节
      • 临床表现：大多数继发于葡萄胎妊娠
      • 诊断：超声检查 组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移早组织中，若见到绒毛或退化的绒毛阴影
    • 绒癌：可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠
      • 临床表现：转移性滋养细胞肿瘤，肿瘤主要经血行传播，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，以及盆腔，肝和脑
      • 诊断：超声检查 组织学检查：见成片滋养细胞浸润及坏死，未见绒毛结构者